游钦键 赵纲驿

重庆市永川区中医院骨科，重庆 402160

痹症始见于《内经》，根据感邪偏重和病邪性质 之不同，分为行痹、痛痹（寒痹）、着痹、热痹，临床多见寒、热痹症[1]。可见于现代医学中的类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风等临床常见疾病，具有难以治愈、反复发作等特点，关节变形、疼痛严重影响患者日常生活，严重者可致残[2]。痹症主要病理机制为气血痹阻、筋脉关节失于濡养，寒、热痹症治疗原则均以温经通络、祛风除湿为主[3]。本研究以类风湿关节炎为例，应用通络开痹片治疗寒、热痹症，观察其疗效以及在寒痹和热痹患者中的治疗差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析重庆市永川区中医院2019年3月至2020年12月收治的中医诊断为寒、热痹症类风湿关节炎患者105例。中医诊断符合《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[4]，热痹主症：关节疼痛、局部红肿灼热、痛不可触、屈伸不利，次症：发热恶风、多汗、心烦口渴，舌脉象：舌质红、苔黄燥、脉滑数；寒痹主症：肢体关节疼痛剧烈、痛有定处、遇寒加重、得热痛减，次症：关节肿大、酸楚、肌肉酸痛，舌脉象：舌苔薄白，脉弦紧。西医诊断符合《类风湿关节炎诊治指南》[5]。纳入标准：①年龄18～70岁；②生命体征平稳；③无精神类疾病，具有一定表达能力；④入组前一个月未采用干预措施。排除标准：①合并其他疾病导致腿脚不便、疼痛者；②伴有肝、肾、心严重功能障碍者；③有造血系统原发性疾病；④X线诊断类风湿关节炎Ⅲ期；⑤妊娠期及哺乳期女性。根据治疗方法不同将患者分为对照组和观察组，观察组根据病邪性质不同将患者分为寒痹组和热痹组。其中对照组40例，男23例，女17例；寒痹15例，热痹25例；年龄31～67岁，平均（47.35±5.16）岁；病 程0.5～2.1年，平均（1.42±0.37）年。寒痹组27例，男16例，女11例，年龄28～66岁，平均（48.09±4.86）岁；病程0.6～2.2年，平均（1.53±0.45）年。热痹组38例，男22例，女16例，年龄30～67岁，平均（47.92±5.27）岁；病程0.5～2.2年，平均（1.47±0.42）年。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究患者资料收集符合医学伦理委员会相关规定。

1.2 方法

对照组采用常规治疗，慢性期患者适当减轻劳动强度，局部理疗和功能性训练恢复局部功能，早晚饭后服用来氟米特片（苏州长征-欣凯制药有限公司，国药准字H20000550，规格：10 mg×8 s×2板），10 mg/次，治疗9周。急性发作期治疗予以双氯芬酸钠缓释片（北京诺华制药有限公司，国药准字H10980297，规格：75 mg）1片/次，并详细录入病例报告表。观察组在对照组基础上加用通络开痹片（河北通络药业有限公司，国药准字Z19990061，规格：0.3 g×12 s），晚饭后服，3片/次，1次/d，治疗9周。

1.3 观察指标及评价标准

①症状改善情况。记录三组患者治疗前后晨僵时间、关节肿胀数和关节压痛数；②取三组患者治疗前后外周静脉血，采用酶联免疫法检测C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6），胶乳增强免疫比浊法检测类风湿因子（rheumatoid factor，RF）。CRP、IL-6试剂盒购于上海梵态生物科技有限公司，RF试剂盒购于浙江康特生物科技有限公司；③记录三组患者治疗前后疾病活动评分（diseaseactivity score，DAS）[6]、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[7]。DAS采用3级疼痛分级，即压痛、压痛伴畏缩以及压痛、畏缩和躲避，分别记录为1、2、3分，总分越高提示疾病活动越高。VAS指采用一条长约10 cm的游动标尺，两端为0分和10分，分值越高表示疼痛越严重；④临床疗效与不良反应。疗效判定标准如下[8]，显效：症候体征及实验室指标明显改善或恢复正常；有效：症候体征及实验室指标有所好转；无效：症候体征及实验室指标未见明显改善。临床总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。比较治疗期间三组患者胃肠道反应、皮疹红斑等不良反应。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间差异比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料以[n（%）]表示，组间差异采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组症状改善情况比较

三组治疗后晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数均较治疗前下降，且治疗后寒痹组、热痹组晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 三组症状改善情况比较（x ± s）

2.2 三组治疗前后CRP、IL-6、RF水平比较

三组患者治疗后CRP、IL-6、RF水平较治疗前下降，且治疗后寒痹组、热痹组水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 三组治疗前后CRP、IL-6、RF水平比较（x ± s）

2.3 三组治疗前后DAS、VAS评分比较

三组患者治疗后DAS、VAS评分较治疗前下降，且寒痹组、热痹组治疗后低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 三组治疗前后DAS、VAS评分比较（分，x ± s）

2.4 三组临床疗效和不良反应比较

寒痹组、热痹组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。对照组胃肠道不适3例、皮疹红斑2例、头晕恶心1例，寒痹组胃肠道不适2例、皮疹红斑2例，热痹组胃肠道不适3例、皮疹红斑1例，三组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.407，P=0.816）。

表4 三组临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

类风湿关节炎是以侵蚀关节滑膜、软骨等为主要症状，具有难以治愈、反复发作、致残率高等特点[9]。来氟米特是临床治疗成人类风湿关节炎的常用药物，其主要通过抑制酪氨酸激酶、二氢乳清酸脱氢酶从而减少嘧啶形成，抑制免疫反应[10]。随着中医在骨科治疗中的不断发展，其将类风湿关节炎归于“痹症”范畴，《五脏生成篇》记载：“卧出而风吹之，血凝于肤者，为痹”。《医学入门》记载：“痹者，气闭塞不通流也，或痛痒，或麻痹，或手足缓弱”。寒湿、湿热是引起痹症的主要原因，风寒湿热等外邪侵袭为标，内虚外扰，寒气阴邪致使经络、气血凝涩不通，脏腑移热而复遇外邪致热盛、热郁湿阻、气血运行不畅，治疗上多给予祛风通络[11]。通络开痹片主要由马钱子、全蝎、当归、红花、木瓜、川牛膝、荆芥、防风八味药材组成，其中马钱子为君药，同全蝎通络止痛、镇痉息风、散结消肿，现代医学研究表明马钱子中含有番木鳖碱和马钱子碱，具有显著镇痛、抗血栓、抗炎作用，全蝎含有蝎毒素、牛磺酸、卵磷脂及丰富的微量元素，具有较强的镇痛活性；当归、红花、木瓜、川牛膝活血化瘀、补肝肾而通血脉、利关节；防风、荆芥祛除外邪、胜湿止痛、理血散寒，诸药调和达到祛风通络、活血散结的作用[12-13]。本研究结果显示，寒痹组和热痹组临床疗效、症候体征及实验室指标差异均无统计学意义，提示通络开痹片药性中和，无须区分寒、热证型，对痹症中医证型适用广泛。

CRP和IL-6水平均在机体受到感染及损伤性炎症时上调，RF为人体自身抗体，是由IgG-Fc片段所产生的免疫球蛋白，在临床类风湿关节炎等自身免疫性疾病中水平升高[14-15]。本研究结果显示应用通络开痹片治疗后，观察组临床体征、CRP、IL-6、RF水平及DAS、VAS评分较对照组改善更显著（P＜ 0.05）。提示应用通络开痹片能更有效地改善寒邪、湿热引起的关节疼痛及关节活动，同时降低患者机体炎症水平。分析原因与通络开痹片药物有效活性成分具有解热、抗炎、镇痛以及增强免疫细胞吞噬功能等作用相关。现代药理研究表明，马钱子可多靶点、多途径、多层次地发挥镇痛作用，同时全蝎的主要活性成分蝎毒、甾体衍生物、生物碱等具有抗炎、抗菌、提高免疫力、促生长等药理作用[16-17]。因此可协同降低类风湿关节患者炎症水平、缓解疼痛，以改善关节功能。同时本研究结果显示，三组患者不良反应发生情况差异无统计学意义（P＞ 0.05），提示应用通络开痹片具有更理想的临床疗效，无明显不良反应。

综上所述，通络开痹片药性中和，广泛适用于寒、热痹症，具有较好的有效性、安全性，在治疗类风湿关节炎中值得推广使用。本研究不足之处在于寒、热痹症临床纳入病例局限，通络开痹片对类风湿关节炎外疾病的疗效尚不明确，待后续纳入丰富病例资料，进行更细致的研究报道。