车 旭 乔东鸽 郭存霞 曹齐争 崔嵘嵘

1.河南中医药大学护理学院，河南郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450001；3.河南省中医院血液净化中心，河南郑州 450002

血液透析（hemodialysis，HD）是终末期肾脏病患者维持生命的重要方式。截至2019年底，中国大约有62.1万人进行HD治疗[1]。HD是一个长期的过程，患者不仅要忍受疾病带来的生理不适，也要承受如自我形象的变化、饮食的限制、社交能力的减弱等一系列压力，长此以往，极易出现焦虑、抑郁等不良情绪[2]。延续性护理强调患者从住院到回归家庭后所受到的连续性照护[3]，能有效改善患者体验、减少患者在各种护理环境中过渡时不必要的住院治疗[4]。已有研究证实延续性护理在改善HD患者生活质量、自我管理能力具有一定效果，以及延续性护理在改善癌症、脑卒中患者不良情绪中的显著作用。HD患者因疾病和透析治疗的特殊性，其不良情绪往往较深且难以纠正，且延续性护理无统一标准，易受主观影响，其是否能改善HD患者的不良情绪仍存在争议，本研究采用meta法探究延续性护理对HD患者焦虑抑郁情绪的影响，以期为临床开展相关干预研究提供循证支持。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①研究对象：符合终末期肾病诊断标准，行规律HD治疗，病情相对稳定者；②研究类型：随机对照试验（RCT）；③干预措施：对照组：常规护理。试验组：常规护理+延续性护理；④结局指标：焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分[5]、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[6]评分、健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）[7]评分、并发症发生率。排除标准：①量表未注明来源或自行设计；②信息数据不完整、无法获取全文；③文献质量评价为C级的文献；④非中、英文文献。

1.2 检索策略

检索包括Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、Embase、CMB、维普、中国知网、万方，检索时间均为建库至2021年10月，为了确保检索的全面性，辅以文献追踪法。以“血液透析/血浆置换/血液灌流/血液净化”“延续性护理/连续护理/持续照护/延伸式护理”“焦虑/抑郁/情绪/心理/情感”为中文检索词，以“HD/hemodialysis blood filtration/plasma exchange/maintenance hemodialysis/”“continuity of care/continuation of care/continuous care”“depression/anxiety/emotional/psychological/mood/mind/mental”为 英文检索词。

1.3 文献筛查、资料提取和质量评价

使用NoteExpress软件进行文献的去重和筛选，再通过两轮筛查最终确定纳入文献。资料提取内容包括：作者、发表时间、样本量、年龄、透析时间、结局指标。依据Cochrane协作网系统评价手册5.1.0版，本研究只纳入A、B级研究，若存在分歧则咨询专家共同商榷决定。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行。采用Q检验和I2分析进行异质性检验，若P＞ 0.05，I2＜50%，则认为各研究具有同质性，采用固定效应模型；反之则认为存在异质性，并使用随机效应模型，并对异质性较大的结果进行亚组分析。连续变量采用均方差（mean difference，MD）作为合并统计量，效应量以95%置信区间（confidence interval，CI）表示，通过漏斗图来评价文献的发表偏倚情况。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索数据库，初步纳入676篇，追溯参考文献获得1篇，最终纳入19项研究，具体筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征及质量学评价

在纳入的19篇文献中，总样本量1711例，2019年以后研究占90%；经文献质量学评价后均为B级，质量较好。纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 结果

2.3.1 焦虑情绪 19项研究均对焦虑情绪进行报道，共1711例患者，采用随机效应模型，meta结果显示：试验组与对照组比较，试验组对患者的焦虑改善效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见图2。因结果异质性较大（I2=97%，P＜ 0.000 01），故以年龄（＜60岁与≥60岁）、干预时间（3个月与6个月）的不同分别进行亚组分析，分析后异质性均有所减小，年龄、干预时间为本研究异质性来源之一。此外，亚组结果发现，年龄＜60岁组和干预6个月组的效应值离Y轴更远，可见延续性护理对年老患者的焦虑改善情况弱于年轻患者，干预6个月对焦虑情绪的改善作用强于3个月。

图2 两组血液透析患者焦虑情绪的meta分析

2.3.2 抑郁情绪 9项研究均对抑郁情绪进行报道，共1711例血液透析患者，采用随机效应模型，结果显示，试验组与对照组比较，试验组对患者的抑郁改善效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见图3。因结果异质性较大（I2=97%，P＜ 0.000 01），故以年龄（＜60岁与≥60岁）、干预时间（3个月与6个月）的不同分别进行亚组分析，分析后异质性均有所减小，年龄、干预时间为本研究异质性来源之一。与焦虑相同，年龄＜60岁组和干预6个月组的效应值离Y轴更远，可见延续性护理对年老患者的抑郁改善情况弱于年轻患者，干预6个月对抑郁情绪的改善作用强于3个月。

图3 两组血液透析患者抑郁情绪的meta分析

2.3.3 生活质量 5项研究对生活质量进行报道，其中4项研究均采用SF-36作为评价指标。但其中1项研究没有总体生活质量评分，故不纳入meta分析，3项研究共282例HD患者，各研究间无异质性（I2=0%，P=0.53），采用固定效应模型。结果显示，试验组与对照组比较，试验组患者的生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见图4。

图4 两组血液透析患者生活质量的meta分析

2.3.4 并发症 3项研究对并发症进行报道，共268例HD患者，各研究间异质性较小（I2=44%，P=0.17），采用固定效应模型。结果显示：试验组与对照组比较，试验组并发症发生率小于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见图5。

图5 两组血液透析患者生活质量的meta分析

2.4 发表偏倚

本研究以焦虑为结局指标绘制漏斗图，观察19篇文献的发表偏倚，结果显示呈不对称分布，存在较大发表偏倚。见图6。

图6 以焦虑为结局指标的漏斗图

3 讨论

3.1 延续性护理能改善HD患者的焦虑抑郁情绪，提升生活质量，降低并发症发生率

初期HD患者不适应透析生活、不习惯因疾病带来的种种限制。长期HD患者由于疾病耗时过长，社交能力逐渐消退，经济压力不断增大，严重影响着其心理状态，极易产生焦虑、抑郁情绪。不良情绪会引发激素紊乱，营养不良等一系列并发症，诱发肾脏功能不断恶化，形成恶性循环。延续性护理通过组建专业团队，全面掌握患者诊疗计划和疾病转归情况，有助于出院后为患者提供更好的健康指导；通过健康宣教、饮食教育等，促使患者行为习惯向标准化转变，提升其依从性；通过开展病友会、发放健康卡片等，给予患者一定的疾病相关知识；通过网络随访、家庭访视等提供社会支持和行为技巧方式，从而提高患者自我效能感，增强疾病恢复自我信念，改善不良情绪；通过解决患者的后续健康问题，满足患者日常生活的健康需求，从而提升患者生活幸福感，改善生活质量；通过追踪患者在院外对疾病的自我管理状态，及时对不良行为和态度给予纠正引导，避免了因自我管理不当引起的并发症。

3.2 亚组分析和异质性来源

本研究以患者年龄、延续性护理干预时间的不同进行亚组分析，虽异质性相比亚组前有所减小，但仍存在较大异质性。分析原因，纳入研究对象的异质性，如患者的并发症、经济因素、家庭支持等，研究实施方法和内容不同，如实施者层次不一、随访时间及频次不一等，都会在不同程度上影响延续性护理的质量，从而影响不良情绪的改善效果。亚组分析结果发现，延续性护理对老年患者的焦虑抑郁改善作用不如年轻患者。这可能与患者年龄大、理解程度差、配合程度低、延续性护理效果不好有关。在年龄和干预效果关系上，还需要今后研究进一步明确，为制订针对性延续性护理内容提供参考。在干预时间上，6个月组的干预效果明显优于3个月组，这可能与延续性护理是一个长期持续性的过程有关，但本研究并不明确干预时间与干预效果的关系。延续性护理的内容和形式较多，无统一标准，故今后研究应精准细化，明确针对性的有效措施。另外，患者对延续性护理的配合度会随着透析病程的延长而发生改变，本研究虽明确了延续性护理对不同透析病程均有效果，但对于透析病程和焦虑抑郁改善程度的相关性仍需进一步明确。

3.3 本研究的局限与不足

①本研究检索范围为中、英文文献，故只纳入了公开发表的19篇中文文献，且研究质量一般，缺乏相关英文文献和高质量的随机对照试验；②在随机分组上，均未提及分配隐藏和盲法实施。未来研究者应注重提高研究质量，以增强循证研究的可靠性；③由于评价焦虑、抑郁和生活质量的量表种类繁多，评价指标不统一，故很多类似研究不能全部纳入；④在延续性护理干预时间上，纳入文献中只有8篇文献提到了干预时长，延续性护理为耗时性的干预措施，其效果也非即刻见效，故在临床实施时应注重长期性和实效性。

4 小结

常规护理联合延续性护理能减轻HD患者焦虑、抑郁水平，提高患者的生活质量，减少并发症。未来应以循证为基础，深入探讨延续性护理对HD患者不良情绪的内在影响力，结合影响因素，开展多方面的分层研究，只有科学把控规律，全面掌握每位患者特点，才能有针对性地开展延续性护理工作，切实达到对血液透析患者不良情绪的改善作用。