李霭燕，吴小桃，黎灿文，陈丽华

缺血性视神经病变是由睫状后动脉循环障碍引起的低灌注所致，根据视神经受累部位，可分为前部与后部缺血性视神经病变，发病急骤，短时间内视力下降明显，严重影响患者视功能，甚至失明[1-5]。缺血性视神经病变多发于45岁以上人群，近年来，随着高血压、冠心病等系统性疾病发病率不断升高，该病患病人数也逐年增长，发病率位居青光眼之后，是临床第二常见视神经疾病[6-7]。现阶段，前部缺血性视神经病变治疗多以营养视神经、糖皮质激素、调节血液循环等药物为主，但由于视神经的特殊生理结构，药物难以到达病灶，治疗效果仍存在一定提升空间[8-9]。中医学认为缺血性视神经病变属“暴盲”“眼中风”等范畴，治疗应遵循活血祛瘀、清热利湿、平肝明目的原则。基于此，本研究应用自制活血化瘀膏配合常规疗法治疗前部缺血性视神经病变，通过观察患者视盘血流密度、明适应负向波及外周血血管相关因子表达的变化，探究治疗效果，以期为临床工作提供参考，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年7月—2021年12月我院收治的100例前部缺血性视神经病变为研究对象。诊断标准：①西医诊断标准符合《我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识(2015年)》中诊断标准[10]：突发性视野缺损和(或)无痛性视力下降；弥漫性或局限性视盘水肿，常伴有周围线状出血；视野检查通常可见鼻侧或下方象限性视野(连接生理盲点、绕过中心注视点)缺损；视觉诱发电位异常和(或)相对性传入性瞳孔功能障碍。②中医诊断标准参照《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语：证候部分》辨证属气滞血瘀证：视物昏朦、视野遮挡；眼底可见视盘水肿，视盘界清晰，色白或淡，或盘周线状出血；舌质偏淡或见瘀斑，脉象细数无力或细涩。入选标准：①纳入标准：均符合上述中西医诊断标准；年龄30～75岁；病程<60 d，视力≥0.1；患者自愿签署知情同意书。②排除标准：既往眼部外伤史者；合并其他严重眼部疾病，如青光眼、白内障者；伴有肝、心、肾等其他器官衰竭者；合并恶性肿瘤者；有活血化瘀治疗禁忌证，如妊娠、实热证明显者；伴有糖尿病者。依据治疗方法不同分为观察组和对照组，每组50例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法 对照组行常规疗法，银杏叶提取物注射液35～70 mg静脉滴注，1/d；脑苷肌肽注射液10 mg静脉滴注，1/d；复方樟柳碱注射液2 ml患侧颞浅动脉旁穴位注射，1/d。观察组在常规疗法基础上配合活血化瘀膏治疗，常规疗法同对照组，活血化瘀膏组方：指毛桃60 g、三七片35 g、水牛角30 g、鸡血藤30 g、山药20 g、丹参18 g、骨碎补15 g、稻芽15 g、赤芍15 g、泽兰15 g、黑枣15 g、大血藤15 g、六神曲10 g、当归10 g、牡丹皮10 g、刘寄奴10 g、王不留行10 g、生地黄10 g、红花10 g、党参(片)9 g、茯苓9 g、白术9 g、栀子6 g、炙甘草6 g、桃仁5 g，制成膏剂，每次10～20 g(1～2汤匙)口服，每天1～2次。10 d为1疗程，2组均治疗3个疗程。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效：参考文献[10]，根据视力、视野变化判定疗效：①治愈：视力>1.0或者提高3行以上，视野缺损减少>40%；②显效：视力提高3行，视野缺损减少15%以上，但不足40%；③好转：视力提高1～2行，视野缺损减少<15%；④无效：视力、视野无变化或恶化。总有效率=(治愈+显效+好转)/总例数×100%。

1.3.2视力、视野：①视力测定采用国际标准视力表，小数记录表，记录患者最佳矫正视力。数据统计时换算为LogMAR视力，LogMAR=lg(1/小数视力)。②视野测定采用OCTOPUS视野计检查，记录视野平均敏感度(MS)与平均视野缺损值(MD)。

表1 2组前部缺血性视神经病变一般资料比较

1.3.3视盘血流密度：采用光学相干断层扫描血管成像(OCTA)测量视盘血流密度，以视盘为中心，OCTA自动捕捉视盘的环形，并向外延伸，形成视盘内和视盘周两个测量区域，计算血流面积与整体测量面积的百分比。

1.3.4明适应负向波：采用德国Ro1and视觉电生理仪，刺激器为Ganzfeld全视野刺激器，明适应负向波检查模块，按照国际临床视觉电生理学会补充的临床明适应负向波标准[11]检测其峰时与幅值。

1.3.5眼部相关动脉血流参数：采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供的DC-N2S型彩色多普勒血管超声系统测量双侧眼动脉、视网膜中央动脉的阻力指数(RI)、舒张末期血流速度(EDV)、收缩期峰值血流速度(PSV)。

1.3.6外周血血管相关因子表达：空腹状态下抽取肘静脉血4 ml，高速离心处理后，使用上海启因生物科技有限公司提供的放射免疫试剂盒测定内皮素-1(ET-1)，酶联免疫吸附试验测定血管内皮生长因子(VEGF)表达。

2 结果

2.1临床疗效 观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2视力、视野 治疗1、2、3个疗程，2组视力、MS均较治疗前升高，MD较治疗前降低；且观察组视力、MS高于对照组，MD低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3视盘血流密度 治疗1、2、3个疗程，2组视盘内和视盘周血流密度均较治疗前升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表2 2组前部缺血性视神经病变临床疗效比较[例(%)]

表3 2组前部缺血性视神经病变视力、视野比较

表4 2组前部缺血性视神经病变视盘血流密度比较

2.4明适应负向波 治疗1、2、3个疗程，2组明适应负向波幅值较治疗前升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。2组治疗前及治疗1、2、3个疗程明适应负向波峰时比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.5眼部相关动脉血流参数 治疗2、3个疗程，2组眼动脉、视网膜中央动脉PSV、EDV均较治疗前升高，RI较治疗前降低，且观察组眼动脉、视网膜中央动脉PSV、EDV高于对照组，RI低于对照组(P<0.05)。见表6。

2.6外周血血管相关因子表达 治疗1、2、3个疗程，2组外周血ET-1、VEGF表达均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表7。

表5 2组前部缺血性视神经病变明适应负向波比较

表6 2组前部缺血性视神经病变眼部相关动脉血流参数比较

表7 2组前部缺血性视神经病变外周血血管相关因子表达比较

3 讨论

中医将前部缺血性视神经病变归于“暴盲”“视瞻昏渺”范畴，病情急者发为“暴盲”；病情缓者发为“视瞻昏渺”。《眼科金镜》云“暴盲者，即可成盲，病之发源不一”。《审视瑶函·内外二障论》疏注“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明”。眼为五官之一，主司视觉，与全身脏腑经络密切相关。由于现代人长期的不良生活习惯及饮食结构改变，引起脏腑功能失调，目亦随之受累；或因情志不畅，肝气郁结，气机滞塞，目系郁闭，视物不见；或因恣嗜烟酒、肥甘厚味，脾失健运，不能运化水湿，湿聚为痰，浊气上泛或脾不升清，目系失养，视物昏朦；或因劳瞻竭视，肝血不足，肝血暗耗，无以化气，气血两败，眼部脉络失养或疲滞，终致本病[12-13]。前部缺血性视神经病变多发于45岁以上人群，或合并慢性基础性疾病，病久则耗伤气血，脏腑经络闭阻，玄府壅塞，日积月累，目系失养，神光衰微，为其发病根本[14-15]。该病多以气滞血瘀为主，在多种促发因素共同作用下发病，故本研究选择活血化瘀膏，以活血祛瘀、平肝明目、清热利湿。

活血化瘀膏中指毛桃、鸡血藤具有活血补血、行气利湿、舒筋活络之功效，三七、红花、桃仁、泽兰可活血化瘀、通经活络，党参、丹参可补中益气，当归具有活血补血之功效，炙甘草、六神曲、稻芽可补脾和胃益气，王不留行、刘寄奴可活血通经，骨碎补补肾，牡丹皮、赤芍、生地黄、水牛角可活血化瘀、清热凉血，茯苓利水渗湿、健脾宁心，山药、黑枣具有益气养阴、养血补气之功效，栀子清热利湿、清肝明目，大血藤清热解毒活血，白术健脾益气、燥湿利水。全方共奏活血祛瘀、平肝明目及清热利湿之功效，符合前部缺血性视神经病变治疗原则。基于此，本研究将其应用于前部缺血性视神经病变治疗，观察组疗效优于对照组，可见活血化瘀膏辅助常规治疗可进一步提高治疗效果。

前部缺血性视神经病变属于血管性疾病，供应血管状态对眼动脉血液灌注影响严重[16-17]，故掌握眼动脉血流动力学可更为全面了解治疗效果及药物作用机制。本研究显示，治疗2、3个疗程，观察组眼动脉、视网膜中央动脉PSV、EDV高于对照组，RI低于对照组；且治疗1、2、3个疗程，观察组视盘内、视盘周血流密度高于对照组。表明活血化瘀膏辅助常规治疗后，前部缺血性视神经病变患者视盘局部血管远端组织血流灌注增加，血管床阻力明显降低，血流量增加，视盘血流密度随之增加。既往研究指出，前部缺血性视神经病变患者视盘内、视盘周血流密度与MD呈负相关关系[18]。本研究中治疗1、2、3个疗程，观察组视力、MS高于对照组，MD低于对照组。MD变化趋势与视盘内、视盘周血流密度相反，充分证实上述观点，提示经活血化瘀膏辅助常规治疗，可明显改善患者视力及视野。另有研究表明，前部缺血性视神经病变患者ET-1、VEGF表达均上调，发病时，视盘局部血管收缩致血流量减少，供氧供血不足，加之血管内皮受损，病久则造成患者血管内皮功能紊乱[19]。本研究中观察组治疗1、2、3个疗程，ET-1、VEGF表达明显下降，且低于对照组。可见活血化瘀膏可抑制血管收缩，增加局部血流量，改善微循环。一项关于前部缺血性视神经病变患者明适应负向波变化的研究显示，发病时，视网膜神经纤维层厚度增加，明适应负向波幅值明显下降，待视盘水肿消失后，得以改善[20]。提示明适应负向波幅值可能与患者视盘水肿有关。本研究发现，治疗1、2、3个疗程，观察组视盘内、视盘周血流密度高于对照组，前部缺血性视神经病变患者经活血化瘀膏治疗后，VEGF表达水平明显下降，血管源性水肿所致的视盘水肿得以缓解。

综上所述，活血化瘀膏配合常规疗法可显著改善前部缺血性视神经病变患者视力、视野，增加视盘血流密度、明适应负向波幅值及眼动脉与视网膜中央动脉血流动力学，降低ET-1、VEGF表达水平，治疗效果显著。