程 龙，程 蓉，尚艳妍

慢性心力衰竭是指各种心血管疾病的最后阶段，可导致运动耐力下降和下肢水肿等症状。据统计，我国慢性心力衰竭的患病率已达1.61%，其中约50%的慢性心力衰竭患者在确诊后5年内死亡，且心源性猝死占比较高[1]。因此，寻找理想的慢性心力衰竭患者心源性猝死的预测指标是当前研究的热点。已有研究证实QRS波群时限与慢性心力衰竭患者的预后紧密相关[2]；血浆N-末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)可用以评估心功能变化[3]。本研究探讨基线QRS波群时限联合基线血浆NT-proBNP水平对慢性心力衰竭心源性猝死的预测价值，以期为慢性心力衰竭心源性猝死临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2012年1月—2018年10月我院收治的慢性心力衰竭189例的临床资料。纳入标准：①确诊为慢性心力衰竭[4]；②检测基线(入院后24 h)QRS波群时限和基线血浆NT-proBNP水平；③接受至少6个月的跟踪随访(除心源性猝死外)；④有完整临床资料；⑤患者和(或)其家属签署相关知情同意书。排除标准：①失访或随访期间非心源性猝死者，如意外事故致死等；②合并其他威胁生命安全疾病者，如急性脑梗死和恶性肿瘤；③伴精神、认知或沟通障碍者；④已安装心脏起搏器者；⑤有预激综合征和既往束支阻滞等其他可能影响QRS波群时限疾病者。慢性心力衰竭189例中男101例，女88例；年龄49～87(62.54±6.14)岁。

1.2研究方法

1.2.1QRS波群时限检测：所有入选患者于入院后24 h采用日本光电1350P型12导联自动分析心电图仪检测基线QRS波群时限，严格测定QRS波群最早起点至最晚终点，参照《黄宛临床心电图学》[5]选择导联，所选导联为V3、V4、aVL和I，记录检测数据。所有患者一般需测量至少6个导联，同一个导联一般至少测量5个QT间期，求取平均值并经心率校正，求得QT间期，并用最长的QT间期与最短的QT间期差值作为QRS波群时限。

1.2.2血浆NT-proBNP水平检测：所有入选患者于入院后开始治疗前抽取空腹外周静脉血3 ml至无菌抗凝管中，离心分离后取血浆，采用瑞士罗氏公司生产的E601型全自动电化学发光免疫分析仪测定血浆NT-proBNP水平。

1.2.3心源性猝死判断标准：早期有胸痛、呼吸急促、心悸和疲乏等症状，严重者甚至出现眩晕、急性呼吸困难和胸痛等症状，突然意识丧失，部分患者可伴有全身抽搐，大动脉搏动和心音消失，呼吸呈叹息样甚至停止，瞳孔散大。

1.2.4慢性心力衰竭心源性猝死影响因素分析：分析总结可能影响慢性心力衰竭心源性猝死的因素，包括性别、年龄、合并2型糖尿病、合并高脂血症、原发病、心律失常、伴肺栓塞、心功能分级、基线QRS波群时限、基线左室射血分数(LVEF)、基线血浆NT-proBNP、治疗药物。将上述可能影响因素作为自变量，将是否发生心源性猝死作为因变量，分析慢性心力衰竭心源性猝死的影响因素。

1.2.5质控方法：所有入选患者的临床资料均由本研究小组成员统一设计调查表格、录入数据，调查内容包括性别、年龄、病历号以及上述可能影响因素等，并根据心源性猝死判断标准统计心源性猝死发生情况，对于已经死亡者在经家属同意后进行尸检核实是否死于心源性猝死。本研究小组成员反复核对数据无误后方进行处理。

2 结果

2.1心源性猝死发生情况 慢性心力衰竭189例中68例发生心源性猝死，发生率为35.98%，发生时间为随访3～38(16.54±3.06)个月。

2.2慢性心力衰竭心源性猝死影响因素单因素分析 单因素分析结果显示，发生心源性猝死者年龄>60岁、合并2型糖尿病、合并高脂血症、心律失常、伴肺栓塞、心功能Ⅲ和Ⅳ级占比及基线QRS波群时限、基线血浆NT-proBNP高于未发生心源性猝死者，基线LVEF和联合用药占比低于未发生心源性猝死者(P<0.01)，见表1。

表1 慢性心力衰竭心源性猝死影响因素单因素分析

2.3慢性心力衰竭心源性猝死影响因素多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，年龄>60岁、合并2型糖尿病、合并高脂血症、心律失常、伴肺栓塞、心功能Ⅲ级、心功能Ⅳ级、基线QRS波群时限、基线LVEF和基线血浆NT-proBNP均是慢性心力衰竭心源性猝死的危险因素，联合用药是慢性心力衰竭心源性猝死的保护因素(P<0.01)，见表2。

表2 慢性心力衰竭心源性猝死影响因素多因素Logistic回归分析

2.4基线QRS波群时限联合基线血浆NT-proBNP对慢性心力衰竭心源性猝死预测价值 ROC曲线分析结果显示，基线QRS波群时限和基线血浆NT-proBNP预测慢性心力衰竭心源性猝死的最佳截断值分别为120.25 ms和3610.00 pmol/L，二者联合预测慢性心力衰竭心源性猝死的曲线下面积和敏感度、特异度均高于单独预测(P<0.01)，见图1和表3。

图1 基线QRS波群时限联合基线血浆NT-proBNP对慢性心力衰竭心源性猝死预测价值的ROC曲线NT-proBNP为N-末端B型脑钠肽前体，ROC为受试者工作特征

3 讨论

慢性心力衰竭患者心源性猝死风险较高，心律失常和肺栓塞等均是其常见病因[6-7]。越来越多的临床医师主张及早识别慢性心力衰竭患者心源性猝死的高危因素，以便能够针对性地加强防控，从而降低心源性猝死的发生率。有文献报道，慢性心力衰竭患者心源性猝死的发生率约为40%，对患者的生命健康危害极大[8]。本研究慢性心力衰竭189例中68例(35.98%)发生心源性猝死，证实慢性心力衰竭患者有较高的心源性猝死风险，也肯定了探讨其影响因素的重要性，这对指导开展其防控工作意义重大。

本研究结果显示，基线QRS波群时限和基线血浆NT-proBNP均为慢性心力衰竭患者心源性猝死的影响因素，且ROC曲线分析结果显示二者联合预测慢性心力衰竭心源性猝死的价值较高。QRS波群时限是心电生理变化的重要指标，心功能下降可导致心电变化，从而延长QRS波群时限。QRS波群时限可用于评估心电传导时间，其延长意味着心电传导速度减慢，表明心脏电生理出现了明显的异常，而在疾病的影响下心脏电生理变化尤为明显，慢性心力衰竭患者QRS波群时限明显延长。另外，若慢性心力衰竭患者病情严重，则QRS波群时限显著延长，意味着此类患者心脏电生理变化较为严重，心源性猝死发生风险显著增高，因而QRS波群时限可用于预测慢性心力衰竭患者心源性猝死发生风险。既往研究发现，慢性心力衰竭心源性猝死患者基线QRS波群时限较未发生心源性猝死者明显延长[9]，与本研究结果一致。提示基线QRS波群时限是慢性心力衰竭患者心源性猝死发生的影响因素，且对该事件有良好的预测价值。慢性心力衰竭患者QRS波群时限延长可能会直接导致血流动力学变化，使得心脏功能受损，心源性猝死的发生概率显著增高。血浆NT-proBNP是心功能损伤的重要评估指标，正常情况下其水平较低，但当心肌损伤发生后，左室室壁张力和调控激素发生异常，大量NT-proBNP被释放入血液，血浆NT-proBNP水平将会迅速升高[10]。有研究报道，血浆NT-proBNP水平与慢性心力衰竭患者心功能和预后均有密切关系[11]。另有研究显示，血浆NT-proBNP>3600 pmol/L时慢性心力衰竭患者心源性猝死的发生风险将会显著升高[12]。血浆中BNP的主要来源是心室，心肌缺血并发生损伤后可导致BNP大量合成和分泌，与此同时NT-proBNP的水平显著增高，故NT-proBNP可作为预测慢性心力衰竭患者心源性猝死发生风险的新指标。此外，血浆中NT-proBNP水平越高意味着慢性心力衰竭患者病情越严重，心源性猝死的发生风险也越高，对患者生存质量的危害越大。由此可知，基线血浆NT-proBNP水平也可用于预测慢性心力衰竭心源性猝死发生风险，且有良好预测价值。基线QRS波群时限和基线血浆NT-proBNP二者联合预测慢性心力衰竭心源性猝死的价值更高。

表3 基线QRS波群时限联合基线血浆NT-proBNP对慢性心力衰竭心源性猝死预测价值的ROC曲线分析结果

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，年龄>60岁、合并2型糖尿病、合并高脂血症、心律失常、伴肺栓塞、心功能Ⅲ级、心功能Ⅳ级和基线LVEF均是慢性心力衰竭心源性猝死的危险因素，联合用药是慢性心力衰竭心源性猝死的保护因素，与既往国内外相关报道相符[13-14]。分析其原因为患者年龄越大心功能减退越严重，合并基础疾病可对心功能造成损伤，心律失常可影响心电活动，肺栓塞可增加心功能损伤风险，心功能分级越高、基线LVEF越低意味着心功能损伤越严重，故上述因素均可增加慢性心力衰竭患者心源性猝死的发生风险；联合用药可在强心的同时减轻心脏负荷，故慢性心力衰竭患者心源性猝死的风险可得到显著控制[15]。临床可根据上述结果制订针对性防控措施，以降低慢性心力衰竭患者心源性猝死的发生风险。

综上所述，慢性心力衰竭患者心源性猝死发生风险较高，年龄>60岁、合并2型糖尿病、合并高脂血症、心律失常、伴肺栓塞、心功能Ⅲ级、心功能Ⅳ级、基线QRS波群时限、基线LVEF和基线血浆NT-proBNP均是慢性心力衰竭心源性猝死的危险因素，联合用药是慢性心力衰竭心源性猝死的保护因素；基线QRS波群时限和基线血浆NT-proBNP均可作为慢性心力衰竭心源性猝死的预测指标，但二者联合对慢性心力衰竭心源性猝死预测价值更高。然而，本研究仍存在明显不足：QRS波群时限的动态变化可反映慢性心力衰竭患者的病情变化，推测其可能对心源性猝死的预测价值更高，但由于对入选患者随访力度不足，再加上患者复诊依从性不理想，因此，该指标对慢性心力衰竭心源性猝死的预测价值分析，仍需进一步研究探讨。