李丹丹,丁月玲,李 佳，王 宁，李 涛，王卫中

再生障碍性贫血属于自身免疫性骨髓衰竭症，发病机制较为复杂，多认为与T淋巴细胞免疫亢进、全血细胞减少及骨髓造血细胞凋亡等密切相关[1-4]。临床上将其分为重型与非重型。有调查显示，我国非重型再生障碍性贫血发病率为6/106，明显高于重型；现阶段重型再生障碍性贫血患者治疗多以强免疫抑制及骨髓移植为主，而非重型再生障碍性贫血患者至今尚无规范化治疗[5-6]。随着中医药的推广，临床发现其在非重型再生障碍性贫血的治疗中优势显著。中医学认为，再生障碍性贫血属“血虚”“虚劳”等范畴，病部在于骨髓，与脏器功能失调有关，主要责于肾脏功能失调，病机以肾虚为主，气阴两虚为标，故治疗应以补肾生血和益气养阴为主，国家级著名中医魏克民教授提出的经验方——三黄三仙汤与其相符。此外，已有研究证实，低氧诱导因子-1α(HIF-1α)/核因子-κB(NF-κB)通路参与再生障碍性贫血的发生和发展[7]。为此，本研究基于HIF-1α/NF-κB通路探讨三黄三仙汤联合常规西药治疗非重型再生障碍性贫血临床效果，旨在为该病临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.2治疗方法 对照组予以司坦唑醇联合环孢素A治疗，司坦唑醇(特一药业集团股份有限公司，国药准字H44021119)每次1片，每日3次口服；环孢素A(中山安士制药有限公司，国药准字H20198014)每日4 mg/kg，早晚各服用1次。观察组在对照组治疗基础上予以三黄三仙汤，组方：黄芪30 g、仙鹤草30 g、仙茅20 g、仙灵脾20 g、黄芩15 g、黄精15 g，以水煎制，每日1剂，分早晚2次口服，每次100 ml。2组疗程均为6个月。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效：比较2组治疗6个月后临床效果。参考《血液病诊断及疗效标准》[8]制订临床疗效评价标准：出血及贫血症状完全消失，血常规检查结果正常，为治愈；出血及贫血症状完全消失，血白细胞、血小板、血红蛋白明显增加且接近正常值，为显效；出血及贫血症状改善显著，血白细胞、血小板、血红蛋白有所增加但未接近正常值，为有效；未达到上述标准，为无效。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2中医证候积分：比较2组治疗前和治疗3、6个月后中医证候积分。参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]制订中医证候积分相关评分标准，分为无、轻度、中度和重度，分别记0～3分，分值越高，症状越严重。

1.3.3血常规及HIF-1α/NF-κB通路相关mRNA、细胞因子：比较2组治疗前和治疗3、6个月后血常规及HIF-1α/NF-κB通路相关mRNA、细胞因子。所有患者于清晨空腹状态下抽取5 ml肘静脉血，高速离心处理后，采用Sysmex XT1800I型五分类血细胞分析仪测定血白细胞、血小板及血红蛋白；采用InfiniteF 50型酶标仪以实时定量聚合酶链反应测定HIF-1α mRNA、NF-κB mRNA；采用日立7600型全自动生化分析仪以酶联免疫吸附试验测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-1β(IL-1β)水平。

1.3.4不良反应：比较2组治疗期间不良反应发生情况，包括牙龈增生、恶心呕吐、毛发增多及皮疹等。

2 结果

2.1临床疗效比较 治疗6个月后，总有效率观察组为84.78%高于对照组60.87%(P<0.05)，见表1。

2.2中医证候积分比较 治疗前，2组中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3和6个月后，观察组中医证候积分均低于对照组(P<0.01)。见表2。

2.3血常规比较 治疗前，2组血白细胞、血小板及血红蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3和6个月后，观察组血白细胞、血小板及血红蛋白均高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

2.4HIF-1α/NF-κB通路相关mRNA比较 治疗前，2组HIF-1α mRNA和NF-κB mRNA比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3和6个月后，观察组HIF-1α mRNA和NF-κB mRNA均低于对照组(P<0.01)。见表4。

2.5HIF-1α/NF-κB通路相关细胞因子比较 治疗前，2组血清TNF-α和IL-1β比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3和6个月后，观察组血清TNF-α低于对照组，血清IL-1β高于对照组(P<0.05)。见表5。

2.6不良反应比较 治疗期间，观察组发生恶心呕吐3例，皮疹2例，牙龈增生和毛发增多各1例，总不良反应发生率为15.22%；对照组发生恶心呕吐2例，皮疹、牙龈增生和毛发增多各1例，总不良反应发生率为10.87%。2组总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组非重型再生障碍性贫血治疗前后中医证候积分比较分)

表1 2组非重型再生障碍性贫血治疗6个月后临床效果比较[例(%)]

表3 2组非重型再生障碍性贫血治疗前后血常规比较

表4 2组非重型再生障碍性贫血治疗前后HIF-1α/NF-κB通路相关mRNA比较

表5 2组非重型再生障碍性贫血治疗前后HIF-1α/NF-κB通路相关细胞因子比较

3 讨论

近年来，临床对再生障碍性贫血发病机制的研究多集中于“虫子”学说，即骨髓造血干或祖细胞遭受异常免疫损伤，并深入进展，而“土壤”(造血微环境)与其相互影响和作用，关系密切[10-11]。机体正常造血依赖血细胞与骨髓微环境。通常情况下，骨髓内为低氧环境，绝对氧分压不足32 mmHg，平均含氧量仅1.8%左右[12-13]。HIF-1α是一种在机体缺氧或炎症状态下激活的转录因子，广泛参与机体免疫和炎症反应[14-18]。随着临床研究的不断深入，有学者发现TNF-α和IL-1β等炎性细胞因子可激活HIF-1α信号通路，而这些炎性细胞因子均涉及HIF-1α和NF-κB表达上调，且活化的NF-κB可增强HIF-1α表达，促使异源二聚体HIF-1形成，进而结合低氧反应元件，介导相应靶基因表达[19-20]。HIF-1α/NF-κB通路在活化及转导过程中可产生TNF-α和IL-1β等炎性细胞因子，这些炎性细胞因子参与再生障碍性贫血的发生和发展。TNF-α除作为炎性细胞因子发挥炎症和免疫作用外，还可作为造血祖细胞负向调节因子，对祖细胞形成具有明显抑制作用，在再生障碍性贫血患者中水平明显升高[21-22]。IL-1β参与免疫炎症反应同时，还可作为辅助因子参与造血调节，对造血干细胞增殖及分化发挥重要作用[23-24]。基于此，本研究从HIF-1α/NF-κB通路探究三黄三仙汤联合常规西药治疗非重型再生障碍性贫血的临床效果。

中医学认为再生障碍性贫血属“血虚”“虚劳”等范畴，病部在于骨髓，病机以肾虚为主，临床多由肾论治，辨证分型多为肾阳虚、肾阴虚及肾阴阳两虚型，由于该病病程较长，患者阴阳俱损，通常表现为肾阴阳两虚。有研究指出，经验方三黄三仙汤具有补肾健脾、养血益气功效，该处方属健脾益气、温肾生血之方，具有温阳滋阴、止血生血作用，治疗再生障碍性贫血可提高临床效果[25]。本研究观察组采用三黄三仙汤联合常规西药治疗，对照组仅采用常规西药治疗，治疗6个月后总有效率观察组为84.78%高于对照组60.87%；治疗3和6个月后观察组中医证候积分均低于对照组，与以往研究结果一致。表明三黄三仙汤联合常规西药治疗非重型再生障碍性贫血可明显提高临床效果，改善临床症状。本研究结果显示，治疗3和6个月后，观察组血白细胞、血小板及血红蛋白均高于对照组。提示三黄三仙汤联合常规西药治疗非重型再生障碍性贫血可通过促进骨髓细胞增殖和分化，促使造血功能恢复。三黄三仙汤方中黄芪补气，仙鹤草补虚止血，二者共同增强人体正气；仙灵脾、仙茅属温肾壮阳之品，温煦肾脏，促使精血再生；黄精益气养阴，黄芩清热止血，全方补中有泄，补泄兼施，共奏健脾温肾、益气生血之功效。本研究结果显示，治疗3和6个月后，观察组HIF-1α mRNA、NF-κB mRNA及血清TNF-α均低于对照组，血清IL-1β高于对照组。提示三黄三仙汤联合常规西药治疗非重型再生障碍性贫血可调节患者HIF-1α/NF-κB通路。现代药理学研究证实，黄精、仙灵脾、黄芪及仙茅等均具有增强免疫及刺激骨髓造血的作用[26]，故认为三黄三仙汤可通过刺激骨髓造血和恢复机体免疫稳态途径调节HIF-1α/NF-κB通路。此外，本研究结果显示，治疗期间2组总不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示三黄三仙汤联合常规西药治疗非重型再生障碍性贫血安全性较好。

综上所述，三黄三仙汤联合常规西药治疗非重型再生障碍性贫血患者可明显提高临床效果，缓解临床症状，改善血常规。其机制可能为三黄三仙汤通过下调HIF-1α/NF-κB通路上HIF-1α和NF-κB表达，减少TNF-α分泌，加速IL-1β释放，促使机体免疫及造血功能恢复，进而对疾病产生积极作用。然而，本研究样本量较小，有待扩大样本量行进一步研究证实本研究结论。