冯 骁，蒋 健，王 龙，王业华，陈向阳

股骨粗隆间骨折是老年人常见的下肢骨折类型，通常因机体功能退化、四肢协调、反应能力下降而跌倒等低能量损伤所致。据统计，股骨粗隆间骨折发生率约占所有骨折类型的3%～4%，约占老年髋部骨折的50%，女性发病率高于男性[1-3]。该病主要症状为粗隆间骨折后局部疼痛、肿胀明显、患者不能站立或行走，查体可见患肢明显短缩、内收屈曲、外旋畸形，髋部出现广泛肿胀、皮下淤斑等[4-5]。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但老龄患者长期卧床容易引起髋内翻、下肢深静脉血栓，血栓脱落致肺栓塞等多种全身并发症，病死率极高[6]。目前临床用于股骨粗隆间骨折的治疗方法主要为髓内钉系统、人工假体置换术等，其中以动力髋螺钉(DHS)内固定作为髓外固定技术的代表，但髓外固定术失败率较高。有研究表明，防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)和Gamma钉作为髓内钉系统的代表技术，其生物学优势明显，近年来应用广泛[7-8]。本研究探讨PFNA内固定术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折对关节功能、凝血功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年10月—2021年10月本院收治的老年不稳定性股骨粗隆间骨折101例。纳入标准：临床资料和影像学资料完整；年龄>55岁；所有患者经X线或CT检查确诊为股骨粗隆间骨折；符合“2011英国国家健康与临床优化研究所成人髋部骨折指南”[9]中股骨粗隆间骨折诊断标准；根据骨折线方向、是否移位及是否稳定，分为5种类型，即Evans分型，Ⅰ型：仅累及粗隆间，骨折线从外上到内下，无移位，为稳定性骨折；Ⅱ型：在Ⅰ型基础上，累及小粗隆，有移位，为稳定性骨折；Ⅲ型：小粗隆粉碎性骨折，有移位，为不稳定性骨折；Ⅳ型：累及大、小粗隆，且出现粉碎性骨折，有移位，为不稳定性骨折；Ⅴ型：骨折线逆粗隆间方向，从内上到外下，有移位，为不稳定性骨折。排除标准：有严重造血系统疾病和传染病者；合并心、肺、肝、肾等其他脏器并发症者；合并恶性肿瘤和全身感染者；存在认知功能障碍和精神障碍者。根据手术方案分为观察组59例和对照组42例。观察组男25例，女34例；年龄56～80(66.13±6.47)岁；Evans分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型18例，Ⅲ型11例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例。对照组男18例，女24例；年龄55～78(65.48±6.35)岁；Evans分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型13例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。2组性别、年龄、Evans分型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者预防性使用抗菌药物，行患肢B超检查，并确定无下肢静脉血栓，如合并内科疾病，需待病情稳定后再行手术治疗，完善术前心、脑、肺等检查，麻醉师进行术前风险评估，术前常规备皮、备血。对照组行DHS内固定术，具体操作：采用全身麻醉，呈仰卧位，在牵引床下牵引、复位骨折端，C型臂机X线透视骨折复位满意后，常规消毒铺巾，沿大腿行7 cm左右切口，粗隆顶点向下，分离皮肤及阔筋膜，骨折断端完全暴露，粉碎性骨折经手动、撬、牵引复位后，应暂时用克氏针固定；进针点在大粗隆下2 cm角规方向，导针与定位导针一起放置于外侧皮层中点处，C型臂机监测复位针、导针所处位置，股骨头中心(外侧)，股骨头颈部中下部1/3(正位)，将克氏针加压螺钉插入导针的近端进行固定。如果位置理想，根据导针调整钻孔攻丝，拧入粗粒螺钉。透视下确保钉头位于股骨头皮质下方约1 cm处，DHS内固定板朝向钉尾放置，用皮螺钉将钢板固定在股骨干上，取出导针，拧入尾帽，加压骨折端，反复冲洗切口，放置引流管，逐层缝合，术毕。观察组行PFNA内固定术，具体操作：手术准备操作同对照组，应在大转子顶部中心作1个6 cm纵向切口，切割皮肤、筋膜和手臂肌肉，钝性分离臀中肌止点部分，充分暴露大转子尖端，以大粗隆中心为进针点，于内侧开路，导针放置于内，应用C型臂机X线透视保证位置无误，沿近端导针相应延展髓体，插入PFNA主钉，完成后，于近侧安装瞄准镜，且放置软组织保护器和导针套。在距离大转子切口2 cm处分开皮肤和阔筋膜，拿出保护器，在瞄准镜引导下拧入螺纹导针，且于关节面以下5 mm处置透视导针。扩张股外侧皮质后，应用螺旋刀片打入标记深度，将螺钉远端放置，锁定1枚锁钉，刀片锁定后取下瞄准镜透视锁定位，旋入尾盖内固定，透过C型臂机查看骨折复位及内固定情况，冲洗切口，放置引流管，仔细缝合，术毕。

1.3观察指标

1.3.1围术期情况：手术切口、手术时长、失血量、术后引流量、骨折愈合时间及下床活动时间。

1.3.2髋关节功能：由2名经验丰富的外科医师在术后4个月采用Harris评分评价髋关节功能[10]，其中≥90分为优秀，80～89分为良好，70～79分为一般，<70分为差，总分越高髋关节功能越好。

1.3.3临床疗效：依据Harris评分方法进行疗效评估，总分100分。优秀：Harris评分≥90分，且临床症状完全消失；良好：Harris评分80～89分，临床症状基本消失；一般：Harris评分70～79分，临床症状稍微出现好转；差：Harris评分<70分，临床症状未出现好转。总有效率=(优秀+良好+一般)/总例数×100%[10]。

1.3.4凝血功能指标：分别于术前、术后3 d取2组空腹肘静脉血5 ml，进行离心处理(转速为3000 r/min，离心10 min)，获得上层血清，置于-20 ℃冰箱内冷冻待测。采用全自动生化分析仪(购自基蛋生物科技股份有限公司)对血小板计数(PLT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(DD)水平进行检测。

1.3.5术后并发症：观察2组术后并发症发生情况，包括切口感染、静脉血栓、螺钉松动等。

2 结果

2.1围术期情况 观察组手术切口、手术时间、骨折愈合时间、下床活动时间短于对照组，失血量、术后引流量少于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2Harris评分 术后4个月，2组Harris评分均高于术前，且观察组高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 2组老年不稳定性股骨粗隆间骨折手术前后Harris评分比较分)

2.3临床疗效 观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4凝血功能指标 术后3 d，2组PLT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，观察组TT、APTT、PT长于对照组，FIB、DD水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5并发症 2组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表1 2组老年不稳定性股骨粗隆间骨折围术期情况比较

表3 2组老年不稳定性股骨粗隆间骨折临床疗效比较[例(%)]

表4 2组老年不稳定性股骨粗隆间骨折手术前后凝血功能指标比较

表5 2组老年不稳定性股骨粗隆间骨折术后并发症发生情况[例(%)]

3 讨论

股骨粗隆间骨折是一种骨筋膜室压力增高引起的进行性病变，主要由间接暴力导致，现公认骨质疏松是该病的高危因素，疼痛、肿胀、皮下淤血淤斑、活动受限、患肢外旋及短缩畸形等功能障碍为其主要临床表现，当患者临床症状加重时，应及时切开筋膜进行减压处理[11-12]。

粗隆间容易发生骨囊性病变(如骨囊肿)，而股骨粗隆间也是骨质疏松的好发部位，骨质疏松严重的患者跌倒时更容易发生股骨粗隆间骨折[13]。保守治疗主要适用于一般情况差，无法耐受手术及麻醉带来生理干扰的少数患者，对能耐受手术治疗且具有多种并发症的患者，应首选外科手术以降低死亡风险，减少并发症发生[14]。DHS是专门为股骨粗隆间骨折设计的髓外固定器，由于DHS有静力性和动力性加压作用，而且具有张力带作用，因而固定效果理想[15]。DHS主要优点包括：①螺钉在股骨头内能固定牢固(骨质疏松的情况下亦可)；②阻止钉端穿透股骨头或髋臼，避免直接传递到骨头的负重力造成压迫；③动力滑动装置让骨折复位和镶嵌紧密维持更久，降低不愈合概率；④具有加压和滑动双重功能，有动、静态加压[16]。然而DHS抗旋能力差，固定时需于粗隆下开槽，易损伤骨骼、骨膜，对软组织造成剥离，不利于血液供应[17]。有学者认为，头颈部骨质因固定螺钉较粗导致骨缺损较大，不利于头颈部血液循环，易导致骨折，故不能多次开槽，以免头颈钉固定不起作用，造成内固定失败[18]。而PFNA作为Gamma钉的改良技术，对于不稳定性股骨粗隆间骨折是一种比较理想的内置物，可固定股骨头和股骨颈，且骨折端旋转、骨塌陷等并发症少，特别适用于不稳定性骨折和骨质疏松症患者；其设计更符合解剖学和生物力学，但该方法仍存在一定程度的并发症，如股骨头穿出，因而无法替代其他内固定物[19-20]。

本研究结果显示，观察组手术切口、手术时间、骨折愈合时间、下床活动时间短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组；此外，在术后3 d发现，观察组TT、APTT、PT长于对照组，FIB、DD水平低于对照组。提示PFNA内固定术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折能有效缩小手术切口，减轻创伤程度，减少出血量，加快骨折愈合进程，使下床活动时间缩短，提高其术后生活质量，进而改善预后。推测其原因是通过很好的激活凝血系统和纤溶系统，进而改善术后血液黏稠度，减少术后出血，并起到抗静脉血栓作用。本研究发现，2组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义；术后4个月，观察组Harris评分和总有效率高于对照组；2组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义。提示PFNA内固定术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折能有效改善髋关节功能，提高临床治疗效果，不增加术后并发症发生风险，安全性尚可。

综上所述，PFNA内固定术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折具有较好的临床效果，可明显改善患者髋关节功能，调节机体凝血功能，改善预后。