许闲 复旦大学经济学院

2022年12月14日，在由复旦大学泛海国际金融学院保险创新与投资研究中心、上海市保险学会与长三角保险专家智库联合主办，复保科技、镁信健康、《中国保险》杂志社与上海《上海保险》杂志社协办的“第二届复旦大学普惠保险与创新论坛”上，《2022年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（以下简称“图谱”）发布。

在惠民保市场蓬勃发展即将进入第四年之际，图谱在2021版的基础上更新迭代，回顾了三年来惠民保市场的动态变化，立足于当前惠民保市场特征、参与主体、产品形态，全面展示了惠民保生态，提出了惠民保持续发展的“三见三问”。

▶图1 惠民保产品覆盖地区变化情况

▶图2 惠民保产品价格变化情况

惠民保市场呈现出覆盖面拓宽、共保比例提高、参与政府部门增加、产品费率小幅上调、免赔额呈拖尾现象、医保外住院责任比例提升等动态变化趋势

2021年5月31日至2022年12月1日，全国新增惠民保产品共123款，覆盖地区由当时的26个省级行政区扩展到29个省级行政区（见图1）。惠民保已覆盖除西藏、新疆、香港、澳门、台湾之外的所有省级行政区。内蒙古、青海和陕西三个地区实现了惠民保零的突破，为当地居民提供了惠民保补充保障。

保险公司参与比例方面，呈现多家共保比例提升的特点，该比例由2021年的51%提升至当前的62%。参与类别方面，财险公司继续保持绝对领先优势，寿险公司、养老险公司和健康险公司仍有一定的布局，农险公司布局较少。

2022年发布的惠民保产品有更多政府部门的支持，其中一个重要的表现是农业农村部、乡村振兴局等部门参与了惠民保的指导和支持。截至2022年12月1日，农业农村部、乡村振兴局为15款惠民保产品提供了支持。

产品价格方面，相较2021年，2022年单一定价的产品价格有小幅上调（见图2）。2021年的产品价格更多地集中在60元左右，2022年统计发现，产品价格更多地集中于60元到100元区间范围内，整体均值提高10元左右。产品总免赔额仍集中于1万至6万元的区间，分布呈现一定程度的拖尾现象，部分产品免赔额超过6万元。

从产品责任统计发现，医保内住院责任占比由2021年的92.14%下降到2022年的86.69%；医保外住院责任占比由2021年的27.14%上升到2022年的40.30%；特定高额药品责任由2021年的76.43%上升到2022年的78.33%。医保外住院责任比例的显著提高体现出惠民保产品经过了2年的尝试之后，更能够回应居民关切，在衔接基本医保责任的基础上更多地发挥补充保障作用（见图3）。

▶图3 惠民保产品责任对比情况

▶图4 专属惠民保产品分布情况

图谱对截至2022年12月1日的263款惠民保产品的市场特征、参与主体、产品形态分析并展示了惠民保生态

惠民保市场存在地区发展不平衡特点，主要表现为从东部沿海发达城市兴起，向中西部、二三线城市发展，经济发达地区及直辖市的参与程度较高（见图4）。图谱引用Gybrand发布的2022年中国百强城市排行榜对不同发展程度的城市进行统计发现：北京、上海、广州和深圳等4个一线城市均开发了专属惠民保产品；杭州、成都、苏州、南京、重庆、武汉、天津、长沙、青岛、宁波、佛山、东莞、合肥、西安和郑州等15个准一线城市中，西安和郑州未开发地区专属惠民保产品；无锡、厦门、福州等30个二线城市中，泉州、石家庄和金华3个城市未开发地区专属惠民保产品；徐州、江门、镇江等51个三线城市中，乌鲁木齐、呼和浩特、廊坊、海口、漳州等17个城市未开发地区专属惠民保产品。

惠民保基本形成“政府部门+保险公司+第三方平台公司”共同参与的运营模式。除医疗健康和金融工作部门外，农业农村部、乡村振兴局、教育局、体育局等部门也支持了惠民保的发展。参与的保险公司方面，财险公司占比约为64%；寿险公司占比约为22%；养老险公司占比约11%，健康险公司和农险公司在惠民保市场也有一定布局。参与惠民保产品运营的保险经纪公司共57家，参与频次最高的前五家保险经纪公司依次为腾讯微保、镁信保险经纪、银邦保险经纪、鲲鹏保险经纪和远通保险经纪。明确公布健康管理公司的产品约为40%，参与频次前三位的健康管理公司为镁信健康、思派健康和圆心惠保。在公布了合作药企的142款惠民保产品中，平均单个产品有超过18家药企提供支持。

截至2022年12月1日，统计的263款惠民保产品中，90.80%的惠民保产品无投保年龄上限，86.59%的惠民保产品无投保年龄下限，99.62%的惠民保产品无投保职业要求。通常全国可买的惠民保产品会对投保年龄进行一定限制，一款全国可买的惠民保产品有职业要求。此外，适用人群要求方面，在支持当地基本医保参保人购买的基础上，部分产品在最新版本中将新市民群体纳入，更好地满足了城市新市民群体的多元化保障需求，进一步扩大了惠民保保障范围。

部分惠民保产品对既往症群体有一定限制。词频统计发现，既往症种类平均约为7.44种疾病，恶性肿瘤、糖尿病、心脏病、慢性呼吸衰竭、白血病等疾病的出现频率最高。既往症患者面临不可保、可保不可赔或赔付比例打折扣的情况。

惠民保产品定价包括单一定价模式和阶梯定价模式。数据显示，单一定价模式的产品占到86.59%，这其中80.09%的产品价格集中在0—100元的区间。阶梯定价模式的惠民保产品占到13.41%，通常统筹层次越高，不同年龄段价格差异越大。

多数惠民保产品的年度累计免赔额集中在1万至2万元的区间，其中累计免赔额为2万元的产品多达92款，占总数的35.25%。此外，不同产品的累计免赔额差异较大。

惠民保产品年度累计保险金额较高，99.6%的产品提供了百万级的保障额度，68.25%的产品累计保险金额分布在200万至300万元之间。

惠民保产品的基本责任包括医保内住院责任、医保外住院责任和特定高额药品责任（见图5）。各项责任基本赔付比例存在差异，医保内住院责任和特定高额药品责任赔付比例多数集中在70%～80%的区间，部分产品赔付比例高达100%。医保外住院责任赔付比例明显偏低，个别产品医保外赔付比例仅为30%。是否患有既往症、是否异地就医、是否使用医保结算对惠民保产品赔付比例产生较大影响。

特定高额药品责任是惠民保产品的一大特色，产品共纳入了300多种海内外特药。数据显示，频次最高的五款特药分别为欧狄沃、可瑞达、泰圣奇、百泽安和赫赛莱，主要覆盖疾病包括肺癌、胃癌、食管癌、肝癌等发生率高且治疗困难、治疗费用高的疾病。特药的纳入与我国高发重疾的情况能够较好吻合，切实解决了居民就医难题。

此外，部分惠民保产品涵盖超高额医疗费用保障、质子重离子费用保障、新冠肺炎相关责任、恶性肿瘤相关责任、罕见病相关责任和先进疗法费用保障。

惠民保产品的增值服务主要包括药品服务、咨询服务、就医服务和预防筛查服务。药品服务包括特药直付、送药上门、新药试验等；咨询服务包括健康咨询、肿瘤咨询、处方咨询等；就医服务包括重疾就医绿通、质子重离子就医直通车、海南博鳌乐城就医服务等；预防筛查服务包括重大疾病早筛、癌症基因检测等。

▶图5 各项责任基本赔付比例

图谱基于当前惠民保发展现状和问题，提出了惠民保持续发展的“三见三问”

惠民保产品经过2年多的持续发展和更新迭代，有效助推了基本医疗保险改革发展，推动了多层次医疗保障体系融合发展，更多覆盖了新市民群体。

一是惠民保助推基本医疗保险发展改革。上海沪惠保2021版包含25种国内特定高额药品。2021年12月，国家医保药品目录调整，将多泽润、百泽安、则乐、拓益、宜诺凯、达希纳和瑞普佳7种药品纳入。惠民保起到了良好的先行先试作用。

二是惠民保推动多层次医疗保障体系加速融合。惠民保产品购买方式由仅支持个人购买，逐步向开放个账划扣、个账购买方式转变，并鼓励个人为家庭成员购买。《惠民保发展模式研究》中惠民保政府参与度与参保率的关系表明，在政府深度参与的情况下，惠民保的参保率有显著的提高，参保率达到50%～85%。理赔方面，部分城市开放了电子病历理赔渠道，统一了基本医保、大病保险赔付信息，有助于推动一站式的理赔结算。

三是惠民保覆盖新市民群体，进一步发挥社会价值。上海沪惠保2022版、广州穗岁康2022版、湘潭惠民保等产品将新市民群体纳入保障范围。

惠民保市场持续发展同样面临死亡螺旋如何破局、“一城多保”是否良策、多平台如何更好联动的问题。

一是死亡螺旋如何破局。死亡螺旋是指健康险在经营过程中，健康体不断退出，费率提升进而导致次健康体退出，最终导致保障失败的恶性循环。因此，平衡健康体获得感与既往症群体保障水平是惠民保应对死亡螺旋的重要手段。通过建立平衡可以减少健康体退出，同时维持既往症群体的保障水平，降低参保率低导致保险资金池规模不足的风险，从而降低产品陷入死亡螺旋的可能性。

健康体方面，多维度提高健康体获得感是减少健康体退出的关键。增值服务维度上，当前惠民保增值服务主要包括肿瘤类服务和药品配送服务，对于健康体感知度较低，因此需要扩展增值服务维度，打造健康体友好和有感的增值服务生态。

二是“一城多保”是否良策。图谱通过对存在“一城多保”现象的城市统计发现，东莞、北京、宁波等36个城市存在“一城多保”现象。“一城多保”为当地居民提供多种选择，实现人群聚类，改善资金池结构，但不可避免地分散了投保人群，规模效应难以实现。

三是多平台如何更好联动。图谱提出依托第三方平台资源优势，从产品销售、产品设计、理赔服务等多方面优化产品服务，有助于提高产品性价比。