韦延强 ,王红云 ,成小燕 ,廖新华 ,张 昊

(1.西安交通大学第一附属医院麻醉手术部,陕西西安 710061;2.西安交通大学第一附属医院普通外科,陕西西安 710061;3.西安交通大学第一附属医院腹部肿瘤外科,陕西西安 710061)

肠梗阻是以肠道积液积气、停止排便排气为特征而导致肠管扩张、水肿的外科急腹症之一,经禁食及胃肠减压等保守治疗无缓解者需行手术治疗[1]。术中肠减压是通过切开病变肠管,排出肠内容物来减轻肠道压力。传统肠减压方式为医生手推肠腔,将肠内容物排放至开放容器中,不仅容易污染术野,引发术后感染,导致一期手术失败,增加患者痛苦,给二期手术带来困难且增加手术难度,还因挥发强烈刺激气味影响手术环境[2]。既往有文献报道,利用腔镜保护套、导尿管+呼吸回路、自制工具等可行密闭式肠减压[3-5],但实践发现仍存在减压管无法吸出成型的粪便导致堵管、肠管与保护套连接部位易脱、肠内容物较黏稠或成型便引发减压效果欠佳等问题。而《手术室护理实践指南》明确提出:应使用隔离技术操作减少肠内容物污染术野区域[6]。我院积极践行指南要求,自行设计制作了无损伤肠减压装置(国家实用新型专利号:ZL201920083106.0)并应用于临床,与传统肠减压方式进行比较,效果较好,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月至2021年9月在我院行肠减压术的78例肠梗阻患者作为研究对象。纳入标准:①符合中国肠梗阻诊疗规范;②有肠梗阻症状且保守治疗无缓解;③急诊入院未行肠道准备;④腹腔镜探查后中转开腹,术中明确存在梗阻,且近端肠管扩张须行术中肠减压术;⑤患者或家属知情同意。排除标准:①严重器质性疾病,不能耐受手术;②术中探查因其他原因不需行肠道内容物减压;③腹腔结核致梗阻。

1.2 无损伤肠减压装置

无损伤肠减压装置由本课题组设计。其主体结构采用聚碳酸酯(PC)材质,通过3D 打印技术制作而成,由螺纹管、收纳袋、锥筒、平椎调节器、尾管、第一通孔、第二通孔共7部分组成(进水管、盐水袋、吸引管、吸引器为附加装置,图1)。螺纹管下连接收纳袋。螺纹管内有活动性的锥筒,锥筒上设置有平锥调节器(平锥调节器为锥筒的调节装置,可使锥筒在锥状与伞状之间切换)。螺纹管后接有尾管,尾管上有两个通孔,第一通孔可接进水管;第二通孔可接吸引管。

图1 无损伤肠减压装置结构示意图Fig.1 Structural diagram of non-injury intestinal decompression device

该装置有以下优点:①平锥调节器可使锥筒在锥状与伞状之间切换,便于螺纹管进入肠道后退出锥筒,避免尖端损伤肠道;②一体式收纳袋可用来收集使用后的锥筒及肠内容物,实现密闭式肠减压;③第一通孔和第二通孔内部设置有单向活瓣,必要时可连接冲洗和吸引管路,有利于肠内容物稀释软化排出。

1.3 分组及处理

采用掷硬币法将其分为两组,对照组40例,实验组38例。两组手术均为本院普通外科或腹部肿瘤外科医生完成。两组患者均采用气管插管的静脉复合全身麻醉,腔镜探查腹腔及常规开腹探查切口,明确梗阻部位后,选择小肠或结肠行肠减压术。

对照组采用传统肠减压方法,通过术中医护采用隔离操作技术,使用双层纱布垫保护肠管及术野区域,选择肠管减压位置使用丝线缝合荷包,电刀直接切开肠管,肠内容物溢出弯盘或使用26号橡胶引流管置入肠管吸引器抽吸减压。

实验组使用1.2项中的无损伤肠减压装置。术中医护通过采用隔离操作技术,完成肠减压。

无损伤减压装置术中具体使用方法:①使用双层纱布垫保护肠管及术野,选择肠管减压位置,肠钳夹闭两端,使用丝线缝合荷包2～4 cm;②使用电刀打开肠管浆肌层,用螺纹管及锥筒穿透肠黏膜层,调节平椎调节器将锥筒退出至收纳袋,收紧荷包线与锥筒前端凸槽打结固定,确认紧密连接无漏液及密封状态,收纳袋放置于低位并妥善固定,防止重力作用牵拉螺纹管造成肠管损伤,再将肠内容物引流至收纳袋内;③行肠管密闭式减压,主刀医生从肠管远端交替手法将肠内容物挤推,由远及近减压,每减压一段肠管,用肠钳夹闭防止肠内容物逆流;④如果遇到结肠梗阻有粪块或肠内容物黏稠,则需要使用第一通孔连接冲洗管路,注入温生理盐水冲洗并排放肠内容;必要时可使用第二通孔连接吸引器,加速抽吸清洁肠道肠内容物,减少毒素吸收炎症消散;⑤完毕拔除螺纹管,连同收纳袋放入污物桶内,收紧荷包。

1.4 评价指标及资料收集

由2名经过培训的巡回护士进行相关数据资料的收集。主要评价指标包括术中肠减压操作相关指标、时间相关指标及并发症发生率等。

术中肠减压操作相关指标如下。肠内容物污染术野例数:肉眼可见肠内容物溢出肠腔至术野,需要清理并消毒。肠内容减压引流量:梗阻肠腔中引流出的肠内容物总量,对照组肠内容减压引流量=纱布垫和弯盘沾染量+术野残留量+吸引器瓶中的引流量,实验组肠内容减压引流量=纱布垫和弯盘沾染量+术野残留量+收纳袋中引流量+吸引器瓶引流量—冲洗水量。

时间相关指标:肠减压操作时间(切开肠腔开始至医生认可肠内容物引流结果,开始继续进行手术下一步骤的时间)、手术时间(自切皮至皮肤缝合完成所用的时间)、住院时间(办理住院证至办理出院证之间的患者在院时间)。

并发症发生率:包括腹腔感染、切口感染、肠吻合口漏、肠造瘘口相关并发症等的发生率。随访患者3个月的并发症发生情况。

1.5 统计学处理

采用Excel建立数据表,双人核对录入数据。SPSS 21.0统计软件进行分析,计数资料以人数、率、构成比进行描述,组间采用χ2检验、Fisher确切概率法进行比较。计量资料中服从正态分布的资料以(±s)进行描述,采用独立样本t检验进行分析,非正态分布的资料采用M(P25,P75)进行描述,秩和检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

两组患者在年龄、性别、病因、梗阻部位、梗阻时间及手术方式方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05,表1)。

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组术中肠减压操作效果的比较

对照组肠内容物污染术野为40 例,污染率为100%,而实验组有10例出现污染,污染率为26.32%。实验组肠内容物减压引流量高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组在肠减压操作时间、手术时间及住院时间方面差异均有统计学意义(P＜0.05,表2)。

表2 两组患者术中肠减压指标的比较Tab.2 Comparison of non-injury intestinal decompression indexes between the two groups

2.3 两组患者并发症发生率的比较

随访患者3 个月,实验组无切口感染,对照组6例,两组差异有统计学意义(P＜0.05);实验组腹腔感染、吻合口瘘、肠造瘘口相关并发症各1例,对照组腹腔感染3例,吻合口瘘、肠造瘘口相关并发症各1例,两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05,表3)。

表3 两组患者手术后并发症发生率的比较Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups [n(%)]

3 讨 论

利用腔镜保护套、导尿管+呼吸回路、自制工具等可行密闭式肠减压,这些经验性总结极大地减少了肠道医源性损伤的可能。虽然肠梗阻减压术后行一期肠管切除吻合具有住院时间短、术后并发症少等优点[7-8],但急诊手术患者因肠道未行术前准备,可能导致一期手术风险增加,从而影响治疗效果与术后恢复[9-10]。因此,为降低手术感染风险,需要在手术过程中实施隔离操作技术的基础上行肠减压。开放式肠减压往往在很大程度上污染术野,且存在手术环境的刺激气味污染;而减压管式无法吸出成型的粪便,置管极易发生堵管现象;使用腔镜保护套进行密闭式肠减压时,肠管与保护套连接部位易脱出污染术野,引发腹腔污染,其次遇肠内容物较黏稠或成型便减压效果欠佳,增加手术难度,影响患者术后恢复[11-12]。此外,当术中肠管扩张、水肿严重、肠道内容物污染严重时,一般推荐近端造瘘后行二期手术关瘘,此时因无法进行规范的肠道术前准备,所以术野清洁对一期及二期手术至关重要。

术中减压不彻底是术后发生腹腔、切口感染甚至吻合口瘘的原因之一[13-14]。本研究设计制作的无损伤肠减压装置同时解决了临床肠减压操作中的两个难题:①螺纹管和收纳袋设计实现了在符合手术隔离技术操作的基础上行密闭式肠减压,防止或减少手术部位病原微生物的感染,能尽力减少肠内容物污染术野,为患者创造安全的一期手术条件,并且能有效地降低术后腹腔及伤口感染风险,为患者提供更加安全、可靠的手术保障。密闭式肠减压能明显减少扩张肠管中的气体,因粪便及肠道异味造成手术室环境污染及医护人员在手术中的不适感。②两个单向活瓣通孔可连接冲洗管路和吸引器将黏稠或成型难以排出的肠内容物稀释软化,减少医护人员手动用力推挤肠管可能导致的肠管损伤,不仅大大提高了减压效果,还缩短了手术时间,最终减少患者的就医成本,提高了医护患三方的满意度。

此外,使用本研究自行设计的无损伤肠减压装置时还应注意以下:第一,应根据肠管梗阻情况,选择好拟减压的肠管位置,将肠内容物挤向两端后,肠钳夹闭,尽力避免肠管压力过高导致肠内容物污染术野;第二,当肠管减压内容物较多时,因保护套中已减压肠内容物在重力作用下会给锥筒一个向下的拉力,为避免锥筒牵拉出无菌区甚至造成肠壁牵拉损伤及意外肠内容物污染术野。因此,在进行无损伤肠减压装置固定时,保护套套扎一端须妥善固定于术区。

综上所述,无损伤肠减压装置肠减压术的方法值得推广。本研究虽取得一定的成效,但还存在不足之处,属于单中心研究且样本量较小,肠造瘘相关并发症后期随访时间较短,下一步将联合多中心进行大样本的长期随访研究。为临床提供更丰富及可靠的参考依据。