程 妍,龚 均

(西安交通大学第二附属医院消化内科,陕西西安 710004)

肠道病变的检出率与治疗的安全性与肠道的清洁度密切相关。然而,临床上常常遇到患者对肠道清洁剂不耐受、依从性较差的现象,造成肠道准备不满意,严重影响了肠镜诊疗的质量。目前国内外有关肠道清洁剂应用的研究报道不断涌现,并发表了多部相关的共识和指南。本文就目前我国常用肠道清洁剂的应用现状及新型肠道清洁剂做一介绍(表1)。

表1 常见肠道清洁剂特点Tab.1 Characteristics of common bowel cleaners

1 我国肠道清洁剂的种类及应用现状

我国2019年发表了由李兆申、令狐恩强为通信作者的“中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019,上海)”[1],其中涉及肠道清洁剂的应用提到了6个方面:①聚乙二醇(polyethylene glycol,PEG)电解质散(强推荐、高质量);②镁盐(硫酸镁)(弱推荐、低质量);③磷酸钠(强推荐、高质量);④复方匹可硫酸钠(弱推荐、中等质量);⑤甘露醇(弱推荐、低质量);⑥中草药(番泻叶)(弱推荐、低质量)。因磷酸钠可导致急性磷酸盐肾病和肾功能损害等不良反应,指南指出磷酸钠不常规使用,仅用于有特定需求无法被其他制剂替代者。镁盐在国内目前仅有硫酸镁一种,因价格低廉、饮水少而且患者依从度高,但会有脱水、黏膜损害、高镁血症等风险,因此指南中并不推荐应用。柠檬酸镁指南有提及,但国内只作为匹可硫酸钠的辅剂。复方匹可硫酸钠是一种新型肠道清洁剂,于2018年在我国上市,内含匹可硫酸钠(10 mg)、氧化镁(3.5 g)和柠檬酸(12.0 g),后两者在溶于水后反应生成渗透性泻剂——柠檬酸镁,增强清肠效果的同时亦改善口感[2-3],但其临床应用的报道较少。甘露醇会在肠道内代谢产生爆炸气体,故禁止用于电弧操作,此外,水电解质紊乱、利尿、升血糖等副作用亦限制其使用。指南推荐番泻叶与其他泻药配伍,而不建议单独使用。综合来看,目前我国肠道清洁剂主要应用PEG。

从1980 年PEG 电解质溶液(PEG electrolyte solution,PEG-ELS)问世,PEG 已成为目前应用最广的肠道清洁剂[1]。PEG 是一种容积性泻剂,通过口服大量液体清洗肠道,对肠道的吸收和分泌无明显影响,亦不引起水和电解质紊乱。PEG-ELS主要由PEG4000和一定剂量的电解质混合而成,加水后即可配成PEG 的等渗性溶液。国内常用的药物有4种,国产的恒康正清、舒泰清、和爽及法国生产的福静清。4种药物的PEG 含量及电解质种类不同。为改善口感,舒泰清去除了苦味的电解质硫酸钠,因此与同类药物比较,一盒舒泰清中PEG含量为157.5 g,而一盒含硫酸钠的恒康正清中PEG 含量为60 g,福静清含量为64 g,和爽含量为68.56 g。因此,舒泰清中PEG 含量比较多(参见厂家说明书)。PEG 的服用剂量有高容量(3 L或4 L)和低容量(2 L)两种,我国指南推荐3 L PEG 分次剂量方案(强推荐,高质量),在肠道准备不充分低风险人群中,可采用2 L PEG 的单次剂量方案(强推荐,高质量)。

虽然高容量(3 L或4 L)PEG 有良好的清肠效果和安全性,但是由于其摄入量大而使患者依从性降低[4-5],故目前的趋势是越来越多地使用低容量PEG制剂或非PEG 制剂,如在PEG 中添加佐剂、采用分次低剂量口服等方法,旨在改善患者耐受性的同时而不降低疗效。

2 新型肠道清洁剂

欧洲胃肠内镜学会(ESGE)2019年发表了更新的肠道准备指南,其中关于肠道清洁剂的应用,提到了高容量PEG、低容量PEG+佐剂及非PEG 制剂的应用[6]。ESGE 指南中低容量PEG+佐剂有:2 L PEG+抗坏血酸(ascorbic acid,AA),1L PEG+AA,2 L PEG+柠檬酸盐,2 L PEG+比沙可啶。其中2 L PEG+AA 制剂以及非PEG 制剂如匹可硫酸钠柠檬酸镁制剂(magnesium citrate with sodium picosulfate,MCSP)、三硫酸盐口服液(oral sulfate solution,OSS)的应用等都取得了不错的清肠效果[6]。

2 L PEG+AA 制剂“MoviPrep”首先于2008年在美国上市,其由200 g PEG-3350、15 g 硫酸钠、5.38 g氯化钠、2.03 g氯化钾、9.4 g AA 和11.8 g抗坏血酸钠,以及代糖添加剂和香料组成。其中AA(即维生素C)是一种6-碳、酮内酯、水溶性维生素,结构上与葡萄糖和其他己糖相似,因此AA 很容易被近端小肠吸收,而未被吸收的部分会作为渗透性泻剂导致水向肠腔内转移进而使粪便量增加。因此,利用AA 在肠内吸收不完全,作为渗透性泻剂,与PEG 协同作用,大大增强了清肠效果,减少了PEG 的服用剂量,此外,AA 还能改善口味,提高患者的耐受性[7-8]。日本同类产品也于2013年上市,成分和特点与美国产品相似[9]。文献报道,2 L PEG+AA 与高容量PEG 相比,两者的清肠效果及安全性无显著差异[10],腺瘤检出率相似[11],2 L PEG+AA 的患者耐受性更好,恶心呕吐明显减少,再次肠道准备的意愿更高[12-13]。因此,2 L PEG 取得和4 L PEG 电解质制剂同样疗效而受到国外推荐。此外,有Meta分析显示,与磷酸钠相比,2 L PEG+AA 的肠道清洁效果相当,呕吐等不良反应更少[14]。目前,国内大陆尚无同类产品上市,但有临床应用报告,与磷酸钠做对比,舒泰清+4.7 g AA 清洁肠道取得不错的效果[15]。

非PEG产品国外有MCSP “Clenpiq”,于1980年在英国首先上市。由于服药量小,有橘子甜味而易被患者接受,相继在德国、法国、美国等数十个国家应用[16]。MCSP由10 mg匹可硫酸钠、3.5 g氧化镁、12 g无水柠檬酸及添加剂组合。其中主要成分匹可硫酸钠在结肠中被菌群分解为双-(对羟基-苯基)-吡啶基-2-甲烷,它直接作用于结肠黏膜以刺激结肠蠕动,是一种刺激性泻剂,而氧化镁和无水柠檬酸在溶液中反应生成柠檬酸镁,柠檬酸镁是一种渗透性泻剂,二者协同作用既能保证清肠效果又能大大减少饮水量。MCSP口感可,用法简单,用量少是其优点。肠道准备时1包MCSP 加入150 mL 水溶解后直接饮用,一般分次服用:第1次服药后服用1 250 mL以上的透明饮料,根据自己喜爱可以饮用茶、运动或碳酸饮料、果汁等;6 h以后再服用第2次药物,其后再服用750 mL左右的透明饮料,在检查前2 h完成肠道准备。研究显示MCSP 与高容量PEG、低容量PEG 相比,其清肠效果、息肉检出率相当[17-18],恶心、呕吐、腹胀等不良反应发生率更低[19],患者耐受性更好[13,20]。国内经FDA 批准由辉凌制药(中国)有限公司生产的同类产品复方匹克硫酸钠颗粒(彼利使),有两篇应用报告,与PEG 4000比较,清肠效果无差异,但复方匹可硫酸钠更易被患者接受[2-3]。在安全性方面,复方匹可硫酸钠有导致黏膜损伤和高镁血症的风险,故禁用于充血性心脏病、高镁血症、横纹肌溶解症、胃肠道溃疡、炎症性肠病和重度肾功能不全患者。

另一种非PEG 肠道清洁剂为OSS,由硫酸钠、硫酸钾、硫酸镁及添加剂组成,以硫酸钠为主,约占三种硫酸盐的3/4[21]。硫酸盐是一种容积性泻药,不易在肠道内吸收,在肠道内形成高渗溶液并吸收大量的水分,使肠腔体积增大、压力升高,进而刺激肠壁、促进蠕动而引起腹泻。OSS 在2010 年由美国Braintree公司研发,商品名为SUPREP BOWEL PREP,有成人和儿童(12岁及以上)两种剂型,经临床应用取得不错效果。成人剂型为17.5 g硫酸钠、3.13 g硫酸钾和1.6 g硫酸镁及甜味剂组成的溶液(1瓶,6盎司约177.44 mL)(引自该药说明书)。服用方法为在检查前一晚将1瓶原液与水混合为500 mL 溶液服用,然后1 h内饮水约1L,10～12 h后重复上述步骤,在检查前2 h 完成肠道准备。日本2021 年1月刚批准日本制药生产的同类产品上市,商品名SULPREP,成分与美国产品类似,1 瓶(480 mL)内含17.51 g无水硫酸钠、3.276 g硫酸镁和3.13 g硫酸钾及添加剂(引自该药说明书)。随机对照研究显示,OSS与高容量PEG、2 L PEG+AA 相比,其清肠效果相当,息肉和腺瘤检出率亦无显著差异[21-22];而OSS的安全性及患者的耐受性更好,且退镜时间和总检查时间更短[23]。与MCSP 相比,OSS能达到更优的肠道清洁度和肠道准备完成度,而恶心等不良反应无显著差异[24-25]。但目前我国尚无同类产品。

3 关于肠道清洁剂的一点思考

我国肠道清洁剂的应用比较单一,如上所述,目前国内主要应用PEG 电解质散,存在的问题是口感不好,饮水量大,因而患者耐受性差,虽然有厂家将PEG 散中苦味的硫酸钠去除以改善口味,但硫酸钠同时也是重要的泻剂,去除硫酸钠也影响了PEG 散的疗效。为改善口感,减少饮水量,欧美、日本相继有PEG 加入AA 的新产品,AA 不仅改善口感,还有渗透性泻下作用,加强了PEG 的泻下作用,2 L 饮量与4 L PEG 饮量效果相当,因此值得学习应用。此外,还有一些改变PEG 电解质散口味的研究报告,将溶解PEG 的水换成其他饮料,以改善饮用时的口感,增加患者接受度。如美国有报告将PEG 加入运动饮料佳得乐(Gatorade)中治疗便秘的报告[26],有将零度可口可乐代替水来溶解PEG 的报告[27];国内有报告将PEG 电解质散混入脉动饮料中服用,不良反应减少,清肠效果良好[28]。这些换汤(溶剂)不换药(溶质)的方法,改善了口味,但是否会影响清肠效果? 功能饮料是否会在肠道内产生可燃气体? 这都需要进一步研究。

此外,欧美、日本还有一些非PEG 制剂用于清肠也取得了较好的效果,如MCSP服药量小,有橘子甜味而易被患者接受。另一种OSS,美国有成人和12岁以上儿童两种产品,安全性和患者耐受性、疗效均佳,日本也于2021年1月批准上市。因此,国外肠道清洁剂的多样化,值得我们借鉴。已知我国的中药泻药芒硝主要成份为硫酸钠,同样存在口感差的问题,如何改进剂型以及确保有效成份标准化和一致性是值得我们探讨的。此外,为了达到较好的清肠效果,一般需要服用2～3盒清肠剂,清肠剂的花费也会给患者带来一定的经济负担,目前国内清肠花费大概在百元左右,丞待添加佐剂提高清肠效果并降低花费的清肠剂。

总而言之,与欧美相比,目前我国在肠道清洁剂的应用上仍有较大的改进空间。如何让患者更舒适、更安全、更高效、更廉价地进行肠道准备是我们需要解决的问题。探索、研发我国新型肠道清洁剂也还有很多工作要做。