杨 柳

（盘锦辽油宝石花医院，辽宁 盘锦 124010）

脑梗死是因人体脑组织局部缺氧、缺血引发缺血性坏死，该症临床表现主要为呕吐、恶心、头晕等，经治疗后，大部分患者会有各类并发症出现，其中吞咽障碍为并发症中最为严重、最为常见的一种，其发病主要因素为迷走神经、舌咽神经受损。如何有效处理脑梗死吞咽障碍患者得到临床广泛的关注[1]。有关资料显示[2]，护理常规方法干预思路相对简单，具备普遍性、广泛性，开展后有局限性存在，难以达到临床高标准、新要求，也难以改善患者吞咽的障碍，因而效果理想度较低。早期康复护理可显著改善并发症相应症状，患者生理痛苦降低，生活质量提高，在实际干预中其必要性较高[3]。本文主要分析了早期康复护理开展的价值，获得的效果较为良好，现就我院2020年3月至2021年3月收治的156例患者采用不同的护理措施进行对照研究，旨在探讨早期康复护理在脑梗死伴吞咽障碍患者中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 在我院接受治疗的脑梗死患者中选取156例（2020年3月至2021年3月），以随机数字表法为依据分为两组，各73例。其中对照组男40例，女33例，年龄46～73岁，平均（57.21±6.46）岁，脑梗死病程3～20 h，平均（10.52±1.41）h；住院时间15～48 d，平均（30.23±3.15）d，吞咽障碍程度包括轻度20例、中度37例、重度16例；观察组男39例，女34例，年龄47～71岁，平均（57.12±6.41）岁，脑梗死病程3～20 h，平均（10.43±1.52）h；住院时间14～48 d，平均（30.51±3.43）d，吞咽障碍程度包括轻度22例、中度38例、重度13例。对比组间一般数据差异无显著性（P＞0.05），可比较。

纳入标准：临床资料完整，且经临床症状、体征、颅脑CT或MRI检查确诊符合脑梗死诊断标准；入院后确诊有吞咽障碍；入院时无严重意识障碍，本人和（或）家属同意本研究且签署过知情同意书。排除标准：入院时已有严重意识障碍；预计生存期不足1个月；既往有严重心肝肾等脏器病变；既往有精神病史；不愿意配合研究；有严重语言障碍或认知障碍而无法完成问卷调查。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法 入院后，对照组给予神经内科常规治疗、干预，具体如下：维持患者口腔的卫生，尽量减少口腔感染；待其意识恢复后，主动沟通与交流，观察他们的情绪变化，及时发现负面情绪，予以疏导；饮食期间将患者头部抬高20°，或协助其取侧卧位，避免食物呛咳；饮食以易于消化的半流食为主，初始5 mL，之后逐渐增加进食量，且逐步恢复正常饮食；进食后指导患者清水漱口，保障口腔的干净；对家属进行指导与宣教，提高他们认知水平，促使他们协助患者做好护理配合。观察组除了对照组常规护理策略外，还在其恢复正常意识、生命体征平稳48 h后展开早期康复护理，干预内容如下。

1.2.1 干预认知 脑梗死合并吞咽障碍患者，除了受自身疾病的影响，还会因生活起居等无法自理，产生负性情绪，可能会出现对治疗与护理配合度不佳的情况。为此，应做好他们的认知干预，入院后及时进行疾病知识、治疗方法及护理措施等宣教，尽快促使患者熟悉医院环境，了解疾病知识，知晓如何配合护理。通过提高患者的认知程度，明白脑梗死并非不治之症，而且吞咽障碍可以通过后期的康复训练逐步恢复正常，从而以良好的心态配合治疗与护理，提高依从性。

1.2.2 干预心理 多数脑梗死患者心理常伴一定程度障碍，极易有负性心理出现，如自卑、抑郁、焦虑等。对此，护理人员应及时评估其心理的状态，将心理不良状态影响疾病的情况告知患者。将疾病预后、治疗方法、发病机制等详细告知患者，让其了解早期开展康复训练有利于修复神经功能障碍、改善吞咽功能。与患者间需强化沟通，将聆听音乐、深呼吸法指导给患者，以此转移注意力、放松心情[4]。

1.2.3 训练吞咽基础的功能 ①训练吸吮。训练吸吮时利用奶瓶，将奶置入患者嘴里，模仿婴儿吸吮的动作，掌握吸吮正确的方式。同时，训练颊肌收缩的功能，先张嘴慢慢吸气、鼓腮、再吹气，反复训练20 min，2次/日。②练习闭锁声门。双掌在桌面、墙壁上按压，后用力喊“啊”，强化训练声音闭合的功能，预防进食时误咽发生，每次15 min，3次/日。③冷刺激咽部。取冰冻无菌棉棒，蘸取水渍后慢慢点击患者舌部、软腭，强化刺激患者咽喉部、舌部，每次20 min，每日2次。④训练咳嗽。患者深吸一口气，一只手将廉泉穴、喉结附近的穴位按住，另一只手将腹部按住后迅速用力咳嗽，有助于咳出呼吸道内各类异物、分泌物，每次10 min，每日1次。

1.2.4 训练直接摄食 ①选择体位。选择摄食最适合的体位，患者若可自行坐立，可选坐位，患者进食前头部前倾45°，对食物正常进入十分有利，避免误吸。偏瘫患者可借助软垫垫起侧肩部，进食30 min后，患者需保持半坐位或坐位，避免食物反流。②选择食物形态。食物选择易吞咽、密度均匀、存在一定黏性、不易变形松散的，如果冻、鸡蛋羹等，应以如下顺序为依据挑选食物，不易变形松散、糊状、碎状、流质、正常的食物。③喂食方式。护理人员可在最初喂食时给予协助，待逐步恢复吞咽功能，喂食可指导家属完成。喂食时需借助薄而小的勺子，喂食时从舌根处开始，进食的速度和量应控制好，每次进食量需从1～4 mL向20～30 mL过渡。喂食时间需控制，保持每次约30 min。进食时鼓励患者使用健手，便于掌握进食的速度和量，进食成就感提高。

1.2.5 电刺激治疗 在患者颈部、二腹肌、甲状舌骨股等部位放置电极片2块，经输出电流，刺激咽喉部的肌肉，反射性吞咽产生，肌群萎缩缓解，有助于血液循环，电刺激每次20 min，每日2次，持续治疗10 d。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 对比组间疗效 以吞咽功能障碍的分级为依据判断疗效，Ⅰ级即为痊愈，Ⅱ级即为显效，Ⅲ级～Ⅴ级，即为有效，Ⅴ级即为无效。以洼田饮水试验评定吞咽障碍的分级，Ⅰ级：5 s内患者可将30 mL水一次性喝光，中间无咳呛发生；Ⅱ级：5 s内患者可将30 mL水喝光，需至少2次机会，无呛咳发生；Ⅲ级5 s内患者可将30 mL水一次性喝光，但有咳呛发生；5 s内患者需2次以上机会方可喝光30 mL水，期间出现呛咳；Ⅴ级：5 s内基本上难以喝光30 mL水，饮用期间呛咳屡次发生[5]。

1.3.2 对比组间心理状态 以SAS（焦虑自评量表）SDS（抑郁自评量表）评定患者焦虑、抑郁的情况，其中SAS涵盖了20个项目，分值越高，焦虑程度则越重，以中国常模的标准为依据，总分值＞50分，患者则有焦虑情绪存在，50～59分，焦虑为轻度，60～69分，焦虑为中度，69分以上，焦虑为重度。同样SDS评分也涵盖了20个项目，分值越高，抑郁的程度则越重，以中国常模的标准为依据，总分值大于53分，患者则有抑郁情绪存在，53～62分抑郁为轻度，63～72分抑郁为中度，73分以上抑郁为重度[6]。

1.3.3 对比组间生活质量 参考生活质量GQOL-74量表评价两组干预前后生活质量情况，主要选择4个方面评估，包括躯体功能、物质功能、心理功能、社会功能，每个方面评分0～100分，评分越高说明生活质量越好。

1.3.4 对比组间满意度 以我院自制量表评价满意度，100分满，90～100分即为满意，80～89分即为比较满意，＜80分即为不满意[7]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 24.0进行数据分析，其中计数资料进行χ2检验，用[n（%）]进行表示，计量资料进行t检测，用（）进行表示，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 观察组1例（1.37%）无效，8例（10.96%）有效，23例（31.51%）显效，41例（56.16%）痊愈，总有效率98.63%；对照组12例（16.44%）无效，20例（27.40%）有效，27例（36.99%）显效，14例（19.18%）痊愈，总有效率83.56%。组间疗效对比发现观察组总有效率高于对照组（χ2=16.117，P＜0.05）。

2.2 心理状态 干预前两组心理状态比较，差异不显著（P＜0.05），干预后观察组心理状态（SAS、SDS评分）低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者心理状态分析（分，）

表1 两组患者心理状态分析（分，）

2.3 生活质量 干预前两组生活质量比较，差异不显著（P＜0.05），干预后观察组生活质量评分较对照组更高（P＜0.05），组间差异明显。见表2。

表2 两组患者生活质量分析（分，）

表2 两组患者生活质量分析（分，）

2.4 满意度 观察组6例（8.22%）不满意，33例（45.21%）比较满意，34例（46.58%）满意，满意度91.78%；对照组26例（35.62%）不满意，30例（41.10%）比较满意，17例（23.29%）满意，满意度64.38%。组间满意度对比发现观察组总有效率高于对照组（χ2=16.717，P＜0.05）。

3 讨论

伴随着我国持续加剧的老龄化趋势，发生脑梗死的概率逐年上升，该症的特点在于起病急、进展快、存在较高的致残、致死率等[8]。吞咽障碍是其最为严重的一种并发症，而吞咽障碍主要是球麻痹或假性球麻痹所致，轻度障碍会有吞咽不畅感或误咽，经常呛咳，而严重情况下则会有水电解质紊乱与营养不良，导致吞咽困难，从而影响正常的生活，身体抵抗力与免疫力下降，从而导致其他并发症发生概率升高。对于脑梗死吞咽障碍患者在临床治疗前提下开展早期康复护理，有助于改善其身体功能，促进快速恢复[9]。大多吞咽障碍是因损伤了迷走、舌咽神经所致，而此类系统受损后可塑性很强，经早期强化康复训练，可再次修复受损系统，吞咽功能进而改善[10]。早期康复护理开展的关键在于时间，掌握修复中枢神经系统最佳的时间窗尤为关键，一般认为生命体征平稳后48 h即为最佳时间，与本文中观察组总有效率较对照组高的结论符合[11]。

结果还显示，经干预后，组间心理状态、生活质量、疗效及护理满意度对比，观察组均较对照组优，说明早期康复护理可改善患者负性心理，提高满意度，改善预后，提高生活质量。脑梗死患者因肢体活动度不佳，甚至出现认知障碍等，伴有吞咽障碍，导致其饮食呛咳或进食困难，对机体摄食造成影响，导致其营养不良，延长恢复时间，间接导致医疗费用增加。对于脑梗死吞咽障碍患者，至今无特效药物或手术根治疗法，护理干预是唯一可针对吞咽障碍进行辅助治疗的策略。因病症作用患者极易产生不良心理，引发生理应激，降低患者免疫力，经针对性干预其心理，患者心理不良状态可有效缓解，治疗配合度有效提高[12]。通过改善患者的心理状态，提高他们的治疗信心，促使他们积极配合，提高治疗依从性。同时，做好他们的饮食干预，告知饮食禁忌，从流食或半流食开始，逐渐增加食量，且逐步过渡到普食，尽量促使患者的饮食早日恢复正常。在饮食期间，若无法经口饮食者，可采取鼻饲管处理，维持前倾饮食体位，少食多餐。若可经口饮食者，治疗前可予以黏性较大的食物，可有效减少呛咳的发生。餐后，维持前倾姿势至少半小时，可有效防止食物反流，避免呛咳。此外，早期康复训练期间还应做好吞咽功能的恢复训练，如强化训练吞咽基础的功能，有助于吞咽功能的改善，为后期训练直接摄食奠定基础[13-14]。强化训练直接摄食可使患者进食兴趣提升，机体营养得到保证，免疫力提高。在康复常规干预基础上加电刺激疗法，咽喉部肌肉兴奋，避免失用性萎缩出现[15]。当然，在同类研究[16-18]中还报道了可根据患者的吞咽障碍程度采取不同的护理策略，如对于重度吞咽障碍患者，可在病情稳定后（一般入院3 d左右）予以鼻饲，鼻饲期间控制好每餐进食量与温度及推注时间，食物则选择果汁、鱼汤、鸡汤等为主，且鼓励他们多做空吞咽，经训练后能完成吞咽过程，则尽早拔除胃管，作进一步吞咽训练。

综上所述，脑梗死吞咽障碍患者行早期康复护理，疗效显著，吞咽功能改善显著，负性心理得以缓解，生活质量也得到明显改善，满意度提升，值得推广。