张 祥

（北京市石景山医院放射科，北京 100043）

肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是肩部疼痛和功能障碍的常见原因之一，占肩痛患者的44.00%～65.00%，主要由肩关节退变、功能及机械性等多种原因导致肩峰下间隙减小，进一步导致肩峰下结构的退变、损伤或撕裂等，引起肩部疼痛和功能障碍等系列症状的临床综合征[1]。目前诊断方法主要依靠临床病史、症状及查体，因影像学检查能进行客观测量，而成为重要的辅助诊断方法[2]。X线检查较早应用于临床，基于肩关节正位和冈上肌出口位的肩峰下间隙测量、肩峰形态分型、肩峰倾斜角度、肩峰指数、肩锁关节骨赘高度、肱骨头相对高度等测量的研究较多，而关于MRI和CT的影像学还较少，本文配对分析了一组SIS患者的MRI和CT表现，通过比较分析两种检查的差异性，以达到提高影像诊断能力的目的。

1 材料与方法

1.1 一般资料 将符合入组标准的40例患者，男18例，女22例，平均年龄（55.60±12.97）岁，分别行MRI和CT检查。SIS诊断标准：①肩峰前外缘压痛。②上肢外展时痛弧征阳性。③与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显。④Neer撞击试验阳性。⑤肩峰骨赘，肩袖部分或全层撕裂。5项中满足3项及以上的可诊断为SIS。纳入标准：临床为慢性或反复发作的肩部疼痛，无外伤史；临床体征肩部疼痛以肩峰周围为主，患肢无力，活动受限，上臂外展到60°～120°时，出现明显疼痛。体格检查：压痛部位主要在肩峰下至肱骨大结节这一区域。Neer征、Hawkins-Kennedy征、疼痛弧征、Jobe试验、撞击试验3个及以上阳性。

1.2 MRI和MSCT检查方法和图像重建

1.2.1 MR检查 采用Philips Ingina 3.0T磁共振机，采用肩关节DS 8ch专用线圈。扫描体位：横轴位、斜冠状位和斜矢状位扫描。扫描序列：横断位/斜冠状位/斜矢状位均扫描T1WI（TR：593 ms，TE：15 ms）序列、PDWI-SPAIR（TR：3397 ms，TE：30 ms）抑脂序列。定位：扫描时患者两肩放平，患侧肩关节贴紧线圈，双臂竖直贴体侧并进行适当束缚，横轴位与人体横轴平面一致，斜冠状位为垂直关节盂扫描，斜矢状位为平行关节盂扫描。扫描层厚：3 mm，层间隔：0 mm。FOV：160 mm×160 mm，矩阵320×320，体素：0.5 mm×0.5 mm×3 mm。扫描范围包括整个肩关节。

1.2.2 CT检查 采用GE Discovery 750 宝石CT机，扫描层厚：0.625 mm，重建层厚5mm，间隔：0 mm，SFOV/DFOV：70/40 cm，像素矩阵：512×512，重建方式：标准重建（stand）和骨重建（bone）。扫描范围包括整个肩关节。

1.2.3 图像后处理与测量、分析 所有图像在GE ADW 4.6工作站上进行测量，MRI图像不需要特殊后处理。CT图像利用MPR技术重建冠状位、矢状位二维图像和VR三维图像，然后对肩峰下间隙进行测量，由于肩峰形态有3型分法（Ⅰ型平直型、Ⅱ型弧形、Ⅲ型钩型）和4型分法（Ⅰ型平直型，Ⅱ型弓形、Ⅲ型钩型、Ⅳ型反弓型），本研究采用3型分法进行分析计数，同时分析肌腱和韧带有无损伤、肩峰下-三角肌下有无积液和骨质有无异常改变，并统计计数。图像均由一名副主任医师和一名主治医师分别进行分析。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0进行统计。对两组肩峰下间隙测量值进行配对t检验分析，对3种类型的肩峰形态计数资料进行卡方检验（行×列表），对有无肩峰下-三角肌间隙积液、有无肩关节骨质异常的计数资料进行配对的McNemar检验，P＜0.05为有显著差异。

2 结果

2.1 肩峰下间隙测量 MRI组肩峰下最小间隙测量值为（5.76±0.87）mm，MSCT组肩峰下最小间隙为（5.93±1.13）mm，两组数值经配对的t检验分析无显著统计学差异，t=-1.449，P＞0.05。见表1。

表1 MRI组和MSCT组的肩峰下间隙测量统计结果

2.2 肩峰形态的统计 肩峰按形态分为平直型（Ⅰ型）、弧型（Ⅱ型）和钩型（Ⅲ型），40例患者中，MRI组分析呈平直型1例（2.5%），弧型11例（27.5%），钩型28例（70%）（图1）；MSCT组分析呈平直型1例（2.5%），弧型9例（22.5%），钩型30例（75%）（图2）；经χ2检验证明，两组在肩峰形态方面的统计无显著性差异，χ2=0.269，P＞0.05。见表2。

图1 MRI斜冠状位PDWI压脂图像显示肩峰形态呈钩型（虚线），肩峰下间隙变窄处冈上肌损伤（箭头），肩峰下-三角肌下滑囊内少量积液（长箭头）

图2 MSCT的VR重建图像清晰显示肩峰端和肱骨大结节骨质增生情况（短箭头），肩峰下间隙经测量变窄

表2 MRI组和MSCT组肩峰形态的统计结果[n（%）]

2.3 肩峰下间隙内韧带、肌腱损伤改变 40例患者中有40例在MRI组中被发现有冈上肌肌腱损伤和（或）肱二头肌长头肌腱损伤，其中冈上肌撕裂5例（图1、3），有16例被发现有喙肩韧带损伤，而CT因不能清晰显示肌腱及韧带结构，无法统计出结果。因此在诊断肌腱和韧带损伤方面MRI组优于MSCT组（P＜0.05）。

2.4 肩峰下-三角肌下关节囊积液 40例患者中，MRI图像发现38例（95.00%）有肩峰下-三角肌下关节囊积液（图1、3），MSCT发现10例（25.00%）有肩峰下间隙内有积液密度（图4），两组经配对的McNemar检验显示，MRI组发现滑囊积液的比例显著高于MSCT组（P＜0.05）。见表3。

表3 MRI组和MSCT组有无肩峰下-三角肌下滑囊积液的统计结果

2.5 关节骨质改变 40例患者的MRI图中发现骨质异常共37例（92.5%），其中肱骨和或肩峰骨髓水肿信号20例，坏死囊变5例（图3），骨质增生12例；MSCT图中发现骨质异常共15例（37.5%），其中肩峰或肩锁关节增生15例（形成间隙内游离体1例），坏死囊变3例（图5）。两组经配对的McNemar检验显示，MRI组发现骨质异常的比例显著高于MSCT组（P＜0.01）。见表4。

表4 MRI组和MSCT组有无骨质异常的统计结果

图3 MRI斜冠状位PDWI压脂图像显示肩峰下间隙变窄，变窄处冈上肌肌腱撕裂（短箭），对应的肱骨头内见骨髓水肿和囊变坏死（长箭头）

图4 MSCT冠状位MPR标准重建显示肩峰下间隙变窄，肩峰下-三角下间隙内积液改变（白色感兴趣区部分），并可显示肩峰下的轻度骨质增生（短箭头）

图5 MSCT冠状位MPR骨重建显示肩峰下间隙变窄，对应的肱骨头内见小囊变坏死密度影

3 讨论

SIS又称肩峰下疼痛弧综合征，是由各种原因造成的肩峰下间隙容积变小，致肩袖等软组织结构在病理状态下遭到反复挤压、摩擦等引起慢性损伤，也是引起肩关节疼痛的常见原因之一[3]。本研究通过对比分析同时进行了MRI和MSCT两种检查的SIS的患者的影像表现，发现MRI和MSCT的多体位重建成像均能清晰显示肩峰的形态，MRI通过斜冠状位和斜矢状位图像显示钩型肩峰28例（70.00%），弧形11例（27.50%），平直型1例（2.50%），钩型肩峰更易造成肩峰下间隙变窄，形成肩峰与肱骨间撞击，其次为弧型，平直型的SIS患者明显少于前二者类型，MSCT能多角度进行MPR和VR成像，让肩峰形态显示更清晰，尽管两种方法对显示肩峰形态并无显著统计学差异，但2例MRI诊断为弧形的患者，MSCT诊断为钩型，原因是MSCT发现了肩峰边缘轻度的增生变尖，说明MSCT对发现轻度的骨质增生比MRI图像更敏感，同时VR图像能三维立体地对肩峰形态进行观察，使结果更加直观、细致和可靠。本组病例通过MRI和MSCT两种方法对肩峰下间隙的测量结果之间无显著统计学差异，证实两种检查方法的可靠性。由于MRI的软组织分辨率远高于CT，因此MRI在发现肩峰下间隙变窄的同时，能清晰显示变窄间隙内肌腱和韧带损伤情况，本组中全部40例在MRI组中均有冈上肌肌腱损伤和（或）肱二头肌长头肌腱损伤，其中冈上肌肌腱撕裂5例，有16例被发现有喙肩韧带损伤，且均与肩峰下间隙狭窄部位相吻合。同时由于肩峰撞击和摩擦，本组全部病例的MRI显示肩峰下-三角肌下滑囊的积液，而MSCT对肌腱损伤不能做出定性诊断，且仅10例有明显肩峰下-三角肌下滑囊积液。因此MRI能通过观察肌腱韧带损伤、肩峰下积液情况结合肩峰下间隙变窄为SIS的影像诊断提供有力证据，同时对了解SIS的严重程度和指导治疗有重要意义。对骨质的变化，MRI的优势在于更早地发现撞击部位骨质中的骨髓水肿，也能清晰显示囊变信号，而MSCT则在显示轻度的骨质增生中比MRI更有优势[4-5]。

SIS目前主要依据临床病史、症状和查体做出诊断，但影像学为SIS患者提供了越来越多的客观信息，以往的X线片肩关节正位片和冈上肌出口位片，通过测量肩峰下的最小间距，对肩峰解剖形态分型，测量肩峰的倾斜角度，计算肩峰指数（即肩峰最外端-关节盂平面间距与肱骨最外端-关节盂平面间距的比值），测量肩锁关节的骨赘高度以及测量肱骨头的相对高度等为临床的定性诊断均提供了重要的客观依据，但随着精准医疗的发展，临床治疗对SIS发展程度和肌腱、韧带、骨质等的损伤程度的判断，以及和肩袖损伤、粘连性肩关节炎、退行性骨关节等疾病的鉴别诊断提出了更高的要求[6-7]。随着CT和MR检查技术的不断发展，影像能越来越清晰、客观地发现和判断SIS的发展情况，对临床的早期诊断和治疗有着十分重要的价值[8]。

MRI检查具有无辐射损伤、无创、多体位、多参数、高组织分辨率等优势，但同时有扫描速度慢，检查时间长，部分患者不能耐受的缺陷；MSCT具有扫描速度快、简单易行、扫描层厚薄、空间和密度分辨率高等优势，但同时有辐射剂量大的缺点[9-10]。本组病例均为临床先经MSCT检查后，根据临床需要和伦理论证，为进一步了解肩部软组织损伤情况，自愿选取无辐射和创伤的MRI检查的病例。本组研究尽管把MRI和MSCT两组检查进行了严格配对比较分析，但鉴于伦理的要求，最大程度减少患者的辐射剂量，未行普通X线检查做进一步的对比。在研究过程中，初步分析MSCT的冠状位定位像对SIS诊断有一定的提示作用，但因其体位单一、提供信息较少，因此本研究没有入组一并研究。同时由于本组样本量还较少，也没有做进一步的相关性研究以及损伤分级的研究，希望以后在扩大样本量的基础上进一步完善。