徐莉亚 颜颋 李俊 张倩茜

口腔种植中常遇到需要进行骨增量的患者,GBR是临床应用最为广泛的骨增量方式,该手术通过用骨替代材料充填骨缺损区域,再使用屏障膜覆盖骨替代材料,经过4～6 个月的愈合期,新骨长入骨缺损区,达到修复骨缺损、重塑牙槽骨外形、改善种植体周围骨量的目的［1］。可吸收胶原膜因其并发症少、利于伤口愈合而广泛应用于GBR 手术中,但可吸收胶原膜在浸湿血液后质地变得柔软,易于滑动,难以维持稳定的植骨空间［2］。本研究旨在对传统GBR 技术进行改良,用钛螺钉固定可吸收胶原膜及其下方的骨替代材料,减少胶原膜在愈合期内的移动和塌陷,达到改善最终植骨效果的目的,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年8 月～2021 年8 月在贵阳市口腔医院种植科就诊的21 例需要进行骨增量手术的患者,男10 例,女11 例；年龄19～74 岁,平均年龄42 岁。21 例患者共计26 个位点进行改良GBR 手术。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄18～75 岁,性别不限；②一般情况良好,能耐受种植及GBR 手术,无未控制的糖尿病等严重系统性疾病；③术前锥形束CT(CBCT)显示牙槽嵴顶宽度＜5 mm,需进行种植同期GBR 手术或GBR 术后延期种植；④无未控制的牙周炎；⑤手术区域无急慢性软硬组织炎症；⑥患者对治疗过程及方法已充分了解并表示接受,签署相关知情同意书。排除标准：①全身状况不佳,有未控制的系统性疾病,不能耐受种植手术的患者；②未经过完善牙周治疗的患者；③对治疗过程存疑,不愿接受此种治疗方法的患者；④吸烟≥20 支/d 的患者。

1.3 方法

1.3.1 设备及材料 Straumann种植体(士卓曼·瑞士),Bio-Oss 骨粉(盖氏·美国),Bio-Gide 胶原膜(盖氏·美国),钛接骨螺钉(西安中邦·中国)。

1.3.2 手术方法 患者在术前用1%氯已定漱口液进行含漱后常规消毒铺巾。术区采用必兰(碧兰·法国)进行颊舌侧浸润麻醉,如下颌后牙区浸润麻醉效果不佳可采用下牙槽神经阻滞麻醉。术区牙槽嵴顶正中切口,颊侧做延伸至膜龈联合的垂直切口,垂直切口位于术区双侧1～2 牙位远中轴角处,下颌GBR 手术可在术区近中邻牙的舌侧近中轴角处做5 mm 左右的垂直切口,术区两侧邻牙做龈沟内切口。翻全层黏骨膜瓣,充分暴露骨缺损处。翻瓣范围需超过骨缺损边界至少2 mm,仔细清除牙槽骨上残留软组织。对先进行GBR再延期种植患者,在骨缺损区用小球钻在骨皮质上打孔做去皮质化处理,植入种植体并安装封闭螺丝。用取骨钻于缺损区周围采集自体骨屑并与Bio-Oss 骨粉混合。将Bio-Gide 胶原膜进行修剪,使其可以完全覆盖骨缺损区,胶原膜的边缘在健康骨壁上,将胶原膜的根方端用钛接骨螺钉(简称钛螺钉)固定于骨缺损区的根方牙槽骨上,将骨粉混合物充填至胶原膜下的骨缺损区,轻压使骨粉混合物与骨缺损区紧密贴合,过量植骨使得骨粉混合物充填后外形比牙槽骨外形连线高出1～2 mm,牵拉胶原膜使胶原膜完全覆盖骨粉混合物和骨缺损区,将胶原膜的冠方端塞入腭(舌)侧黏膜下方,并用钛螺钉固定在腭(舌)侧牙槽骨上,胶原膜应当紧紧包裹住骨粉混合物,呈现出“气球”样外形,手指轻压可感到胶原膜及骨粉混合物坚固无明显动度。在全厚瓣的膜龈联合下方横形切断骨膜,松解黏膜后用褥式加间断缝合关闭伤口,使伤口在无张力的情况下关闭。种植同期GBR 患者操作中增加种植体窝洞预备及植入步骤,其余同前,如因种植体影响,腭(舌)侧不能采用钛螺钉固定胶原膜,可采用可吸收缝线固定胶原膜。术后常规给予抗生素进行抗感染治疗,口内应用氯已定漱口水含漱保持局部卫生,7、14 d 时进行复诊,术后14～20 d 时拆线,6 个月后进行复查。

1.4 观察指标 分析手术结果、并发症情况及各时间点测量结果。所有患者于T0、T1、T2 测量3 次CBCT,采用卡瓦锥形束计算机体层摄影设备进行拍摄。用iCAT Vision 软件进行测量,将数据导入iCAT Vision 软件后测量截面为通过缺牙间隙的中线处牙槽嵴的矢状截面,调节图像使T0、T1、T2 中测量截面保持一致。用软件自带的测量工具测量R0、R2、R4、R6、R8 的骨宽度值,每个测量区域测量3 次,取其平均值,以保证数据的准确性。牙槽嵴宽度测量参照Miyamoto 等［3］和Cho 等［4］方法。骨宽度丧失量=T1-T2,骨宽度增量=T2-T0。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果分析 21 例患者共计26 个位点接受改良GBR 手术,术后所有伤口均愈合良好,未发生感染及伤口大面积裂开、植骨材料流失情况。2 例患者发生局部伤口裂开,每日使用氯已定漱口水清洁伤口裂开处,保持局部口腔卫生良好；2 周后伤口裂开处出现上皮爬行愈合,6 个月复诊时伤口裂开处已完全愈合,与周围黏膜色泽、形态一致。6 个月复查CBCT 显示均获得良好的骨增量效果。

2.2 并发症情况分析 2 例患者在拆线后愈合期间出现钛接骨螺钉暴露,2 例患者拆线后愈合期内因下颌舌侧钛螺钉异物感明显复诊,检查时发现舌侧钛螺钉突出于牙槽骨表面,其上覆盖薄层黏膜。对这4 例患者采用局部浸润麻醉,切开钛螺钉表面黏膜,分离黏膜后取下钛螺钉,术后患者均恢复良好,异物感消失,未出现植骨材料暴露。3 例患者在进行固定胶原膜时,由于下颌骨皮质骨坚硬及操作角度问题,钛螺钉出现弯折、无法钉入骨内,须用种植枪钻在骨面上制备钉道再敲入钛接骨螺钉。在舌(腭)侧由于操作角度和操作工具的原因,部分位点没有对胶原膜进行钛螺钉的固定。

2.3 各时间点测量结果分析 每个位点都获得不同程度的骨宽度增量(1.799±1.454)mm～(3.187±1.557)mm,每个位点都出现相似的骨宽度丧失量(0.868±0.745)mm～(1.385±0.778)mm。R0、R2、R4、R6、R8 处的牙槽骨宽度在T2 时明显大于T0 时,差异有统计学意义(P＜0.05)。R0、R2、R4、R6 处的牙槽骨宽度在T1 时明显大于T2 时,差异有统计学意义(P＜0.05)；R8 处的牙槽骨宽度在T1 时大于T2 时,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1～3。

表1 26 个位点不同时间节点牙槽骨宽度及骨宽度丧失量、骨宽度增量分析(,mm)

表1 26 个位点不同时间节点牙槽骨宽度及骨宽度丧失量、骨宽度增量分析(,mm)

表2 26 个位点在T0、T2 时牙槽骨宽度比较(,mm)

表2 26 个位点在T0、T2 时牙槽骨宽度比较(,mm)

注：与T0 时比较,aP＜0.05

表3 26 个位点在T1、T2 时牙槽骨宽度比较(,mm)

表3 26 个位点在T1、T2 时牙槽骨宽度比较(,mm)

注：与T2 时比较,aP＜0.05

3 讨论

牙槽骨缺损是种植患者中常见的症状,常由长期缺牙、严重的牙周或根尖周炎症、外伤等引起。常用的骨增量方法有GBR、骨劈开、Onlay 植骨等方式。其中GBR 为临床最常使用的骨增量方式。根据骨增量手术的“PASS”原则(初期愈合、血管生成、血凝块的稳定和空间的保持),GBR 手术中植骨空间的稳定及维持是保证成骨效果的关键因素［5］。带钛支架的e-PTFE 不可吸收膜和钛网具有很好的空间维持能力,但这两类膜的术后暴露率在25%～50%,发生率较高,一旦发生后常会影响最终的成骨效果,前牙区的膜暴露也会影响患者的美观［6］。可吸收胶原膜不易发生膜暴露,即使在术后出现伤口裂开导致膜暴露的情况下,对暴露处进行每日冲洗保持口腔卫生,仍能达到伤口的二期愈合,因此被广泛用于GBR 手术中［7］。刚度是用于评价膜维持形状的能力的标准,胶原膜的刚度很低,无法稳定的维持植骨空间,也无法对骨替代材料产生束缚,随着口唇肌肉的运动会发生骨替代材料的移位和胶原膜的塌陷,进而丧失掉骨再生空间。传统GBR 最后得到的水平骨增量0～7 mm,水平骨增量的效果具有不确定性。本研究中采用钛螺钉固定胶原膜四周,限制胶原膜的动度,并使得骨替代材料在胶原膜的束缚下紧贴在牙槽骨表面,减少骨替代材料的移动,将可吸收胶原膜和骨替代材料连成一个整体共同抵抗口唇运动所带来的压力,因此成骨的效果及稳定性上优于不固定胶原膜的传统GBR 手术。

从T1 到T2 时R0～R8 的每个位点都出现1 mm 左右的骨丧失量,其原因可能有骨替代材料松散度发生变化、胶原膜的塌陷、口唇运动的压力等。从影像学上分析,在T1 时的骨替代材料呈现出的密度介于皮质骨和松质骨之间,形态表现出不规则,在T2 时的骨替代材料密度更接近于皮质骨,形态规整,出现类似骨皮质的影像结构。在GBR 手术愈合过程中,随着剥离的黏骨膜瓣重新贴附于牙槽骨,骨替代材料不能再发生移动,在口唇运动的反复压力下,骨替代材料之间的间隙逐渐缩小,导致从T1 到T2 的体积收缩,因为骨替代材料变得更加紧密,T2 时CBCT 影像骨替代材料的密度也出现增高。

嵴顶R0 处的骨增量效果最低。在GBR 手术中,组织瓣要求进行无张力缝合,常规在膜龈联合下方进行横向骨膜切断后将组织瓣拉伸到所需长度,采用褥式缝合以减小缝合时的张力［8,9］。越靠近冠方的植骨材料,受到的软组织缝合的压力就越大,因此嵴顶处的水平骨增量效果最差,这与王茂霞等［10］的研究结果一致。

与传统GBR 手术相比,使用钛螺钉的GBR 手术并未出现更多严重的并发症［9,11］。最常见的是钛螺钉的暴露,在牙槽骨的舌侧进行膜钉固定时,因为操作空间有限及颌骨的形态,往往不能将膜钉垂直钉入牙槽骨内,突起处会对表面覆盖的软组织产生张力并最终导致软组织退缩而最终暴露于口内［11-15］。与钛网、不可吸收膜的暴露会产生严重后果不同,钛螺钉的体积很小,只需局部麻醉后取出膜钉,黏膜会在1～3 d 内自行愈合,不会产生严重并发症,但患者常会产生抱怨不适,部分患者会因此忧虑手术失败,所以应当在术前给予说明［16,17］。本研究中,钛螺钉是用敲击的方式钉入牙槽骨内,但由于器械采用直型设计,在后牙及舌(腭)侧出现不便操作的情况；下颌由于皮质骨厚度、硬度均大于上颌,会出现钛螺钉弯折、无法钉入骨内的情况,因此一些病例中仅进行唇侧或嵴顶处的钛螺钉的固定,没有完成胶原膜的颊舌侧固定,当固定胶原膜的钛螺钉过少时,无法达到良好的固定效果,可能会影响最终的骨增量效果。

综上所述,与传统GBR 手术相比,使用改良GBR手术的骨增量效果更为稳定和可靠,但术后即刻与术后6 个月相比仍存在较大的成骨空间的体积收缩,若想达到更为稳定的植骨效果,应当增加使用帐篷钉或钛网等机械稳定性更好的方式。