刘加玉

南通大学附属如皋医院（如皋市人民医院）肿瘤放疗科，江苏如皋 226500

食管鳞癌属于消化系统高发的恶性肿瘤，亚洲地区食管鳞癌的发生率在食管癌群体中占比约95%，局部复发率高[1]。对无法采用手术治疗的食管鳞癌患者，推荐采用同期放化疗方案治疗[2-3]。顺铂+氟尿嘧啶属于一线化疗方案，疗效可靠，其价值在临床中已得到充分验证。而在食管癌放疗治疗时，放疗剂量临床仍然存在一定争议，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南推荐联合铂类药物放化疗治疗时放疗剂量50.4 Gy，且有研究认为，常规放疗剂量与高放疗剂量治疗食管癌的近期疗效相当，未提升患者的局部控制率[4]。但近年来，随着放疗技术的发展，适形调强放疗在食管鳞癌治疗中也有了一定应用，较多研究指出通过高剂量放疗，有利于改善患者预后[5]。基于此，本次研究选择2016年1月—2018年12月南通大学附属如皋医院收治的同期放化疗的食管鳞癌患者86例，通过随机对照，探讨了高剂量与常规剂量放疗的效果以及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择医院收治的予同期放化疗的食管鳞癌患者86例，按照随机数表法分为两组。对照组43例，男31例，女12例；年龄55～80岁，平均（72.65±4.28）岁；肿瘤位置：颈胸上段16例，颈胸下段27例。观察组43例，男32例，女11例；年龄55～80岁，平均（73.15±4.33）岁；肿瘤位置：颈胸上段15例，颈胸下段28例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已申报医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：满足食管鳞癌诊断标准[6]；未采用手术治疗，拟接收同期放化疗模式治疗；卡氏评分＞70分；预期生存时间＞3个月；临床资料与随访资料完整且对研究知情同意。

排除标准：合并其他恶性肿瘤者；照射剂量不在本次研究范围内者；照射方式为非常规分割者；未完成治疗疗程者；严重脏器功能损伤者。

1.3 方法

两组食管鳞癌患者均予同期放化疗方案治疗。化疗采用顺铂（国药准字H20043888，规格：6 mL:30 mg）+氟尿嘧啶（国药准字H20217031，规格：10 mL:0.5 g）方案，治疗第1～3天予顺铂，剂量为75 mg/m2，第1～5天则予氟尿嘧啶，剂量为450～500 mg/m2。在放疗期间开展两个周期的化疗，化疗开始时间为放疗的第1周和第5周。对照组常规剂量放疗，剂量控制为50.4～54.0 Gy，1.8～2.0 Gy/次。观察组则在进行适型调强放疗时采用高剂量，剂量为60.0 Gy，2.0 Gy/d。放疗治疗时，选择食管病变位置以及淋巴结累及野为肿瘤靶区，标准为厚度在0.5 cm以上的食管壁或无气腔直径＞1.0 cm管壁，并参考钡餐与胃镜检查等结果。临床靶区在肿瘤靶区基础上前后左右外扩0.5 cm，上下扩2.0 cm，结合解剖屏障手动完成临床靶区的调整，而后在上下外扩1.0 cm，前后左右外扩0.5 cm，获得计划靶区。对纵膈淋巴结肿瘤靶区为淋巴结短径超过0.5 cm，特殊位置长径超过1.0 cm，或淋巴结小但形态异常并存在环形强化等。将其周围外扩0.5 cm获得临床靶区，再外扩0.5 cm为计划靶区。在放疗时，要求95%以上的计划靶区实现最少100%剂量的照射。两组患者放疗治疗1次/d，持续治疗两个月。

1.4 观察指标

①两组近期疗效比较。于治疗两后评价。完全缓解：病灶完全消失；部分缓解：实体瘤最大径之和降低30%以上；病情稳定：实体瘤最大径之和降低不足30%，增加不足20%；病情进展：实体瘤最大径之和增加20%以上，或出现新的病灶。总有效率=完全缓解率+部分缓解率。②两组远期疗效比较，开展持续性随访，每6个月随访1次，随访方式包括门诊、电话等，在局部控制率诊断时采用超声、胃镜、CT等辅助诊断。局部控制定义为实体肿瘤未得到控制或复发（因其他疾病或意外死亡也属于局部控制）。比较两组随访12个月、18个月的局部控制率以及生存率。③两组不良反应发生率比较，常见有放射性食管炎（2级，有症状，进食或吞咽改变，需治疗）、放射性肺炎（2级，有症状，影响生活，需治疗）、贫血（2级，血红蛋白80～100 g/L）、中性粒细胞减少（2级，1.0～1.5×109/L）。统计2级以上不良反应发生率进行比较。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效比较

两组近期总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者近期疗效比较[n(%)]Table 1 Comparison of short-term efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.2 两组患者远期疗效比较

观察组治疗12个月、18个月局部控制率、生存率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者远期疗效比较[n(%)]Table 2 Comparison of long-term efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.3 两组患者不良反应发生率比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者不良反应比较[n(%)]Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

食管鳞癌患者由于早期发病隐匿，缺乏典型症状，故就诊时已进入中晚期，局部病灶面积大且存在大面积的淋巴结转移，丧失了手术治疗的机会[7]。对该类患者，临床多采用同期放化疗方案处理，以提高患者的远期生存率，而目前同期放化疗方案也已经成为了NCCN指南推荐的不可手术治疗食管鳞癌患者的标准治疗方法[8-9]。但在同期放疗中，放疗剂量长期以来临床一直存在一定争议。NCCN指南认为同步放化疗中50.4 Gy属于安全、可靠的剂量，而国内在放射治疗食管鳞癌中60 Gy一直是经典的放射剂量，其疗效及远期生存率与国际有关研究基本一致[10-11]。而近年来研究证实，通过提高放疗剂量，联合化疗方案，可延长食管癌患者的生存时间，改善患者预后，故推测在采用同步放化疗中仍然采用60 Gy的剂量进行放疗能够让患者的生存获益[12-13]。本次研究中，观察组治疗总有效率（69.77%）与对照组（55.81%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），该研究结果证实同期放化疗治疗食管鳞癌时高剂量与常规剂量的近期疗效相当。原因考虑为，本次放疗疗程为两个月，而放疗抑制肿瘤生长需要一定时间，而高剂量照射治疗2.0 Gy/次，与常规剂量1.8～2.0 Gy差异不大，故两组近期疗效相近[14-15]。李丹丹等[16]研究中，高剂量组在治疗后，总有效率为55.77%，与常规剂量的51.47%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与本次研究一致，也说明该两种方案的近期疗效相当。

目前食管鳞癌放疗方法已经发展为了三维适型调强放疗，通过提高剂量能够起到明显的局部剂量优势，能够对照射野的输出剂量结合临床需求合理调整，提高了肿瘤靶区的剂量，故可提高局部控制率，并能够较好地保护临近正常组织。在远期疗效上，观察组治疗12个月、18个月局部控制率为86.05%、83.72%，生存率分别为90.70%、83.72%，高于对照组（P＜0.05），说明同期放化疗治疗食管鳞癌中予以高剂量放疗能够让患者获得更好的生存收益，有利于改善患者预后。任雪姣等[17]研究中，高剂量组在治疗后，3年、5年局部控制率为60.9%、57.6%，生存率分别为44.3%、36.9%，均高于常规剂量组（P＜0.05），也佐证了高剂量放疗对提高远期疗效的作用。但其研究数据与本次差异较大，原因在于其随访时间更长，而其研究中生存率低于局部控制率，考虑为患者因其他因素死亡而导致。本研究中，观察组不良反应发生率（23.26%）与对照组（27.91%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），则说明高剂量放疗不会导致不良反应的增加，安全性较高。徐志渊等[18]研究中，高剂量组食管癌患者治疗后，2级及以上不良反应发生率为40.9%，与对照组34.2%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），也佐证了高剂量放疗的安全性。

综上所述，对食管鳞癌患者采用同期放化疗方案治疗时予高剂量放疗与常规剂量的近期疗效相当，但高剂量放疗远期疗效更好，且安全可靠。