刘高，王祥宇，方先林，蔡龙俊，郭志成，施龙，孙永明

徐州医科大学附属宿迁医院（南京鼓楼医院集团宿迁医院）泌尿外科，江苏宿迁 223800

肾脏肿瘤属于临床十分常见的一种泌尿系统疾病，一般分为良性与恶性，恶性肾脏肿瘤又称作肾癌。临床研究显示，肾癌患病率占肾恶性肿瘤疾病的80%～90%以上，占成人所有恶性肿瘤疾病的2%～3%[1]。50～60岁人群为肾癌患病高发阶段，同时男性患病率高于女性，对患者日常生活、健康乃至生命安全造成严重损害。目前临床治疗肾脏肿瘤疾病多采取腹腔镜手术方式，其优点在于操作简单，对患者造成伤害小，术后患者恢复快，安全性高[2]。但是人体肾脏血管变异较多，手术期间容易造成血管受损，所以需要配合术前准确评估，使医生全面了解肾段动脉位置，保障手术顺利完成。本文选取2017年1月—2021年12月徐州医科大学附属宿迁医院收治的62例接受腹腔镜肾部分切除术治疗的患者，分析可视化CT三维影像重建技术的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院接受腹腔镜肾部分切除术治疗的患者62例，根据红绿小球随机抽签结果分为观察组（红球，31例）与对照组（绿球，31例）。对照组男19例，女12例；年龄25～78岁，平均（46.52±4.19）岁。观察组男20例，女11例；年龄25～78岁，平均（47.19±4.28）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究取得本院医学伦理委员会批许。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①确诊为局限性肾癌疾病，接受腹腔镜肾部分切除术治疗患者；②患者同意参与且配合本次治疗研究。

排除标准：①合并其他恶性肿瘤疾病患者；②存在手术禁忌患者；③排斥配合治疗研究患者。

1.3 方法

1.3.1 可视化三维重建的术前规划技术流程为观察组患者实施腹部增强CT检查，所使用的设备为256层螺旋CT，选择增强扫描功能对薄层CT数据影响进行采集。①扫描准备工作。在扫描前0.5 h为患者提供温开水，每人饮用量控制在500～1 000 mL即可，以保证胃肠道的充盈性，减少胃内容物的复杂性。②常规平扫检查。指导患者取平卧仰卧位，先实施常规平扫检查，由头端向足端方向进行，扫描起始位置为膈顶，直至查看到肾下极为止。常规扫描时设备管电压设定为120 kV、管电流设定为300 mA，每旋转1周的时间为0.5 s，螺距设定为0.984，扫描层厚设置为5 mm，扫描过程中使用0.625×256排探测组，视野范围控制在60～70 cm，矩阵选择为512×512。③增强扫描检查。常规扫描结束后，经由静脉通路为患者注射造影剂，剂量控制在1～1.5 mL/kg，使用匀速注射泵给药，注射速率设定为4～5 mL/s。给药后第25秒时采集动脉期影像数据、第55秒时采集静脉期数据、第85秒时延迟期数据。

1.3.2 数据采集和可视化三维重建模型构建将扫描采集的肾脏肿瘤各期（平扫期、动脉期、静脉期、延迟期）数据传导至工作站，并导入专用影像处理软件中，对患者的数据均采取可视化3D模型重建处理，利用体绘制交互分割算法、区域生长算法、面绘制技术等多项功能，对肾脏内结构（肾盂、肾盏、输尿管、血管、肿瘤病灶）等给予重建，并采用降噪、平滑等处理技术进一步优化重建的模型。①将体绘制交互分割算法以插件的形式载入医学影像处理系统当中，从而处理DICOM格式的相关数据文件，导入亚毫米级别的CT影像，通过软件处理的方式进行配准、分割和模型重建。②使用体绘制交互图像分割算法，对体绘制数据进行重建，调整视野窗宽度、窗位的参数，确认所需观察的肾脏结构显示最清晰的影像，并在体绘制影像中选择三维种子点，并使用区域生长功能，在三维影像中显示所观察结构的生长过程，在生长停止后使用人机交互功能面板对灰度阈值的范围给予设置，将上限、下限之间的影像分割出来，作为兴趣区域。③使用可视化阅片平台，对重建的三维人体影像模型进行观察，以不同颜色划分不同的肾脏结构，再对模型实施降噪、平滑、精细化填充等多项操作，阅片人员需从任意角度对影像进行观察，评估肿瘤病灶的相对空间位置。

1.3.3 手术方法两组患者的手术均由同一高职称医师操作，选择全身麻醉方案，根据肾脏影像学检查数据，取健侧卧位，并在健侧腰部位置放置软垫，保持患侧腰部突出。同时患侧上肢需放置在置手架上。在手术区域铺设镂空方巾，做好常规消毒，选择在第12肋骨尖端向下2 cm处作手术切口，长度为3～5 cm。选择弯钳对腹膜等软组织进行钝性分离，暴露斜肌肌腱层，再使用手指推挤的方式分离筋膜、外脂肪层等结构，建立腹膜后间隙。在创口内置入自制气囊，注入约600 mL空气，扩张腹膜间隙空间，再使用手指作为引导，于腋中线髂嵴上缘1.5 cm处放置10 mm的Trocar；于腋前线肋骨下缘处放置12 mm的Trocar；于腋后线和肋骨下缘交界处放置10 mm的Trocar。经由髂嵴上缘处管鞘建立人工二氧化碳气腹，术中气腹压需维持在12 mmHg左右，并置入腹腔镜观察肾脏状态。

①对照组方法。对照组患者采用常规CT诊断，扫描电压120 kV、电流200 mA、层厚5 mm，范围为双侧肾脏，根据扫描得到的解剖图像从而制订手术方案。选择于肾中极水平面上对肾脏周围的脂肪囊、外腰大肌内侧等位置寻找搏动点，根据CT显示位置找到肾动脉，确认后开始游离肾脏动脉，需注意动脉是否已经发生变异，并处理动脉分支组织。在游离、夹闭肾动脉后计时，于距离肿瘤组织边缘1 cm左右剪除包含一部分健康组织在内的肿瘤病灶，将病灶完成切除后再次计时，两次时间差即为肿瘤病灶的切除时间。病灶切除后根据实际情况对周围组织进行缝合，并解除对动脉的夹闭。

②观察组方法。观察组实施可视化三维CT影像重建技术辅助治疗，对3D模型的位置进行调整，使其影像显示位置与腹腔镜视野中组织位置保持一致，再根据术前规划的肾动脉阻断方案，对肾蒂给予精准游离，充分暴露所需要阻断的肾脏动脉，在此过程中需尽量控制游离组织的范围。根据3D模型下规划的肾肿瘤周围血管系统情况、空间测量距离，对肿瘤组织进行精准切除，后以组织缺损情况为基础，选择单层缝合或双层缝合。

1.4 观察指标

对比患者围术期指标（手术时间、术中出血量、胃动脉阻断时间、切除肿瘤时间）。分别于患者住院时及手术后检测肾功能相关指标（血肌酐、尿素氮），评估患者恢复情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

观察组患者手术时间、肾动脉阻断时间、切除肿瘤时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较Table 1 Comparison of perioperative indexes between two groups of patients

表1 两组患者围术期指标比较Table 1 Comparison of perioperative indexes between two groups of patients

组别观察组（n=31）对照组（n=31）t值P值手术时间（min）112.15±10.12 138.47±10.14 10.229＜0.001术中出血量（mL）42.75±10.11 43.13±10.16 0.148 0.883肾动脉阻断时间（min）25.05±4.29 34.18±4.31 8.359＜0.001切除肿瘤时间（min）7.33±3.05 10.68±3.17 4.240＜0.001

2.2 两组患者治疗前后肾功能指标比较

入院时，两组患者肾功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者指标均呈现下降趋势，且观察组患者术后肾功能指标与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后肾功能比较(Table 2 Comparison of renal function between two groups of patients before and after treatment(

表2 两组患者治疗前后肾功能比较(Table 2 Comparison of renal function between two groups of patients before and after treatment(

组别观察组（n=31）对照组（n=31）t值P值血肌酐（μmol/L）入院时135.48±10.15 134.61±10.23 0.337 0.738术后105.48±9.46 102.42±10.11 1.231 0.223尿素氮（mmol/L）入院时7.18±2.19 7.37±2.23 0.338 0.736术后6.43±1.02 6.35±1.05 0.304 0.762

3 讨论

现代影像学技术正处于进一步完善和发展的道路上，也使得近几年临床发现和确诊的早期肾脏肿瘤患者比例明显增加，大幅提升了外科手术治疗肾肿瘤的预后效果[3-4]。临床在实际应对早期肾肿瘤疾病时，为提升预后效果需尽量保留健康的肾单元结构，因此临床将其称为部分肾脏切除手术。和根治手术相比，部分切除手术不仅可以确保肿瘤疾病的控制效果，还能最大程度保留肾脏的功能，进而提升患者术后的肾脏代谢能力，降低并发症和不良结局的发生率[5-6]。肾脏部分切除手术已经成为目前针对T1期肾肿瘤治疗的首选术式，且于20世纪末期就已经实现了腹腔镜下的肾脏部分切除手术，借助微创性优势进一步保障了患者的术后恢复效果[7-8]。

腹腔镜下肾脏部分切除手术的优势在于可最大程度减少对患者机体的损伤，使其在术后可以更快恢复。但腹腔镜下手术操作的难度相对较高，主刀医生需要经过周期较长的学习方可熟练掌握[9-10]。尤其是对肾脏动脉血管的游离、保护操作难度更高，这是由于肾脏血管存在较多的变异情况，且腹腔镜下视野受到一定的限制，对肾蒂的解剖难度也进一步提升，如盲目操作很可能对血管造成过多损伤[11-12]。同时部分肾脏肿瘤相对复杂，位置特殊情况下可能存在隐蔽性血管，加之如对早期肿瘤病灶的浸润程度了解不佳，也会对腹腔镜下手术操作带来影响。

传统的CT二维影像无法准确显示肿瘤病灶的相对空间位置，也不能直观地展示病灶周围血管的状态，主刀医生只能通过自身经验将影像拼接成为立体状态，因此对主刀医生自身素质要求极高[13-14]。而3D模型重建技术则可使用专业软件重组所获得的影像数据，从而建立三维结构模型，可直观地展示肿瘤病灶的具体状态，包括相对空间位置、血管分布、与健康组织关系等各种信息，还能将周围组织透明化处理，直接观察肿瘤的形态特征，为术前规划手术方案提供了更加可靠的参考数据[15-16]。尤其是在血管游离保护操作方面，可根据模型中血管分布特点拟定相应方案，在实际操作时可实现更加精准的操作，有效弥补了二维影像下肾脏血管变异所带来的影响，保证了手术的顺利进行[17-19]。

本次通过研究发现，观察组患者术中肾动脉阻断时间（25.05±4.29）min明显短于对照组（P＜0.05），本研究结果与闫本纯等[20]发表结果相一致，其研究中观察组患者肾动脉阻断时间（25.14±5.09）min短于对照组（33.62±6.27）min（P＜0.05）。另外，两组患者治疗后，血肌酐、尿素氮均出现变化，从中可见两种治疗方法均可改善患者肾功能，效果理想。

综上所述，临床实施腹腔镜肾部分切除术可配合可视化三维CT影像重建技术辅助治疗，便于更准确了解患者病情，提供可靠影像学支持。