梁祥翰，李 钊，陈德骏，黎金羽

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 510375)

目前，骨科术后感染的治疗常选择口服或静脉滴注对致病菌敏感的抗生素，但长时间应用抗生素不良反应较多，患者常可出现乏力、神疲、纳差等症状，并可能导致耐药菌的产生[1]。中医外科历史悠久，其学术高峰出现在明清时期，当时虽然没有骨科,术后感染这一病名，却记载了诸如“鹤膝风”“股阳疽”“胫疽”等与骨科术后感染表现高度相似的筋骨痈疽。

1 骨科术后感染与痈疽异名同流

根据骨科手术部位及术后感染的表现，可将各部位手术后感染与明清时期典籍记载的筋骨痈疽类疾病相对应。以膝关节置换术后感染为例，其可与“鹤膝风”“膝痈”“附骨疽”对应，正如《外科大成》[2]所述：“膝痈，膝盖肿痛也；鹤膝风，两膝内外皆肿，寒热间作，痛如虎咬，股渐细而膝愈大是也。”《外科正宗·下部痈毒门·附骨疽》[3]记载：“初起则寒热交作，稍似风邪；随后臀腿筋骨作疼，不红不热，疼至彻骨。甚者屈伸不能转侧。”该描述与膝关节置换术后感染的表现高度一致。髋关节置换术后感染可与“股阳疽”“环跳疽”对应，如《外科大成》[2]所述：“股阳疽，生股外侧……肿不变色，内薄于骨。环跳疽，生环跳穴，漫肿隐痛，尺脉沉紧，腿不能伸。”其表现与髋关节置换术后感染基本一致。前臂术后感染与“穿骨疽”“骨蝼疽”对应，胫骨术后感染与“附阴疽”“胫疽”对应，诸如此类，无需赘述。可见，明清时虽无骨科术后感染之说，但筋骨痈疽与之实质并无大异，两者异名同流。

2 病因病机

2.1 正气不足，邪气留驻 明清时期的外科学家认为，筋骨痈疽好发于正气不足、气血虚弱之人，由于正气不能御邪，使得邪留营卫，导致气血壅滞，终发痈疽，如《外科正宗·下部痈毒门·附骨疽》[3]记载：“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也。但人之气血生平壮实，虽遇寒冷则邪不入骨。凡入者，皆为体虚之人。”《证治准绳·疡医》[4]言：“鹤膝风，乃调摄失宜，亏损足三阴经，风邪乘虚而入，以致肌肉日瘦，内热减食，肢体挛痛，久则膝大而腿细，如鹤之膝故名之。”《景岳全书》[5]述：“流注之证，多因郁结，或暴怒，或脾气虚湿气逆于肉理，或腠理不密，寒邪客于经络，或湿痰，或闪扑，或产后瘀血流注关节，或伤寒余邪未尽为患，皆因真气不足，邪得乘之，故气凝血聚为患也。”可见不论病在上下骨节何处，正气不足均是发病的首要原因。

2.2 营卫不流，化热生痈 由痈疽之病名可认识该病病机，正如《说文解字》[6]所说：“痈者壅也，疽者沮也。”说明本病是由于营卫不能流行、气血瘀结局部导致。明代薛己[7]描述此过程为：“蒸则生热，否则生寒，结则为瘤赘，陷则为痈疽，凝则为疮癣，愤则结瘿，怒则结疽。又五脏不和，则九窍不通，六气不和，则留结为痈，皆经络涩滞，气血不流，风毒乘之而致然也。”清代王维德《外科症治全生集》[8]认为：“盖心主血而行气，气血凝而发毒。”因此，导致气血营卫运行不畅的因素皆可诱发本病，如多食肥甘厚腻者，中伤脾气，中焦脾土不能统领气血，导致气血营卫滞涩，终发本病，故《素问·生气通天论》言:“高粱之变,足生大丁,受如持虚。”或阴分亏损，虚阳偏亢者，卫阳与营阴不相和，导致营卫气血流行不畅，亦可诱发痈疽，明代薛己指出[7]：“疮疡之作，皆由膏粱浓味，醇酒炙爆，房劳过度，七情郁火，阴虚阳辏，精虚气节，命门火衰，不能生土，营卫虚弱，外邪所袭，气血受伤而为患。”现代研究表明，糖尿病患者行骨科手术术后的感染风险较高，而此类患者正是“膏粱浓味、阴虚阳辏”之人[9]。血糖控制不佳的D-二聚体较高，且血液黏滞性高于常人，证实营卫气血滞涩是筋骨痈疽的病机[10-11]。

2.3 气血亏耗，不能托邪 筋骨本属足少阴肾和足厥阴肝，足少阴肾本少血，足厥阴肝本少气，因此筋骨痈疽发病后气血易虚。又因骨科术后感染病灶位置较深，容易迁延不愈，发病愈久，消耗人体气血，气血俱虚，不能托邪外出，形成恶性循环，恰如薛己《外科枢要》[7]所述：“多骨疽者，由疮疡久溃，气血不能营于患处。”或在疾病初起时气血充实，足以托邪外出，但因本体气血生化之源不足或施治之误，导致气血亏虚，不能托邪，此恰如《证治准绳·疡医》[4]所述：“附骨疽有因露卧，风寒深袭于骨者，有因形气损伤，不能起发者，有因克伐之剂，亏损元气，不能发出者。脓溃之后，肿溃肌宽，痛必渐减而痛愈盛者，气血不足也。”有研究表明，骨科手术失血量与术后感染呈正相关，由此可见，气血损耗既是导致发病的原因，也是病久不愈的结果[12-13]。

3 分期论治圆机活法

明清医家的对骨科术后感染的治法可总结为“温散”“温通”“托补”三法，《外科症治全生集》[8]对此有详细论述：“初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能浓其脓浆？血虚不能化毒者，尤宜温补排脓……通其腠理之功，仍不可缓……开腠而不兼温补，气血虚寒，何以成脓？滋补而不兼开腠，仅可补其虚弱，则寒凝之毒，何能觅路行消？”该时期医家认为，在骨科术后感染患者的治疗中，顾护正气应贯穿本病治疗的始终，切不可滥施寒凉，误伤脾胃，耗伤正气，正如《外科症治全生集》[8]论：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也，岂可凉乎？”薛己[7]亦认为：“若投以克伐之剂，复伤真气，鲜有不误者。”因此治疗本病遣方用药尤须注意，不可见骨科术后感染即用五味消毒饮、黄连解毒汤等清热解毒方剂。

3.1 阴邪初侵宜温散 骨科术后感染初期可见恶寒发热，或有筋挛骨痛，《外科正宗》[3]谓此“似风邪”“阴寒入骨”“寒气趁虚入里”，《景岳全书》[5]认为此为“风寒湿三气流注之为病也。”邪毒客于经络，发病初期身体正气充足，欲托邪外出，使邪从表解，故现恶寒发热。基于明清外科医家理论，本阶段总以阴邪犯表，气血闭塞为病机要点，故须温散邪气。《证治准绳·疡医》《景岳全书》《外科证治全生集》《外科大成》《外科正宗》均认为，此时可以白芥子为粉，白酒酿调和外洗患处，或内服绀珠丹、五积散、大防风汤、万灵丹。用药多选麻黄、桂枝、白芷、防风、羌活、荆芥、细辛温散风邪，苍术、茯苓、半夏温燥湿邪，全蝎、地龙逐风除湿，桂枝、川芎、当归、枳壳、厚朴、牛膝、苏木、红花温行气血，人参、黄芪、白术补益正气，附子、杜仲、熟地黄、何首乌温补命门真火，全方共奏温补扶正，温散邪气之功，邪气一散，筋骨痈疽之候可治。

3.2 邪郁化阳宜温通 邪郁化阳，即《外科正宗》[3]所谓“日久阴变为阳，寒化为热”，此时筋骨痈疽可见“其形光亮微红，发热肿痛”，对应现今骨科术后感染的中期，即感染加重，局部炎性渗出增加，筋骨进一步肿胀疼痛，刺激周围软组织，加重红肿疼痛，《证治准绳·疡医》[4]描述此为“瘀血相搏而成疽……久则痛深，入骨而不移处，按之痛不止者是也”，此为阴邪内伏日久，致筋骨中气血瘀阻，营卫停滞，阳气蓄积，故而化热。因此，法当温通局部淤积气血，蓄积之营卫气血一散，则红肿可消，疼痛可除。薛己[7]认为此时应：“先用仙方活命饮，解毒散郁；其隔蒜灸，能解毒行气，葱熨法能助阳气行壅滞。”《景岳全书》[5]提出：“宜用大营煎，温补气血，或兼仙方活命饮。”《证治准绳·疡医》[4]记载：“久则极阴生阳，寒化为热，宜胜金丹、乌金散汗之。壮实者，一粒金丹下之，或八阵散。”《外科大成》[2]述：“用流气饮、槟榔丸、当归饼子。”其中更有细心辨证者，根据发病部位归经施治。陈实功在《外科正宗》[3]提出：“宜大防风汤，行经络活血补虚；生于尻臀，漫肿作痛者，内托羌活汤，生内股近膝，漫肿不痛者，内托芪柴汤，生腿外侧，漫肿作痛者，内托酒煎汤。”这是因为膝内侧是足三阴经所过，膝内侧漫肿者为邪入三阴所致，木痛者是膝内气血滞涩所致；腿部内侧肌肉痉挛掣痛是邪闭三阴经气所致；膝外侧是足少阳足阳明经所过，虽同是阴邪内侵，但阳经气血多于阴经，病此处者比病膝内侧者气血稍足，因此处方用药亦有区别。此阶段阴邪已化阳，阳热弥漫关节内外，因此无论病膝内侧或是膝外侧，在治法上均须在温补药的基础上，加用少许清热药以清除血分郁热。

总结各医书对此阶段的用药，多为在黄芪、人参、白术、附子、肉桂等补益药基础上，重用当归、川芎、赤芍、生地黄、乳香、儿茶、丁香、木香、红花、大黄等活血化瘀、通气行血之品，瘀滞之气血通，郁而化阳之邪热亦可随之而除。部分方剂内亦含连翘、金银花等清热之品，《素问·至真要大论篇》[14]言：“诸痛痒疮，皆属于心”，连翘、金银花虽苦寒，配合温补药可制其寒性，且《本草新编》[15]言连翘：“散诸经血凝气聚”，可见连翘对郁结之血也有通散之力。更有用柴胡者，其意在《神农本草经》[16]所言“推陈致新”“去寒热邪气”，以求畅行血分。《药性解》[17]论此二药：“除六经热，连翘与柴胡同功，然连翘治血热，柴胡治气热之别耳”，此二药同用，气血并清，可通畅气血，甚是符合筋骨痈疽此阶段气血瘀久，化阳发热的病机。此外，以上方剂多用酒煎，以酒之剽悍之性助通气血。

3.3 久病虚损须托补 术后感染日久，热腐血肉为脓水，致使患处漫肿作痛、脓水流出[18-20]。此时由于得病日久，正气损耗，患者可见畏寒怕冷、食少体倦、气少发热、形体渐瘦等症状，如《景岳全书》[5]所描述：“畏寒憎寒，阳气虚弱也，用十全大补汤。饮食少思，脾胃虚痞也，用四君子汤。脓水清稀，肌肉不生，气血俱虚也，用八珍汤。热来复去，有时而动，无根虚火也，用十全大补汤。形瘦嗜卧，寝息发热，痰盛作渴，小便频数，五脏虚损也，用六味丸。脚膝无力，头晕吐痰，肾气冷败也，用八味丸。发热大渴，不欲近衣，面目赤色，脉大而虚，血虚发燥，用当归补血汤。”以上症状与骨科术后感染后期症状基本相同。此时之治法，则是温补气血以期托邪外出，正同《证治准绳·疡医》[4]所言：“大抵久腐出骨，不论强弱老幼，必须补益，使气血和畅，正气渐复，邪气渐退，自然收敛，十全大补汤、人参养荣汤之类，在所当用。”

黄芪、当归、人参、白术、茯苓、芍药、川芎、熟地黄、杜仲、鹿角胶、附子、肉桂等温补气血药均是治疗久病之要药，尤其是黄芪须大剂量使用，如清代《验方新编》[18]中四神煎，黄芪用至半斤，以期诸药补足气血，黄芪以托邪外出。至于具体遣方，可与《景岳全书》上述用方相同，《外科大成》[2]观点基本与《景岳全书》相同：“食少体倦者，香砂六君子汤，脾虚寒热者，补中益气汤。”《外科正宗》则根据脓液辨证：“已成欲作脓者，附子八珍汤；脓稠而黄体实者，十全大补汤；脓清色白体虚者，保元大成汤。”此阶段患者不论何表现，病机必定是气血亏损、正气不足，因此无论脓色性状如何，总以补正托邪为要，所以《外科正宗》认为即使脓稠色黄，也不可清热解毒，以免伐伤正气，亦不可见服药后脓液渐多而自觉误治，须知扶正后脓液增多是托邪外出的表现。所以《外科症治全生集》[8]提醒医者：“阳和转盛，红润肌生，惟仗调和补养气血之剂，若夫性寒之药，始终咸当禁服。”

薛己[7]云：“南司马王荆山腿肿作痛，寒热作渴，饮食如常，脉洪数而有力。用槟苏晕散漫，用活命饮二剂而痛缓；又用八珍汤，加柴胡、山栀子、丹皮，而痛止。”《景岳全书》[5]记载：“张上舍，患前证，伏枕半载，流脓三月。彼云：初服大防风汤去附子，将溃服十宣散，今用十全大补汤而去肉桂，俱不应。视其脉证甚弱，予以十全大补汤，每帖加熟附子一钱，服三十余剂少愈。”《外科正宗》[3]记载：“一男子中寒发散未尽，大腿肿痛，脉浮数而无力，此风寒未尽内虚故也。以五积散去麻黄加牛膝二服，疼痛稍减；又以内托黄酒煎汤，四服通肿俱消。惟腿外侧结肿一块不退，此瘀血凝滞欲作脓也，以托里药候脓熟针之，更以十全大补汤而敛。”

4 小 结

骨科术后感染初期病机为邪停经络，中期病机为气血滞涩，后期病机为气血大亏，分别予“温散”“温通”“托补”三大治法，运用方药需时时注意顾护脾胃正气，不可妄用寒凉。