王雯雯，赵恒立

(1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.烟台市中医医院，山东 烟台 264000)

痛风性关节炎(Gouty arthritis,GA)作为风湿科常见疾病之一，是因体内嘌呤代谢紊乱，尿酸盐排泄受阻，导致的以高尿酸血症为基础的代谢性疾病[1]，以血尿酸升高、尿酸盐沉积、肾脏损害、反复发作的关节炎、关节畸形等为主要临床表现。朱丹溪在《格致余论·痛风论》首次将“痛风”作为一种疾病，认为其多为血虚或血热酿生湿热痰浊，邪气痹阻经络而成[2]。后世医家多认为痛风的产生离不开血分的风、痰、湿、热、瘀阻于关节，其症状常表现为局部关节肿痛，体内血尿酸升高、尿酸盐沉积等代谢产物的增多及多脏器损害，病机根本在于阴阳失衡。人体正气不足，气化传导失司，体内湿、痰、瘀等病理产物堆积，久之化火化热，出现血尿酸升高和关节肿痛症状，发为痛风，故阳化气失常为根本，阴成形失常为其结果[3]。笔者立足于“阳化气，阴成形”理论，试从重视扶助阳气以消解阴浊的角度，将有形的生理、病理与无形的气化功能相联系，为痛风性关节炎的诊治提供理论依据。

1 “阳化气，阴成形”理论刍议

《内经》援“阴阳”入医，认为阴阳为万物之道，治病当求于本。《素问·阴阳应象大论》开篇论述阴阳总纲，指出“阳化气，阴成形”，从阴阳学说指出气与形生成转化的根源依赖于阴阳特性。《难经》曰：“积者，阴气也，聚者，阳气也”，从形态上阐述了积聚有形为阴，弥散无形为阳。后世张介宾在《类经》注：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”，补充解释了阳性温煦、推动、兴奋，可以化气，能推动人体脏器功能，维持正常生理活动；阴性凉润、抑制、宁静，可以凝聚，形成人体细微物质能量形质，产生津血精液濡养形体官窍[4]。阴阳动静正是“气化成形”“形散为气”转化运动的实质。《难经》载：“气者，人之根本也。”《内经》：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿不彰”均指出“气”是构成及维持人体中“形”的实质，是机体功能正常的基本物质，并以“阳”为动力[5]。“阳化气”是人体生、长、壮、老整个生命活动的推动者[6]。人体的一切生命活动离不开“阳化气，阴成形”的相互作用与统一。

2 “阳化气不足，阴成形太过”是痛风发病的核心病机

痛风在中医学中被归于“痹证”“白虎历节”范畴。结合历代名家观点，痛风的主要病因病机是素体正气羸弱，阳化气乏力，加之复感外邪，内外合邪，使“湿、痰、瘀”等阴性产物搏结，日渐集聚混杂，亦反为致病因素，使气血、筋骨、脉络痹阻不通，不通则痛，发为痛风，证属本虚标实[7]。人体中阴阳关系实为“阳统乎阴，阳主阴从”“有阳则生，无阳则死”[8]。因此，阳气不足使得阳化气不敷，阴成形过盛为痛风的核心病机。

2.1 阳化气不足是痛风致病之本 阳为人之主导，阳气不足亦可为致病之本。郑钦安在《医理真传》强调了“阳气不伤，百病不作，阳气一伤，群阴即起”的观点。痛风起病多是由于本体禀赋亏折或后天饮食失节，外邪侵袭，劳逸失调等，以上诸多病因均易伤伐阳气，使脏腑阴阳失其常度而发病。究其发病根本实为正虚，即阳化气不足。

2.1.1 遗传因素：国内外多项研究证实，高尿酸血症具有高达42 %的遗传风险[9-10]。现代研究认为痛风为一种多基因遗传病。郑敏等[11]报道ABCG2、SLC17A1和SLC17A3基因功能缺陷型变异会减少肾脏和肠道对尿酸的排泄量；而SLC2A9、SLC22A11和SLC22A12基因功能过表达使尿酸的重吸收加强。Reginato等[12]提出目前研究中所识别的多数基因位点与肾脏的尿酸盐转运系统有关。目前，诸多基因研究均证实肾脏先天功能的正常在尿酸排泄及重吸收过程中起重要作用，这与中医强调先天禀赋的观点高度契合。

中医学认为肾为先天之本，潜蛰元阳，主气化，为阳气主要根源，受后天充养，是气化功能的主要动力。吴斌龙[13]提出，部分患者脾肾阳虚致寒湿内生，或复感风寒湿邪，致经络阻滞，寒湿为主要病机。姜德友教授认为肾虚为痛风致病之首，肾中精气气化不利对水湿及骨代谢的影响为发病关键。常见局部肿痛，遇寒易甚但肤温不高，肤色正常或色暗，兼见困倦畏寒等阳虚寒湿痹阻之证[14]。故先天亏损致阳化气失常，机制有二：一为脾肾阳虚，气化不及，寒湿痹阻，肾为胃关，司气化，蛰元阳，虚空则难以维持阳化气运动，复感寒湿外邪，经络关节收敛凝阻，形肿畏寒作痛；二为寒湿内滞，气化不利，痰瘀互结蕴毒，寒湿内滞，脾肾阳虚亦甚，脾运失司则生痰湿，寒凝血脉则成瘀，阻阳化气，湿痰瘀复生，往此循环毒蕴窠臼，诸邪峰起，胶固反复。

2.1.2 环境因素：柴秀莲等[15]研究证实，地域、饮食结构是诱发痛风的重要因素。调查报告指出，川藏及东南沿海地区人群痛风发病率逐年攀升，其中海拔、气候及饮食结构为主要诱因[16-17]。《温病学讲义》言：“东南濒海之区……热力蒸动水湿，其潮气上腾……吸入为病，即成湿热、湿温。”久居湿热之地，人易感受湿、热之邪，阳气被困厄耗伤不能随时祛散，湿热浊阴则无从遣，热为阳邪，与湿互结，趋上易袭阳位，出现头昏沉、神疲乏力、苔白腻或黄腻等症。湿为阴邪，与热互结，趋下聚积于关节易发为下肢关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热、喜凉，伴发热、溲黄、舌红苔黄等，或聚集水道，发为石淋、癃闭等湿热蕴结之证。

不仅湿热伤人，风寒湿亦可伤人。正如朱丹溪在《格致余论·痛风论》中将引发痛风的环境因素概括为“或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风”。《临证指南医案》指出：“痹证，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，留注凝涩而得之”。《内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，并以风胜者行痹，寒胜者痛痹，湿胜者着痹区分，风寒湿外邪侵犯人体，阳气被伤，驱邪无力，邪伏脉络渐进积聚，暗耗气血使阳愈虚，再遇外因触动，内外相合，则津液凝滞生痰湿、血行不畅成瘀毒，痰湿瘀等阴浊蕴热成毒，故痛风之痹兼痛痹及着痹的特点。痛风之痹表现为局部形肿痛剧，固定不移，附骨胶结，出现畸形或痛风结节，受凉或入夜尤甚，临床多见于寒湿痹阻证。路志正教授认为，风、寒、暑、湿、热、毒等外感邪气皆可引起痛风发作。考希良[18]认为风寒湿热等邪气郁而成毒与触动痛风发作密切相关，故内伏之毒遇诱因发作，成为痛风发作反复的关键。

2.1.3 饮食因素：张琳等[19]研究认为体重与血尿酸水平呈正相关。肥胖的主要原因是饮食上无节制，对酒精、生冷及高糖、脂肪、嘌呤的过量摄入，加重人体负担，出现代谢异常，体重增加。早在《内经》中就提出“膏粱厚味，足生大疔”的理论。《万病回春·痛风》曰：“一切痛风，肢节痛者……不可食肉，虽油炒热物鱼面……所以膏粱之人，多食煎炒、炙炒、酒肉热物熏蒸脏腑，所以患痛风、恶毒、痈疽者最多。”安琦等[20]从“脾胃本虚”详论痛风的病因病机，认为痛风发病多为脾虚湿胜日久而生痰蕴热。仝小林等[21]认为，过食肥甘、损伤脾胃是膏浊病的关键成因，基本病机为胃肠中满、内热浊聚。因生冷渐损阳气，酒蕴湿热之最，过甘肾气不衡，肥腻黏滞不化，故久食生冷、酒肉、甘腻之品，一方面脾胃阳气大伤，阳化气失司，清气不升，浊阴停聚，清浊上下分化无权，蕴生痰湿，日后发病可见关节肿痛不甚、肢体沉重麻木、乏力、苔白、脉细等脾虚痰湿之证；另一方面肾为胃之关，肾被伤，关门不利，下焦浊阴痰湿不化，郁而化热，热灼肾络形成瘀血，湿热痰瘀夹杂，停聚于脏腑筋骨间则出现关节刺痛僵硬、屈伸不利、肤色紫暗肿胀、块瘰硬结、舌紫暗、脉弦涩等痰瘀痹阻证。

2.1.4 劳逸因素：孙思邈在《千金要方》载：“养性之道，常欲小劳，但莫大疲及强所不能则堪耳”，故养生重在养阳，外在表现为劳逸均衡。劳作为致病因素通常分为三个方面，劳力、劳心、房劳。劳力指劳动过多，也包括剧烈运动。王守军等[22]认为过度运动是痛风发病的危险因素，适量运动干预则对痛风有正向治疗作用。《素问·宣明五气篇》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”，多因劳力过度，正气耗损，外邪因入，伏藏暗耗气血，使正愈损邪愈胜，气血亏虚，肢体不荣，隐隐作痛，伴少气懒言、倦怠乏力、舌淡苔白的虚证表现。

劳心即为长期用脑过多。七情致病主要包括致“郁”“虚”，怒伤肝，肝郁则横逆克脾，脾运化失司，滋生痰瘀湿浊；悲伤肺，肺行水不利，化生痰湿，肺朝百脉失司，血行不利则成瘀血；惊恐伤肾，气化开阖不利，水湿内停。故如《脾胃论》所言“凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气”。此时五脏相关，气滞、痰湿、血瘀杂合，易见虚实错杂之证。《素问》中提到房劳酒色不节则伤肾。肾储精，肝藏血，肝肾同源，肾精不足，肝血亦亏，则出现关节酸软疼痛、头晕、苔少脉细等肝肾亏虚之证。

过逸亦可伤身，正如《金匮要略》言：“夫尊荣人，骨弱，肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”。所以过劳则气耗，阳必虚，过逸则气血壅滞，阳亦损。告诫人们过劳或过逸愈久，阳气均必不足，必伤及躯体气血，外邪稍稍引动则血凝于筋骨肌腠，身体不仁，发为痹证。

2.2 阴成形太过是痛风发病之标

2.2.1 阴成形在无症状高尿酸血症期的表现：痛风发作并不是一蹴而就，部分患者在痛风发作前有较长时间的高尿酸血症期。此时患者多无确切的临床体征，常于体检时得知，极易忽视。但此时尿液pH值酸化，尿酸盐逐渐沉积在关节、肾脏中，为痛风发作蓄力，若查双能CT或关节超声往往能看到尿酸盐的结晶沉积。刘东武等[23]认为蓄积的尿酸盐可看作痰湿阴浊之邪。周彩云等[24]通过回顾分析194例痛风患者的临床资料提出，痛风患者血尿酸普遍升高，虽临床表现有不同症状，但湿毒蕴结为本病共同的病机特点。部分患者就诊时常见倦怠乏力、纳呆懒言、腹胀便溏、舌润体胖大边有齿痕、苔白厚或腻、身形壮实却脉象沉缓或沉细等脾肾不足、痰湿蕴结之证。此时疾病处于初始阶段，阳化气已失司，阴浊成形尚浅，随着痰、湿、瘀等邪气日渐累积，气化障碍渐进明显，结而成“聚”，且湿邪贯穿始终，由病理阶段不同可兼痰、瘀、热等邪。随着病程延续，气伤演变为形伤，疾病后期出现皮下结节、结石、肾积关格等，符合中医理论中“聚证”向“积证”的演变。故在正气尚可御邪时，应尽早干预，在阴邪未发、将发之时对证辨治，阻邪于内。

2.2.2 阴成形在痛风发作期的表现：阳虚则阴盛。由于上述诸多原因导致阳化气不足，使得机体内有形物质渐进蓄积，加之阳化气温煦、推动的力量减弱，气血津精液有形之物的生成、输布、排泄受阻，使得病理性的水湿、痰饮、瘀血等阴浊积聚。以上阴浊产物盛于内，进一步阻碍阳化气，导致阴浊逐渐实于内，量变则生质变，聚于血脉表现为血尿酸、血糖、血脂升高，流注肌肉、皮肤发为红肿热痛，附着关节沉积而成痛风石，脾肾内蕴浊毒则生石淋，甚或关格之变，即痛风性肾病，演变为痛风急、慢性发作。

阴成形还表现为夜间多发。朱丹溪曾言：“夜则痛甚，行于阴”，后又见“痛风者，遍身疼痛，昼静夜甚……故名为白虎历节风”之描述，皆因痰湿瘀之邪性阴、质重浊、性趋下，故易潜于下肢，平旦阳气渐充盛可与邪气抗衡，夜半阳气最弱，邪盛正不足，又久卧血行滞涩，故好发于夜间。

痛风日久，发展成为慢性疾病，此时气血脏腑俱损，瘀血横生，常见痛处皮色黯、舌紫暗、脉涩等血瘀之象。阴邪阻滞日久，痰湿瘀热胶结，如油入面缠绵难化，正气愈损，邪气愈盛，反复发作，间期变短，久病伤阴耗血，形渐枯槁，患者苦不堪言。

3 “阳化气，阴成形”指导痛风分期治疗

夫百病之生，皆有虚实，痛风的辨证应首辨虚实，结合“阳化气不足为本，阴成形太过”的发病机制，遵循“急则治其标，缓则治其本”进行分期论治。

3.1 急则治其标——急性期 痛风发作时痛觉受多种高敏致痛因子影响。蓄积已久的湿热痰浊，由外邪引动，流窜筋骨肌肉，痹阻气血而成瘀，痰瘀湿热胶着搏结发为痛风，证多属湿热蕴结，痰瘀互结，当以缓急驱邪为要务，治宜利湿清热，逐痰化瘀，常用方为四妙散、二妙丸、当归拈痛汤等，常用药物为威灵仙、土茯苓、萆薢、茯苓、泽泻、赤芍、牛膝等。热盛者加虎杖、石膏、黄柏；湿盛者加车前子、薏苡仁；痰重者加枳实、陈皮、砂仁；瘀重者加大黄、红花、川芎；阴虚者加生地、玄参。

3.2 缓则治其本——无症状高尿酸血症期、间歇期、慢性期 高尿酸血症总的治则为健脾益肾，化湿祛痰。常用方为五苓散、二陈平胃散、萆薢分清饮等及其加减方，常用药物为半夏、茯苓、生地、白术、山药、滑石等。热盛者加赤芍、黄柏；痰湿盛者加薏苡仁、泽泻、车前子、陈皮；瘀重者加桂枝、红花。

间歇期、慢性期患者多病程日久，络脉痹阻，积聚难消，出现痛风石或关节变形。李培旭教授认为此时脾肾阳化气已伤，痰湿瘀热等成形之阴邪余留未清。一则需强化如低嘌呤饮食、减脂、运动等生活干预；二则治疗应攻补兼施，不可补益太过，防止闭门留寇，亦不可攻伐过多，使正气愈损，治则补益脾肾，祛痰通络；方选六味地黄丸合双合汤加减等方，常用药为熟地、杜仲、牛膝、山药、薏苡仁、熟大黄、赤芍、茯苓，并酌加活血通痹之虫、地龙及搜风通络之威灵仙、鸡血藤、蜂房等。

4 小 结

近年来，痛风和高尿酸血症发病率逐年升高，发病年龄趋于年轻化，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢疾病。中医治疗痛风有独到之处，其良好的效果受到患者青睐。笔者基于“阳化气，阴成形”理论，认为脾虚湿胜贯穿痛风发病始终，从气机失调到突然发病，再到病邪深入，各脏腑受累，由量变渐成质变。其病机关键在于脾肾亏虚，阳化气功能不足，致使湿、痰、瘀成形之阴浊藏匿蓄积，使正气愈损，浊邪愈盛，缠绵难愈。故治疗在抓住病机关键的同时应按虚实缓急分期论治。急当化泄成形之阴实以缓峻，缓则应扶阳补虚以求本，并结合科学生活巩固疗效。