刘卜瑞，李小平，郝建梅，任晓芳，杨 震

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.西安市中医医院，陕西 西安 710021)

国医大师杨震系首届全国名中医，享受国务院特殊津贴专家，国家级名老中医药专家学术经验继承指导老师，首届陕西省名老中医，全国老中医药专家学术经验继承指导老师。国医大师杨震通过拜师丹溪学派传承人王新午、清代御医黄元御传人麻瑞亭学习，首倡“相火气机学说”理论，在朱丹溪所分二型相火(阴虚相火、湿热相火)证治的基础上，创新性提出“六型相火”，即郁热相火、血热相火、湿热相火、瘀热相火、阴虚相火、相火虚衰,并且认为此六型病理相火是以郁热相火为源头，逐步发展至血热相火、湿热相火、瘀热相火阶段，最终导致阴虚相火及相火虚衰[1]。现就国医大师杨震基于“郁热相火”理论治疗皮肤病介绍如下。

1 皮肤病病因病机与“肝主腠理”相关

关于皮肤病，早在公元前14世纪殷商时代的甲骨文中就有记述[2]。皮肤病的病因有内、外因之分，临床表现常有皮疹、风团、斑块、结节、瘙痒、渗出、鳞屑等。部分中医学家认为皮肤病的多种表现形式与人体肝郁脾虚、血浊、卫气营血等病变相关[3-6]。

国医大师杨震认为，由于现代社会快节奏的工作与生活环境，加之皮肤病的难治性及反复性，皮肤病患者情绪多变，影响“肝主疏泄”功能，肝郁日久化火，形成郁热相火，上扰肺经，横逆克脾，使“肺主皮毛”“脾主肉”之功能进一步下降。又因肌肉、皮肤的间隙相互沟通，即谓腠理，唐代王冰注：“腠理，皆谓皮空及纹理也。”肝主腠理，贵条畅，忌郁闭。郁热相火郁滞腠理，则毛窍闭塞，可加重皮肤病的病症，如此循环，迁延不愈。

郁热相火主要以“内郁”为主，且有火郁迫阴之兆。内火熏蒸于肤，灼伤阴血形成皮疹；肝郁脾虚生湿，与郁热相火结合，致湿热蕴肤，出现渗出、糜烂等。气滞痰凝，痰火交错于腠理，形成结节、痰核流注等。郁热相火内动，复受风邪外袭，肌腠相争，或上炎，或下注，或外泛，可引发多种皮肤病。可见，皮肤病的病位在皮肤，涉及肝、腠理、脾等，基本病机为郁热相火扰逆，腠理开阖失司，皮肤热毒瘀滞。

2 从“郁热相火”分阶段论治皮肤病

“郁热相火”中肝郁为主要病因，火郁破阴为病变基础。国医大师杨震根据《内经》中“木郁达之，火郁发之”的原则，认为治疗应从肝主疏泄入手，行肝之气以降肝之火，郁气一散，邪火自灭[7]。本病总治疗原则为解郁清热，泻火解毒，临床用自拟乌紫解毒汤为主方，可清肝经之郁热，解腠理之瘀毒[8]。自拟乌紫解毒汤组成：乌梅、紫草、莪术、栀子各10 g，紫花地丁、蒲公英、炒薏苡仁、土茯苓各15 g，大黄6 g。乌梅性酸，平，归肝、脾、肺、大肠经。《本经》云：“下气，除热烦满，安心，止肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蚀恶肉。”《本经逢原》云：“乌梅酸收，益精开胃，能敛肺涩肠，止呕敛汗，定喘安蛔，……恶疮胬肉，亦烧灰研敷，胬肉自消”，此即《本经》之去死肌胬肉之验[9]。紫草性甘、寒，归心、肝经，具有凉血活血，解毒透疹之功效，可用于多种疮疡、湿疹、阴痒、烫伤、火证等；《药性论》曰：“治恶疮，苔藓”；《本草纲目》云：“治恶疮，斑疹，痘毒，活血凉血，利大肠”[10-11]。紫花地丁归心、肝经，《本草纲目》云：“一切痈疽发背，疔肿，无名肿毒，恶疮”。蒲公英归肝、胃经，可清热解毒、利湿，《本草备要》述：“专治乳痈、疔毒，亦为通淋妙品”[12]。薏苡仁性甘、淡，微寒，归脾、胃、肺经，具有利水渗湿，健脾，除痹，清热排脓的功效。《本草新编》：“薏苡仁最善利水，不至耗损真阴之气，凡湿盛在下身者，最宜用之。视病之轻重，准用药之多寡，则阴阳不伤，而湿病易去”[13]。土茯苓性甘、淡、平，归肝、胃经，具有解毒、除湿、利关节的作用，常用于火毒痈疖、热淋尿赤涩痛之症；《本草纲目》曰其：“健脾胃，强筋骨，祛风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛，恶疮痈肿”；《本草备要》曰其：“治杨梅疮毒，疮肿。”莪术性辛、苦、温，归肝、脾经，具有破血祛瘀，行气止痛的作用；本品辛散苦泄，温通行滞，既能破血祛瘀，又能行气止痛。《日华子本草》记载其可：“治一切血气，开胃消食，通月经，消瘀血，止扑损痛，下血及内损恶血等”。方中以乌梅、紫草为君，乌梅引药入肝经，助紫草达腠理，清郁热，收敛疮毒；紫花地丁、蒲公英为臣，以清热凉血；薏苡仁、土茯苓入阳明经，利湿解毒；莪术入肝，为血中气药，扫荡血分瘀毒共为佐药；栀子、大黄共为使药，以清泻三焦相火，给邪以出路。瘙痒明显者，加白鲜皮、白花蛇舌草等凉血止痒之品；平日喜饮酒者，加枳椇子、红豆蔻等化湿气，解酒毒之品。在皮肤病的发生发展过程中，可分肝气郁滞、肝郁化火、郁火伤阴三个病变阶段，因此在治疗时不仅要解郁清热，泻火解毒，还需在不同阶段合用疏肝、清肝、柔肝之法，并据法合方。

2.1 肝气郁滞 肝性喜条达，若各种原因致情志不遂，肝失条达，则肝气郁滞，此为郁热相火中“内郁”的形成基础。肝气不疏，腠理郁闭，汗液难排，皮毛藏污，临证见病灶处肤色暗沉，情绪抑郁，失眠多梦，易惊，咽中异物感，胸胁胀满，食欲不振，舌质暗，苔薄白，脉弦。临床治疗应重视疏肝理气之法，常在乌紫解毒汤基础上合用自拟疏肝化瘀汤，此方由四逆散合青金丹香饮再加鸡内金、鳖甲组成，四逆散为君，可调和肝脾，疏肝理气；加青皮、郁金、丹参、香橼增强疏肝行气之功为臣；并加鸡内金、鳖甲以消食健胃，养阴软坚；全方共奏疏肝理气，活血化瘀之效。若肝郁乘脾，脾失健运，可合自拟金砂散(组成包括鸡内金、砂仁、薏苡仁、豆蔻、茯苓)以健脾化湿。若肝气犯胃，胃失和降，则合用自拟和胃汤(组成包括木蝴蝶、枳壳、佛手、香橼、香附、连翘)以调气和胃，清热和中。

2.2 肝郁化火 肝郁日久或素体阳盛均可导致肝郁化火，此为郁热相火形成过程。肝经郁热，木火侮金，肺气不宣，皮肤失润。临证见病灶处色泽红绛，伴有局部热、痛、痒，情绪易怒，头晕昏沉，难以入睡，舌质暗或红，苔黄腻，脉弦数。临床治疗应重视清肝泻火之法，若皮肤病灶遍布全身，常在乌紫解毒汤基础上合用柴胡清肝散，方中银柴胡、胡黄连、龙胆、山栀子为君药，疏肝理气，清泻三焦相火，臣以生地、赤芍养阴凉血，防郁热相火伤阴，佐以连翘清热散结，使药甘草以调和诸药；若皮肤病灶表现在局部者，常合用化肝煎以清肝降火，行气养阴，方中丹皮、栀子为君，可清肝木，浙贝母为臣，佐金平木，平肝木之气逆，佐以青皮、陈皮行气以解肝木之郁，泽泻入肾泻其子，白芍养阴柔肝体，合为使药。若郁热相火与内生湿邪结合生成湿热者，可在以上基础合用《温病条辨》中三香汤以宣肺化湿。

2.3 郁火伤阴 郁热未能散尽，关门留寇，则易导致“星星之火，可以燎原”的局面，此为郁热相火中“火郁破阴”的形成过程。肝体受损，阴血不充，无法荣肤。临证见皮肤病灶处干裂、白屑、色黑等，伴或不伴瘙痒，情绪低沉，面色晦暗，精神不沛，大便偏干，舌质红，苔薄少，脉弦细。临床治疗应重视柔肝养阴之法，常在乌紫解毒汤基础上合用自拟解郁汤，方中以佛手、甘松为君药，辛散理气疏肝，白芍、麦冬以养肝体，滋肝阴，同时防止郁火伤阴，郁金、合欢皮调肝木之横逆而不伤肝阴，茜草清热凉血，化瘀通络，共为臣药，佐以夜交藤养心安神，共奏柔肝养阴，化瘀通络之效。若阴血亏虚明显者，加沙参、麦冬、当归滋阴养血以柔肝。

3 典型病案

田某，女，28岁，2020年4月15日以“面部反复粉刺、丘疹、脓疱2年余”为主诉就诊。2年前情绪波动后面部出现粉刺、丘疹、脓疱，曾口服中药未见好转。现症见：面部大量粉刺、丘疹、脓疱，以两颊及下巴为主，口臭口苦，情绪易怒，纳眠可，小便调，大便质黏，舌质淡，边尖红，略有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滞。中医诊断：痤疮，证属肝经郁热，脾虚夹湿。治法：解郁泻火，燥湿解毒。方选乌紫解毒汤合化肝煎加减：乌梅、紫草、土茯苓、炒薏苡仁、陈皮、白芍、丹皮、泽泻各15 g，莪术、青皮、栀子、贝母各10 g，郁李仁20 g。用法：14剂，1剂/d，水煎，早晚分服。

二诊2020年5月17日：患者诉服上药后面部粉刺、丘疹、脓疱减少，口臭口苦减轻，纳眠可，二便调，舌质淡，边尖红，略有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滞；上方加火麻仁10 g，继服14剂。

三诊2020年6月9日：患者面色暗沉，新发少量粉刺、丘疹，色泽鲜红，口臭、口苦进一步减轻，恰逢经期，经血中大量血块，无痛经，舌质红，苔黄腻，脉弦涩；予上方去栀子加坤灵饮加减，乌梅、紫草、土茯苓、炒薏苡仁、陈皮、白芍、丹皮、泽泻各15 g，莪术、青皮、贝母、柴胡、香附、木香各10 g，当归12 g，郁李仁、火麻仁20 g，丹参30 g。继服10剂。

四诊2020年6月21日：患者面部粉刺、丘疹、脓疱基本消失，遗留部分暗红色色素沉着，口臭口苦消失，余无特殊不适，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滞；效不更方，继用二诊方21剂。2个月后随访，患者面部粉刺、丘疹、脓疱消失，无新发皮损。

按：患者以“面部反复粉刺、丘疹、脓疱2年余”为主诉，属中医“痤疮”范畴。患者情绪易怒，日久生火，郁热相火上熏于面，出现痤疮。脾虚湿蕴，与郁热相火结合，在上表现为口臭口苦，在下表现为大便黏滞；舌质淡，边尖红，边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滞，辨证属肝经郁热，脾虚夹湿之证。前二诊时治以乌紫解毒汤以清泻郁热，燥湿解毒，再加化肝煎清肝解郁泻热，郁李仁、火麻仁清热润肠，给郁热相火以出路[14-15]。三诊患者恰逢经期，郁热相火不济，血不藏经，则出现大量血块；肝血不足，无法荣肤，则出现面色暗沉；虚火上炎，则表现为新发鲜红色丘疹。治疗当以清热解郁为主，养血调经为辅。坤灵饮为西安市中医医院名中医徐玉琳的代表方，由丹参、白芍、木香、当归、柴胡、香附组成[16]。方中丹参为君，入心、脾两经，可活血通络，益冲任之脉，白芍敛阴和营，当归养血活血，共为臣药，木香为佐，行气开郁，调畅气机，令血药补而不滞，柴胡为使调和营卫，全方为调气和血，益冲任之良剂。为防患者痛经，须去除二诊方中栀子、连翘等性味寒凉之品，服后冲任调和，气血归经，郁热相火下行，不扰腠理，皮肤瘀毒自行消退。四诊时患者面部痤疮明显好转，且未在经行时期，治疗方法仍同前二诊，以清郁热相火为主，效不更方，获得良效。

4 小 结

目前，西医广泛使用激素类药物治疗皮肤病，虽可在短时间内起明显治疗作用，但存在药物依赖性、反跳现象等不良反应[17-18]。中医学对皮肤病的病因病机及治疗有不同的见解，如《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，张仲景《金匮要略》中记载：“狐惑之为病，……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，……蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”“浸淫疮，黄连粉主之”。现代中医学者在古人治疗经验基础上进一步发展，给予患者内、外治法，临床疗效较好[19-20]。

朱丹溪在其所著《格致余论》中提出相火学说，在《黄帝内经》中所论“少火、壮火”基础上，继承刘河间“火热论”及李东垣“阴火论”学术思想，完善了内生火热理论。国医大师杨震在继承以上学术思想的同时，创新提出“六型相火”理论，且根据肝脏的生理病理特点，总结出“治肝五论”，即肝主相火、肝主敷和、肝主气机、肝主疏泄、肝主腠理[1]。国医大师杨震认为在皮肤病的发生发展过程中，“郁热相火”“肝主腠理”参与始终，其基本病机为郁热相火扰逆，腠理开阖失司，皮肤热毒瘀滞。治疗时不仅需解郁清热，泻火解毒，还应在不同阶段配合使用疏肝、清肝、柔肝之法，才可截断气郁向迫阴转化。临床以自拟乌紫解毒汤为主方，联合疏化汤等共同发挥治疗作用，且叮嘱患者平日应忌酒忌烟，烟火灼肺，易受外邪，酒风伤肝，易引内伤。

国医大师杨震从郁热相火论治皮肤病，既把握重点，又分清阶段，还重视患者生活护理，用药时据机立法，从法立方，随证加减。