陈冰冰 康译文 陆阁玲 辛相如 孙 娜 金永鹞 马伯艳

（黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江 哈尔滨 150040）

护胃气思想由来已久，自《黄帝内经》始，后世诸医家多有发挥，至东垣渐成以脾胃立论之补土派，足见护胃气在临证的重要性。明末吴又可因治疗崇祯辛巳年大疫而著成我国第一部瘟疫学专著《温疫论》，其中治疫病以逐邪为先但亦顾及胃气之法，被后世清代著名温病学家吴鞠通所继承，以充实其护胃气思想。本文旨从护胃气角度论述吴鞠通《温病条辨》对《温疫论》的继承与发展，以分析护胃气思想在温病中的运用，也为今时新发的传染性疾病、感染性疾病的救治提供借鉴。

1 逐邪承胃气

温疫初起邪伏膜原，因失治而传变入里至胃，若邪气久羁，则胃气定为邪所害。吴又可用大承气苦寒之性速逐邪气以泻胃实，解胃结。吴鞠通变化吴又可承气之法，通胃腑，承胃气，旨在使邪得逐而胃气得护。

1.1 吴又可之承气法以清胃实 吴又可之承气法乃“开门祛贼之法”[1]14，见“舌黄、心腹痞满”便可以大黄下之，祛邪外出。若上焦痞满、余毒未清者，吴又可以小承气汤通里清热，宽中行气；若中有坚结或热结旁流者，则予大承气以急下存阴，通胃结，涤肠腑；更有气道壅闭之脉厥，阳亢极致之体厥，若皆为内结壅闭，必急投大承气以通腑泻热，冀其一窍通则诸窍通；若见下格证与存宿结而有瘀热者则施调胃承气汤顿下宿结，使呕吐得止且胃气得护，有“欲求南风，须开北牖”[1]13之妙也。若疫邪传于胸胃，邪气壅阻，升降不利，发为胀满，吴又可亦解以承气。可见，吴又可之承气旨在通下以逐邪，无论是湿热之溏粪，抑或热盛之燥结，均以“邪为本，热为标，结粪又其标也”[1]15为原则，突破了“承气为结粪而设”之桎梏，以承气之力速逐邪气，承其胃气。

《温疫论》中吴又可强调务必尽早逐邪外出，以拔去病根。更有染病甚者，邪气传变迅速且病情危重，用药当从紧从速，遂以急证急攻，“数日之法，一日行之”[1]7，以求“尽人力”而挽回性命。温疫病邪“一日三变”，吴又可告诫后人切记“勿拘于下不厌迟之说”[1]14，当从“有是证则投是药”之论[1]12，祛邪贵早且从速，邪气得祛，胃气得通，生机乃存。吴又可善用攻邪通胃气以顾护胃气之法，对后世医家尤其温病学家治疗外感热病影响深远。

1.2 吴鞠通发展吴又可之法，详承气之用 《温病条辨》中吴鞠通总结道：“温病之不大便，不出热结液干二者之外”[2]78，其中阳盛热结之实证当从承气法。但也在《温病条辨·中焦篇》指出：“按吴又可《温疫论》中云：舌苔边白但见中微黄者，即加大黄，甚不可从……究竟承气非可轻尝之品”[2]74，可见吴鞠通虽用大承气汤但依温病不大便之病机谨慎应用，当“的系燥结痞满，方可用之”[2]74。《温疫论》之大承气，见舌黄便以大黄攻下，更加注重祛邪时机，及早判断病势发展，以扭转截断病情病势，当以“速”为要。相对而言，吴鞠通之大承气增大黄厚朴药量，并以后下大黄增通下之力，且缩小用药范围，唯见燥结痞满一派实热之象，乃可攻之。吴鞠通使全方专攻邪气以清胃实，遂以“力”为要。又因此方力专效强，恐伤胃气便未曾轻用，攻下之法谨终慎始。

吴鞠通改吴又可热结旁流用大承气，以调胃承气主之。加大方中芒硝及甘草用量，取芒硝“入阴以解热结”[2]76，并以甘草之甘缓减芒硝急趋下行之性，旨在使硝、黄留至中焦解其结，而不伤胃气，如此便可避免“结不下而水独行，徒使药性伤人也”[2]76。《温病条辨·中焦篇》指出：“阳明温病，诸证悉有而微”[2]75，主以小承气通和胃气即愈。吴鞠通之承气法对“力”运用得道，轻症则微和之，重症则专攻之。此外，吴鞠通又根据临床“下之不通”之证总结有五，由此创立“五承气”[2]82更是扩展承气法的运用。

二吴均以承气泻胃实以保胃气，吴又可之承气以速祛邪气为第一要义，吴鞠通之承气则以“力”为重。

2 慎寒保胃气

金元四大家之一李东垣在《脾胃论》[3]中有言：“大忌苦寒之药，损其脾胃”，承气类乃苦寒之品，若用之失度必伤及胃气。遂吴又可在《温疫论》中论“不可下”，后世吴鞠通《温病条辨》亦有“苦寒之禁”。

2.1 吴又可论“不可下”以保胃气 邪不在胃“不可下”。温疫初起，邪伏膜原，若误用寒凉则致“妄伐生气”[1]37。吴又可治疫过程中见有医者见热盛便投寒凉强遏其热，致内结壅闭愈甚，脉愈不行，而现脉厥之证。又有肆用下法，伤及中气，甚则致斑毒内陷之危证者，故提出邪不在胃，不可下。

阴虚甚者不可下。吴又可认为，三阴不足之大肠虚燥所致大便不行，当待饮食自复，而后大便自下，慎不可以下法攻之。用药当宜六成汤以滋养阴液达攻下之用，此乃以补开塞。阴虚之人若妄用下法，必致燥者愈燥，虚者更虚。

量人虚实而酌用承气。吴又可逐邪虽重用下法，然承气实为峻下之剂，遂强调用药需“谅人之虚实、度邪之轻重、察病之缓急、揣邪气离膜原之多寡”[1]14，如此方可不致用药空投或失度，其良苦用心可见一斑。重祛邪亦重护正，既虑药轻邪重而戕伐胃气，又恐病轻药重以损胃气，乃成文警醒后人。

2.2 吴鞠通创新吴又可之论，立苦寒之禁 前有吴又可论“不可下”，后有吴鞠通阐发“苦寒之禁”[2]88。吴又可鲜用黄连，而重用大黄；吴鞠通[2]187则认为“大黄与黄连同一苦寒药，迅利于黄连百倍”，绝不可轻用。吴鞠通[2]187又慨其“不识苦寒化燥之理”，而提出“欲解燥者，先滋其干”之论[2]88，遂用甘寒，以生津解其干，养阴润其燥。

《温病条辨·中焦篇》[2]81云：“下证复现，脉下甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气”，勿“犯数下之禁也”[2]81。汪廷珍亦云：“总要看其邪正虚实，以定清热养阴之进退。大抵滋阴不厌频频，攻下切须慎重。”[2]82阴虚而见下证者，吴又可以六成汤，滋阴补血、阴阳双补，吴鞠通则施以增液汤增水行舟。

吴鞠通之增液汤，取甘寒生津法，以治温病不大便，适宜体虚、阴亏液涸之半实半虚之人。方中玄参、麦冬甘苦合化阴气“回护其虚”[2]79，攻实、防虚兼顾，以补代泻而增水行舟最妙，并以此代吴又可之承气养荣法。吴又可之承气养荣汤，以小承气攻实，以地、归、芍滋阴养血。吴鞠通顾及温病体虚阴亏之人施小承气攻下之力过强，恐其人不耐攻伐，并伤及胃气，且有形之血不能速生，于阴虚不大便者更需时间恢复，故以甘寒生津之增液汤治之。吴鞠通增液汤的运用既体现了吴又可“阴虚甚者不可下”而予六成汤之思想，又依据温病病机异于温疫病机而灵活变通。若再不下者，吴鞠通仅以“合调胃承气汤微和之”[2]78，可见其用寒凉伐胃之类，慎之又慎。

吴又可在《温疫论》中以“不可下”诸条告诫后人，吴鞠通于《温病条辨》中亦阐发苦寒之禁，并对吴又可的思想加以创新运用，以增液通下，完善理法方药。

3 扶正养胃气

温病最伤阴液，然温药绝非忌用，需针对病机，机圆法活，灵活应用。吴又可以甘温之类和胃温中，补养胃气，吴鞠通加以创新运用。

3.1 吴又可重温养胃气 承气方与姜同煎旨在护胃。生姜性温，生用则发散，熟用则和中，故吴又可以姜之温佐制承气之寒凉，且和中护胃气。如针对“药烦”[1]33之证，急投姜汤，温中阳以助胃气，胃气复则药得运，生机乃存。又如《温疫论·停药》[1]34篇中病久失下、中气大亏而不运药者，吴又可认为此乃“天元几绝，大凶之兆也”，亦于方中同用生姜以和药性，或加人参以生胃气。

承气与参同用旨在助胃。吴又可对于大邪已去，表里俱和，唯久久不思食者，以人参一钱煎汤饮之，意在“以唤胃气”[1]56，食欲渐复后便可停药。“如人方肉食而病适来，以致停积在胃”[1]33，吴又可用人参助承气，既缓承气之药性，又鼓舞胃气，冀胃气来复以运药，使积滞得消，宿物得下，故吴又可[1]64云：“盖人参为益元气之极品，开胃气之神丹。”

温疫虽用姜、参，但需用之得法。《温疫论》中记载有医者见呃投姜，误人甚重。遂有不见虚证不可用、补后虚证稍退不可再补、“暴解之后……大忌参、芪、白术”等告诫[1]27。疫邪久羁必伤阴血，暴解之后余邪仍在，且阴血未复，若投以参芪类，则易招壅滞。大下之后所见为暂通之相，此时若补以人参乃“助邪填实”[1]29，每致前证旋即复起。更有闭门留寇之嫌，恐日后变生他证者，如“或周身痛痹，或四肢挛急……或痰核穿漏，皆骤补之为害也”[1]27。后世王孟英[4]更明确指出：“投之而当，硝黄即是补药，投而不当，参、术皆为毒药。”

3.2 吴鞠通继承吴又可之用，扩护中之法 吴又可运用参姜的护中思想，吴鞠通将其应用至温病不同病症当中。如遇邪胜正虚之人，吴又可勉为人力而以陶氏黄龙汤，施以补泻兼施之法，《温病条辨》中则拟新加黄龙汤一方以应对阳明热结、阴阳俱殆而正虚不运药者。陶氏黄龙汤乃大承气汤加白归身、参、草、枣，吴鞠通乃将大承气易为调胃承气，免枳、朴耗气伤液，以甘草缓急护中，人参补气，加姜汁同宣胃气，合增液汤以保阴津，换白归身为当归，以宣血中气分，加海参补液并防久病入络。

吴鞠通将参、姜运用至阳明湿温病中，湿热为患，既有热伤津液之病机，亦有湿伤阳气之症候。故“呕而不渴者”以小半夏加茯苓汤[2]109，方中生姜和胃降逆止呕；“呕甚而痞者”，以枳实、生姜以宣胃[2]109。“久痢阳明不阖”治以人参石脂汤[2]125，久痢致胃阳虚寒、“胃气下溜”[2]125，吴鞠通认为“九窍不和，皆属胃病”，乃以辛甘温合涩法，堵截阳明[2]125。再如人参乌梅汤用以治疗久痢伤阴，此方于救阴之中仍以人参、炙甘草、山药兼顾中焦。

吴又可在诊疗中以参开胃气，以姜温中，并诠释使用之宜忌；吴鞠通则以参补元气，姜开胃气，阴阳兼顾。

4 轻调复胃气

《黄帝内经》[5]75云：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。”大病之后胃气尚虚，饮食或施药均当以“轻”用之，若医者与病家忽视胃气之调护，必致死灰复燃或变生危证。

4.1 吴又可瘥后将养以复胃气 吴又可[1]83认为：“盖胃体如灶，胃气如火，谷食如薪”，“若久病之后，胃气薄弱，最难调理”，若再遇年老体弱、久病素虚之人，复胃气则更显重要。胃气虚弱之人，所化精微稀少，如要荣润机体，当“思谷即与”[1]83，不拘其时，旨在使“薪”得续，若稍缓则胃饥如灼，再缓则又伤胃气。且对于大病初愈之人，即使胃口欲开，“多与、早与、迟与皆不可也”[1]83，而当渐次与之，使几微之气接续，更不可食油腻黏硬之物以碍病人生生之气。

瘥后胃气本虚，加之饮食自倍，则更伤胃气。对此吴又可指出：“轻则损谷自愈，重则消导方愈”[1]75，旨在恢复胃腑腐熟、通降之功。气复者见遍身浮肿，吴又可认为此因“血乃气之依归，夫气先血而生，无所归依”[1]70所致。而血之生成亦需胃气强健，故必静养且节制饮食，待胃气复而血得生，则气有所归，肿自消矣。遂吴又可[1]27云：“大抵时疫愈后，调理之剂，投之不当，莫如静养，节饮食为第一。”

4.2 吴鞠通秉承吴又可之策，拓病后调理诸法 《温病条辨·中焦篇》第三十二条认为，下后热退但余焰尤存者，多可借有形之物依附，遂亟需严格饮食，以防热势再起。一日后方可稍与清之又清之物，勿令重浊。此饮食法与吴又可先与粥饮，次与糊粥同理。

瘥后补阴之法。《温病条辨》中温病愈后见“面微赤，脉数，暮热，常思饮不欲食者”宜五汁饮或牛乳饮[2]145，以甘润法救胃阴以降胃气，阴阳相配，则食纳自复。若瘥后见浮肿，吴又可以静养待自愈，吴鞠通予复脉汤，并“重加甘草，只补其未足之阴，以配其已复之阳”[2]188，阴阳相抱，肿即消矣。甘草又可入中焦补养胃气，乃一举两全之措。

愈后建阳之法。《温病条辨·下焦篇》第三十四条指出：“温病愈后，面色萎黄，舌淡，不欲饮水，脉迟而弦，不食者”[2]144，宜小建中汤小建中阳，“中阳复则能食，能食则诸阳皆可复也”[2]144。

《黄帝内经》[5]126云：“病热少愈，食肉则复，多食则遗”，瘥后调养二吴尤注意饮食时机及次序，吴鞠通在瘥后又提出补阴、建阳之法，调整阴阳，重视已虚之胃气及该阶段体质，于当今恢复期患者的治疗具有指导意义。

5 结语

胃为阳土而居中，乃后天之本，胃气强健则人可安和，护胃气是中医未病先防、已病防变之治未病思想的重要体现之一。基于此理，吴又可与吴鞠通均十分重视胃气在温病治疗中的作用，吴又可据其时代之“天、地、人”辨证而得其治疗之法，吴鞠通时代之“天、地、人”必异于吴又可，其法亦随之调整。吴鞠通辨证继承吴又可顾护胃气之法，予后人继承发扬先贤古人以法度，对于吾辈后学之人守正创新，并将温病学理论运用于临床新发感染性疾病、传染性疾病及其他临床各科的诊疗，起到极好的示范作用。