杜 悦 闫 英

（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

黄褐斑是一种发生于颜面部的对称性色素沉着性皮肤病，以中青年女性多见。皮损为黄褐色及深褐色斑片，大小不一，多分布于颜面颧部，也可累及颊部、前额、口周和鼻部，日晒后加重，夏季重，冬季轻，无自觉症状[1]。流行病学研究显示，黄褐斑的发病率高达50%～70%[2]。本病可归属于中医学“黧黑斑”“肝斑”范畴，多认为发病与肝脏密切相关，病机为气血不能上荣于面。肝为气血之枢，肝气条达则气血充和，面部肌肤荣润。笔者临证基于“木郁达之”辨治黄褐斑患者，取得了良好的疗效，现将思路分析如下。

1 木郁达之的含义

“木郁达之”出自《素问·六元正纪大论》，其云：“木郁达之……然调其气。过者折之，以其畏也，所谓泻之。”[3]851何为“木郁”？《辞海》云：“郁，闭结。”《金匮钩玄》[4]载：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。”所谓“木郁”即金运太过或木运不及，导致木气郁结，从而形成异常的气机变化，进而影响人体发生一系列相关疾病的过程[5]。《说文解字》解释“达”为“达，行不相遇也”[6]。“达”是治病之要机，张介宾对此阐述最为透彻：“达，畅达也，凡木郁之病，风之属也，其脏应肝胆……但使气得通行，皆谓之达。”凡能使木性条达、肝之气血阴阳恢复正常生理功能之法，皆为“达之”之意。

2 从木郁达之辨治黄褐斑的理论基础

2.1 肝气畅达为面部肌肤荣润之基础 《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内”[7]84，可见肝经的循行部位与颜面息息相关。女子以肝为先天，肝为风木之脏，体阴而用阳，藏血而主疏泄，喜条达而恶抑郁。气血是构成和维持人体生命活动的基础，内走脏腑，外行肌肤，其盛衰运行对皮肤的色泽及形态功能尤为重要。气机有升降出入之别，血有藏收濡养之用，其功能均与肝脏密切相关。肝脏气机条达，则气血充和，运行有序，可见面部肌肤红润有光泽。肝可疏泄胆汁，协助脾胃运化，输布精微上至头面；可藏血以协助脾脏统血，使血液循经而行，不溢于脉外或留滞于皮下。可见，肝气畅达是颜面荣润之基础。

2.2 肝郁为黄褐斑之关键 《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉……面尘，脱色”[7]84，阐述了肝经经络循行与黄褐斑的关系。《医宗金鉴》[8]云：“皯 如尘久始暗，原于忧思抑郁成”，可见肝气郁滞是黄褐斑发生的主要病机起点。诸多医家认为本病的发病与血瘀关系密切，《灵枢·经脉》曰：“血不流，则髦色不泽，故其面黑如漆紫者，血先死”[7]38，《普济方·妇人诸疾门》[9]认为“面上皯黯……此由凝血在脏”。《诸病源候论》记载：“……致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯”[10]，明确指出本病是由气血不和，滞涩于皮肤所致。肌肤是气血运达的最外端，易瘀易滞，瘀血在肤发而为斑，无瘀不成斑，有斑必有瘀，瘀愈重则斑愈深。黄褐斑病位在颜面皮肤，肝气郁滞为发病的起始环节，基本病机为气血瘀滞于面。

2.2.1 肝郁血瘀，凝滞于面 《难经·二十四难》曰：“脉不通，则血不流。血不流，则色泽去。故面黑如黧。”[11]气为血帅，气行则血行。肝失条达，疏泄不及，则肝气郁结，气血出入不利，血行受阻而致瘀滞于面。肝郁化火，阴血受灼，血行受阻亦可致瘀，血瘀于颜面，肌肤失润而发为黄褐斑。而血瘀日久，阻滞气机，肝脉不通，则肝郁更甚。旧血不去，新血不生，血不生则斑片经久不退，并逐渐加深，面色不荣，甚至眼周黯黑。

2.2.2 肝胆湿热，蕴蒸于面 肝与胆有经脉属络，互为表里，胆汁的化生与排泄受肝疏泄功能的调控。肝体阴而用阳，易化热化火。人体外感湿热之邪，或脾胃运化失常，湿邪内生，郁而化热，或长期过食肥甘厚味，生湿助热，湿热久而不化，蕴结交蒸于肝胆，循经上熏颜面而生斑。《灵枢·经脉》中记载外邪侵犯少阳经脉可致“是动则病，口苦……甚则面微有尘”[7]40。湿热伤及脾胃可见口干口苦，大便溏结不调，湿热郁于肌肤则出现皮肤油腻，发黄成斑。

2.2.3 肝郁脾虚，面部失荣 《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”[3]295，脾胃为气血生化之源，肝为气机升降之枢，木植土中，土赖木疏，木赖土荣。肝疏泄太过，横逆克脾土，则脾失健运；或饮食劳倦致脾胃虚损，湿壅木郁，则肝失疏泄。清阳不升则不能上荣于面，浊阴不降则痰湿水饮上蒙于面，导致颜面肌肤失养而生斑。湿性重浊可见斑片状如灰尘，边界不清，固着于面如日久未洗，兼有肢体困怠、脘腹胀满等一派脾虚之象。

2.2.4 肝肾阴虚，面部失养 《外科正宗》[12]言：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成黑斑，色枯不泽。”肝肾同源，共居下焦，内寄相火，精血互化，母子相生，荣枯相系。肾阴亏虚，虚热上扰，肝阴失养，藏血失司，精血不能互济，阴血枯涩，不能上荣头面，络脉阻滞，面部失于濡养而成黄褐斑。肝肾阴虚，精血亏少则兼见耳鸣眼涩、皮肤干燥、经量较少。

3 从木郁达之辨治黄褐斑

肝郁血瘀、肝胆湿热、肝郁脾虚及肝肾阴虚为木郁导致黄褐斑之关键，故临床以“达”立法，分别治以理气活血、疏肝利胆、疏肝健脾、滋补肝肾，各治法随证结合，最终达其木郁，使斑消面泽。

3.1 理气活血，解郁消斑 肝郁血瘀型黄褐斑多见于中青年女性，临床主要表现为面部斑色淡褐或深褐，边界清楚，可伴面色晦暗，口唇紫绀，胸胁胀满，善太息，平素烦躁易怒，情志抑郁，经血色暗有血块，经期腹痛，甚则可见胁下痞块、乳房结节等，舌质暗有瘀点或瘀斑、苔薄白，脉弦涩。治宜理气活血、解郁消斑，方用逍遥散加减。经血夹块者，加益母草、玫瑰花；瘀血重者，佐三棱、莪术；大便干结者，加酒大黄。刘完素[13]认为：“郁而不散为壅，必宣剂以散之。”理气药多辛香温燥，故可酌入养血之品可防耗伤阴血之弊。活血化瘀之品不宜久服，少佐麦冬、黄芪、党参等益气滋阴之品以防伤阴耗气。

3.2 疏肝利胆，清热化湿 肝胆湿热型黄褐斑多见于平素食欲极佳或偏嗜肥甘厚味者，临床主要表现为面部斑色黄褐、大小不定、深浅不一，面垢油光，胸胁满闷，可伴口苦心烦，腹胀，泛恶欲呕，大便黏腻不调，带下色黄，甚则肌肤发黄，舌红、苔黄腻，脉弦数或弦滑。治以疏肝利胆、清热化湿，方用龙胆泻肝汤加减。胸胁胀痛、情志不畅者，加郁金、香附、川楝子；大便秘结者，酌加郁李仁、火麻仁等；口苦心烦者，伍以栀子、黄芩；湿热较重者，加泽泻、茵陈。《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[14]，故临证可加茯苓、白术、薏苡仁等健脾化湿之品。

3.3 疏肝健脾，化浊消斑 肝郁脾虚型黄褐斑多见于近更年期女性，临床主要表现为面部斑色灰褐，状如尘土附着于面，面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，可伴胁胀胸痞，腹胀纳呆，月经色淡，白带量多，大便溏薄，舌淡、体胖、边有齿痕、苔白腻，脉弦滑。治宜疏肝健脾、化浊消斑，方用逍遥散加减。脾虚湿盛者，加白豆蔻、薏苡仁；为引诸药直达颜面并辛散消斑，可加白芷作为头面部的引经药；有痰者，加白术、姜半夏、陈皮；大便溏薄者，可合用白术、党参、山药；腹胀纳差甚者，加鸡内金、焦山楂。

3.4 培补肝肾，滋阴消斑 肝肾阴虚型黄褐斑多见于中老年妇女，临床主要表现为面部斑色褐黑，大小不等，形状不规则，面色晦暗，皮肤干燥，伴有腰膝酸软，失眠健忘，头晕目眩，耳鸣眼涩，五心烦热，盗汗，经行先后不定期或已绝经，舌红、少苔，脉弦细。治以培补肝肾、滋阴消斑，方用六味地黄丸加减。夜寐不宁者，加酸枣仁、合欢花、首乌藤；酌加陈皮、木香、砂仁，理脾胃，运气机，可使补而不滞；若伴盗汗者，加浮小麦、防风；阴虚内热较重者，加地骨皮、白薇等。

4 验案举隅

李某，女，37岁。2019年11月8日初诊。

主诉：颜面部起暗褐色斑片1年余。患者1年前颜面部起暗褐色斑片，形态不规则，边界清楚，逐渐加重，为求治疗遂来我院就诊。刻下：颜面部有散在暗褐色斑片，以两颧为著，累及前额、鼻翼等部，形态不规则，对称分布，边界清楚，无自觉症状。纳可，口不干，眠欠安，多梦易醒，二便调。平素脾气急躁，自觉手足发凉，月经规律，经期3 d，经血色浅，有血块，行经前乳房胀痛。既往体健。舌淡、苔白，脉沉略涩。西医诊断：黄褐斑；中医诊断：黧黑斑（肝郁血瘀证）。治以理气活血，解郁消斑。予逍遥散加减。处方：

柴胡10 g，全当归15 g，川芎10 g，熟地黄30 g，生地黄30 g，赤芍10 g，党参15 g，茯苓30 g，炒白术10 g，生黄芪30 g，丹参15 g，益母草15 g，红花6 g，首乌藤10 g，茯神10 g，远志10 g，薄荷10 g（后下），白芷10 g，生甘草10 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者畅情志、避忧思，外出注意防晒，饮食适宜，勿食油腻、辛辣及烟酒，多食富含维生素C及维生素E的食物。

2019年11 月22 日二诊：患者服药后面部斑片颜色变淡，纳可，口不干，眠欠安，二便调，舌淡、苔白，脉细涩。予初诊方加香附10 g、三七粉3 g（冲服），生黄芪增量至50 g，红花增量至10 g，14剂。

2019年12 月6 日三诊：患者服药后面部斑片颜色变淡、面积缩小，手脚冰凉减轻，末次月经为11月25日，月经量少、色暗，行经前乳房胀痛消失。纳可，口不干，眠尚安，二便调。舌质淡暗、苔白腻，脉细涩。予二诊方加炒薏苡仁30 g，白芷增量至12 g，14剂。

2周后随访，患者颜面部色斑全部消退，肤色如常，余症悉减，随访至今未再复发。

按：本案患者为中年女性，平素脾气急躁，肝气郁滞，日久血行不畅，则致肝郁血瘀，“木郁”由此而生。肝木失达，血行受阻凝滞于面，则生褐色斑片；肝郁血瘀，气血不和，冲任不调，故见经血色淡成块；行经前乳房胀痛为肝气郁结之象；四末不温为气血运行不畅，阳气不能充养四肢；气血不和，无以养神可见多梦易醒；舌淡、苔白、脉沉略涩为气血运行不畅之象。综上，本病虚实夹杂，辨证为肝郁血瘀证。临床以“达”立法，治以理气活血、解郁消斑，方选逍遥散化裁。方中柴胡疏肝解郁，条达肝气；生黄芪益气养血，熟地黄补血滋阴，两药合用以补肝体；全当归养血活血，补而不滞，川芎辛温香燥，活血行气，走而不守，两药合用疏郁导滞而助肝用，如此则体柔用舒，遂其条达之性；赤芍、红花、益母草活血祛瘀，配丹参、生地黄则活血化瘀之力更强，且能制约诸药温燥之性；辅以茯苓、党参、白术益气健脾；首乌藤、茯神、远志三药合用宁心安神；头为诸阳之会，唯风药可到，故用白芷、川芎引药直达病所；薄荷辛凉，助柴胡疏肝气，解郁热；生甘草调和诸药。全方共奏理气活血、解郁消斑之功。黄褐斑患者的情志调摄也不容忽视，《临证指南医案》[15]载：“盖郁症全在病者能移情易性”，“移情易性”或“以情解情”，可谓“木郁达之”的不药之法。二诊时，患者面部斑片颜色变淡，加大生黄芪、红花用量以增强全方助气化瘀、活血养血之力，加香附、三七疏肝理气活血，使患者气行郁解，瘀化斑消。三诊时，患者面部斑片颜色变淡，面积缩小，余症悉减，加炒薏苡仁以加大健脾之力，白芷加量以化湿消斑，继予14剂，收获良效。

5 结语

近年来，黄褐斑发病趋向年轻化，病情顽固，严重影响面部美观及形象。本病起于肝，肝气郁滞为致病之源，气血瘀滞于面为基本病机。患者初起为肝脏实证，多以肝郁血瘀、肝胆湿热为主，后期以虚实夹杂多见，可见肝郁脾虚、肝肾阴虚。治疗上从“木郁达之”入手，活血化瘀贯穿始终，采用理气活血、疏肝利胆、疏肝健脾、滋补肝肾等法随证治之，从而顺其条达之性，开其郁遏之气，使人体疏泄有序，则色斑得消。