高 超

风湿性多肌痛(Polymyalgia rheumatica，PMR)作为免疫系统疾病，以颈、肩胛带、骨盆带肌肉群疼痛、晨僵为其主要临床表现，可伴有消瘦、低热及炎性指标升高。因PMR的肌肉关节症状突出，常以骨关节炎进行诊治，忽略多关节发病的整体性，且影像学及实验室检查并无特异性，临床极易漏诊、误诊。即使明确诊断，亦是以口服糖皮质激素为主，疗程一般为最短6个月，最长2年，少数患者需低剂量维持长达4～10年或更长[1]，长期应用激素不良作用明显。要提高诊断的准确性，就要明确PMR的诊断是一个循序渐进的过程[2，3]，对于符合其症候群的临床表现的纳入评估，对感染、肿瘤、可明确诊断的免疫系统疾病的排除评估，对激素应答的评估及随诊、防治，均贯穿于诊断过程。

在明确诊断的前提下，从目前指南[4]来看，激素的使用无可避免，如何降低使用量，减少使用时间，是治疗该病的焦点问题，遂更多着眼于中医学，以痹证辨而论治，以期对症控制症状，临床报道多是采取激素联合中药、针灸等达到缩短病程、减低激素用量的目的[5]。针刀松解术作为中西医理论体系结合，且中医特色鲜明的治疗手段，对PMR的治疗，临床鲜有报道。针刀本身对痹证所表现出关节症状效果明显，结合天津市中医药研究院附属医院推拿科针刀分层松解理论，观察治疗PMR 1例，收效显著，遂对于该病例从诊断到治疗的整个过程举隅如下，为PMR的控制治疗提供新的思路。

1 临床医案

患者，男，65岁。主诉“腰骶部及双髋部疼痛1个月余，不能久行”以“腰椎管狭窄症”收入院。入院后考虑患者腰骶部疼痛不甚，但双髋部及臀部后侧疼痛酸胀，自觉1个月前因公园锻炼受凉而发病，髋关节活动呈渐进性受限，以致下蹲动作无法完成。虽诉不能久行，但基本为晨起双髋关节僵硬而至行走活动困难，至下午逐渐转好甚至可以晚间公园散步，由此判断不存在间歇性跛行症状，且没有明显的下肢感觉异常症状，故不支持腰椎管狭窄症的诊断。在详细询问病史后，发现患者存在双肩关节疼痛及活动受限的症状，自觉为肩周炎，认为自行锻炼即可，而没有作为主诉告知医生，其发病同样约为1个月，晨起僵硬感明显，同时近期存在消瘦现象，自觉因糖尿病造成而没有在意。

由于肩胛带及骨盆带症状和晨僵症状均存在，且有消瘦现象，考虑疑似风湿性多肌痛。结合检查回报：CRP：62.95 mg/L↑，ESR：48 mm/h↑，补体C4：0.49 g/L↑，WBC、C3、RF、ASO及抗CCP正常，肿瘤五项、胸片、肝胆胰脾肾彩超均正常，腰椎MR：腰椎退行性脊椎病，腰2/3、3/4椎间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并后突出，髋关节MR：双髋关节滑膜炎伴少量积液，双侧股骨大转子及坐骨结节周围软组织水肿，肩关节MR由于患者拒绝而缺如。

由上述诊疗过程可以看出，PMR的诊断是一个循序渐进的过程，故目前高度怀疑该患者为PMR。2015年ACR及EULAR提出的风湿性多肌痛管理推荐中提到：强烈推荐使用糖皮质激素替代 NSAIDs治疗PMR，因为长期使用 NSAIDs 的风险大于获益；强烈推荐使用最小有效的糖皮质激素个体化的治疗PMR患者；选择性推荐肌注甲泼尼龙作为口服糖皮质激素的替代疗法。

根据上述指南推荐“个体化”和“肌注糖皮质激素”，同时考虑患者糖尿病病史，长期应用激素内科疾病风险增大，天津市中医药研究院附属医院推拿科针刀分层松解术针对关节疼痛及功能恢复收效良好，且每一针刀入路使用利多卡因麻醉同时配合少量曲安奈德(全部入路总量≤10 mg)以防止炎症、促进愈合，故针对该患者制定个体化治疗方案，不予口服糖皮质激素，以针刀分层松解术为主的治疗方案，拟第1次针刀施术部位为双髋。针刀施术点选取及主要操作手法：患者仰卧位，针刀施术点选取双侧股直肌位于髂前下棘的起点、阔筋膜张肌位于髂前上棘的起点、臀中肌、臀小肌位于髂骨翼外面的起点或(和)痛点(阿是穴，若不止1处，取压痛最明显的2～4点)、大腿内收肌群中大收肌位于股骨下端位于收肌结节的止点进行定点(单侧针刀施术点总数不超过10点)。使用碘伏对治疗区域消毒2遍，使用1%盐酸利多卡因注射液20 ml配10 mg曲安奈德注射液进行局部浸润麻醉，每个施术点1 ml。使用3号0.8 mm×80 mm华有汉章针刀(保定华有医疗器械有限公司)，针刀刀体与皮肤垂直，刀口线与人体纵轴一致，针刀经皮肤、皮下组织、筋膜进入。选取肌肉起点为入路需至骨面，调转刀口线成90°，沿骨面向肌肉附着点处铲剥3刀，铲剥左右范围不超过0.5 cm，前后距离不超过0.3 cm。选取痛点(阿是穴)为入路需至患者有酸胀针感处，纵疏横剥3刀。后拔出针刀，无菌棉球局部压迫止血5 min后，使用输液贴覆盖针眼，必要时使用医用胶带加以固定。每次针刀术后，嘱患者取仰卧位卧床休息30 min，针刀治疗当日保持术区清洁干燥，勿水洗。术后翌日双髋疼痛、晨僵基本消失，双肩疼痛及晨僵亦明显好转，诸关节活动明显自如，针刀起效的同时对小剂量的糖皮质激素反应良好，由此，全部符合诊断标准：①发病年龄>50岁；②颈、肩胛带及骨盆带部位至少2处肌肉疼痛和晨僵时间≥1周；③ESR和(或)CRP升高；④小剂量激素(泼尼松≤15 mg/d)有效；⑤无肌力减退或肌萎缩及肌肉红肿热；⑥排除其他类似PMR表现的病变如RA、肌炎、肿瘤和感染等。

2 d后行双肩针刀治疗，患者坐位，针刀施术点选取双侧胸大肌位于肱骨大结节嵴处的止点、三角肌前束位于锁骨肩峰端的起点或(和)痛点(阿是穴)、肱二头肌短头位于肩胛骨喙突外侧的起点、胸小肌位于肩胛骨喙突内侧的起点、肩胛下肌位于肱骨小结节处的止点进行定点，主要操作手法同上。随后再以2 d为间隔，行双髋、双肩针刀各1次。双髋第2次针刀患者俯卧位，针刀施术点选取双侧臀大肌位于骶骨背面边缘、髂骨翼后外面的起点或(和)痛点(阿是穴)、半腱肌、半膜肌位于坐骨结节下端的起点或(和)痛点(阿是穴)进行定点。双肩第2次针刀患者坐位，针刀施术点选取双侧斜方肌位于上位胸椎棘突处的起点或(和)痛点(阿是穴)、三角肌中后束位于肩峰和肩胛冈处的起点或(和)痛点(阿是穴)、冈上肌、冈下肌、小圆肌位于肱骨大结节处的止点进行定点。主要操作手法均同上。针刀间隔期嘱患者自行活动关节进行锻炼，保持疗效。入院2周后复查，CRP：28.36 mg/L↑，ESR：41 mm/h↑，症状基本缓解出院。1个月后复诊，CRP：8.44 mg/L，ESR：19 mm/h↑，症状未见明显反复，再次于门诊行安排4次针刀治疗(2周一次，双髋、双肩各2次)以继续稳定症状。2个月后复诊，CRP：6.47 mg/L，ESR：21 mm/h↑，肩髋疼痛、晨僵未见明显反弹，关节活动良好，再次安排次针刀治疗(2周一次，双髋、双肩各2次)以继续稳定症状。随访1年，肩髋疼痛、晨僵基本消失，关节功能良好。

2 讨论

回顾该患者的整个治疗过程，未使用NSAIDs及口服激素，在最大限度地减少肌肉注射激素的频率和用量的前提下，在控制症状的同时，更好地改善关节活动度，防止关节粘连，保存了关节功能，主要在于针刀分层松解术的应用。

传统针刀针对肌肉起止点松解，入路选择好比一个线段的首尾两点，针对筋膜松解，入路选择好比一个平面上的诸多点位，线段和平面都是二维化的入路选择。

人体筋肉层次井然，功能分明，五体协作，关节活动协调有序。在上述PMR的病例中，应用针刀松解就是要最大限度地恢复关节屈伸、收展等功能，功能恢复，症状自然随诊改善。《素问·金匮真言论》云：“背为阴，腹为阳”，冠状轴上的关节屈伸活动，用中医的观点来描述，即为身体的阴面相向运动为屈，阳面相向运动为伸。同理，矢状轴上的收、展运动也是如此。阴面相向的运动多为保护性动作，属阴；阳面相向的运动多为输出性动作，属阳。阴驭内，阳驰外，阴阳平衡，内守外固，五体协调，关节滑利。所以先后改善关节的屈收、伸展功能，即为分次。将针刀施术部位的筋肉组织进行分层，或按功能，或按走形，即为分层。分层、分次地进行操作，即为针刀分层松解术，可以更加有效的对施术点的入路、深度、刀法、频次进行管理，规范操作，提高效率，增强疗效。

以上述临床病例为例，髋关节的2次针刀治疗分别改善髋关节的屈收、伸展功能。第1次针刀治疗主要改善髋关节的屈收功能，施术层面主要为股直肌、阔筋膜张肌层面、臀中肌、臀小肌层面以及大腿内收肌群层面，第2次针刀治疗主要改善髋关节的伸展功能，施术层面主要为臀大肌层面、半腱肌、半膜肌层面。肩关节的2次针刀治疗分别改善肩关节的屈收、伸展功能。第1次针刀治疗主要改善肩关节的屈收功能，选择肩关节前面的3个层面作为施术层面，主要为胸大肌、三角肌前束层面、肱二头肌短头、胸小肌层面及肩袖的肩胛下肌层面，第2次针刀治疗主要改善肩关节的伸展功能，选择肩关节后面及外侧面的2个层面作为施术层面，主要为斜方肌上部、三角肌中后束层面及肩袖的冈上肌、冈下肌、小圆肌层面。

关节的运动方向是三维立体的，“诸筋束骨而利机关”，关节利，必然是关节周围诸筋整体协调的结果，不能肩袖有疾就只医肩袖，要把每层肌肉的节段有针对性的松解，这也是中医整体思维的体系。因此，选择针刀的施术点不仅仅是对关节所附着筋肉的二维包绕，更应注重关节所在部位的整体层次，松解不同的深度，使针刀的入路、深度三维立体化。这也是针刀分层松解术对于关节功能的改善效果明显的主要原因。