周玉婷 杨耀忠※ 沈特立

随着生活水平的提高，糖尿病已成为常见的慢性病之一，且发病时间有低龄化趋势。糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病的常见并发症之一，临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。往往由糖尿病日久造成，随血糖的升高以及病程的延长而逐渐加重，也是致残率较高的并发症。近年来，对DPN的研究越来越多，治疗方法也多种多样，西医一般以口服或注射营养神经的药物进行治疗，但整体治疗效果尚不能令人满意；而中医发挥其独特优势，在治疗DPN时方法多样，尤其是针刺疗法更是对DPN的疗效尤为显著，下面就对近年来针刺治疗的方法做一论述。

1 病因病机

1.1 古代认识糖尿病属中医学“消渴病”范畴，但DPN并没有具体的病名，只有一些相关记载，早在《黄帝内经》中就有:“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”。《丹溪心法》也记载：消渴日久则“热伏于下，肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛，精走髓空”。《太平圣惠方》曰：“日久病消渴之人，营卫不足，筋骨羸劣，肌肤瘦瘁，故病虽瘥而气血未复，乃为虚乏”。《证治要诀》中提到有“消渴日久……可致雀盲或四肢麻木疼痛”。由此可见，古人多认为本病的病机是消渴日久，五脏亏损，营卫不足，肾虚髓亏，脉络不通而致肌肤失其濡养而产生麻木、疼痛、冰冷等感觉异常。

1.2 现代认识DPN在古代医学中并没有明确该病名，直到2010年庞国明等[1]多位专家达成共识，正式确定DPN中医病名为“消渴痹证”。《王旭高医案》指出“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰”[2]，可见这是一个疾病的发展过程。仝小林认为消渴病的发病过程要经历“郁、热、虚、损”4个阶段，而消渴痹证就属于“虚、损”阶段，总体以脾虚为本，脾虚、胃热兼见[3]。裴瑞霞认为消渴痹证的病机属虚实错杂，以阴血亏虚为本，气滞、血瘀、血热、痰湿等为标[4]。冯兴中[5]重视肝、脾、肾在消渴痹证发病过程中的作用，认为消渴病本于“气虚”，气虚可导致痰、湿、瘀血，形成“气虚生毒”的病理状况，其中痰瘀之毒阻于经络，发为消渴痹证。梁立经认为本病以脾虚为本，湿痰瘀浊为标，临床多以三消理论辨证施治[6]。钟欢等[7]认为：消渴痹证的关键病机是血瘀，并提出从“瘀”论治的针灸治疗方案。王旭认为瘀热在消渴痹证中起到了重要作用，瘀阻脉络，不通则痛[8]。可以看出，现代医家大都认为消渴痹证的病机属虚实夹杂，消渴日久，累及脏腑，故本虚为标，五脏俱虚又会导致各种病理产物，以“瘀毒”为主，阻滞经络，血脉不荣，气血不通以致消渴痹证。

2 针刺方法

2.1 普通针刺法普通针刺法是一种最传统也是最快捷有效的方式，在临床上运用广泛。现代研究发现，此法能够改善患者氧化应激状态，提高超氧化物歧化酶活性，抑制其丙二醛含量，从而抑制氧化应激状态，促进损伤的神经修复，达到较好的治疗效果[9]。Jonas Winther[10]通过针刺主穴(胃脘下俞、肺俞、脾俞、肾命、足三里、太溪、环跳、风市、阳陵泉、解溪)及辨证配穴，与对照组口服甲钴胺片进行对比发现，针刺组的VAS评分改善逐渐优于对照组，并且在治疗60 d时出现显著性，患者下肢TCSS评分，针刺组的起效时间和评分下降幅度均优于对照组。潘冉[11]采用针刺脾俞、胰俞、阳陵泉、足三里、环跳穴，与对照组口服甲钴胺比较，试验组总有效率明显高于对照组，且能明显增强神经传导速度。池艳茹[12]通过研究对比发现，针刺穴位对痛性糖尿病患者的周围神经的病变治疗效果比药物治疗组尤为显著。王栋才[13]用针刺足三里、昆仑、气海、关元、太冲、悬钟治疗DPN，对照组予常规临床治疗，结果针刺组总有效率明显高于对照组。

2.2 普通针刺结合手法近年来，针刺手法的运用也越来越得到重视，吴哲[14]取双侧肾俞、足三里、阳陵泉、悬钟、太冲，采用“烧山火”针刺法治疗阳虚寒凝DPN，对照组仅采用平补平泻法，治疗后治疗组总有效率 86.67%，优于常规针刺组，并且在改善相关中医临床症状、TCSS评分、胫神经传导功能方面都优于常规针刺组。陈云[15]亦采用足三里烧山火法治疗糖尿病下肢周围神经病变30例，与常规平补平泻组比较发现，烧山火法在改善DPN患者的运动及感觉功能方面均优于对照组。邓秀敏等[16]在常规治疗基础上采用龙虎交战法(进针得气后以拇指向左捻转9次为“龙”，后向右捻转6次为“虎”)治疗痛性DPN，与观察组对比发现，龙虎交战法能有效改善疼痛症状，提高其正中神经及胫后神经传导速度和生活质量。覃贤梅[17]在所有腧穴行郑氏“金鸡啄米法”，以小提插术为主，连续重插轻提，3～5 次为1度，与对照组行平补平泻法对比发现，郑氏“金鸡啄米法”能快速有效地提高下肢腓总神经传导速度，改善下肢麻木疼痛症状。王瑞丽等[18]治疗气虚血瘀型DPN患者，将捻转补泻法与平补平泻法进行对比，治疗组的正中、胫、腓总神经的感觉及运动神经传导速度较对照组有显著提高。说明在辨证分型准确的前提下进行捻转补泻是行之有效的。

2.3 普通针刺结合艾灸谢昆[19]在普通针刺的基础上采取温针灸，即取艾炷约2 cm点燃固定在针柄上，使其燃尽，每个穴位3壮进行治疗，与口服甲钴胺进行对照发现，TCSS评分与周围组织微循环血流灌注量均高于对照组。金珠等[20]也采用手足温针灸法与肌肉注射甲钴胺进行对照研究，发现温针灸能有效改善症状，调节血液流变学，提高神经传导速度，促进神经生长与修复。马国庆等[21]采用温针灸治疗DPN患者，并与常规针刺(取穴相同，只针不灸)做对照观察，发现温针灸组对如肢端疼痛、麻木、发凉、腰膝酸软、肢软无力等症状的改善具有明显的优势。

2.4 普通针刺结合电针仪电针疗法是在普通针刺得气基础上，在针具上通以微量脉冲电流，调整激发经络、脏腑之气，是一种运用传统针刺结合现代医学科技来防治疾病的方法[22]。临床上常用波型有：疏密波、连续波和断续波。作用也各不相同，临床上常根据不同疾病的特点来进行选择。杨未婉[23]在对照组口服甲钴胺的基础上对30例阴虚血瘀型DPN患者给予“调脏通络”电针治疗，结果证实，“调脏通络”电针组在中医证候积分、可明显改善DPN患者的临床症状，提高患者正中神经和腓总神经的神经传导速度，延缓疾病发展。崔燕等[24]采用固本通络电针法联合八脉交会穴针刺治疗气虚血瘀型DPN具有较好的治疗效果，能改善SOD、MDA和hs-CRP水平，延缓病程发展，有助于患者的预后。叶翔等[25]应用电针开四关法治疗30例DPN患者，结果显示正中神经NCV、腓总神经的NCV均明显增快，密歇根筛查量表评分显著改善。

2.5 特殊刺法刘福花等[26]在常规治疗基础上，配合局部扬刺法治疗21例DPN患者，与对照组仅采用平补平泻对比发现，扬刺法治疗 DPN 在促进神经功能恢复、加速神经的传导性方面具有很好的疗效。高佳秀[27]研究发现体针配合扬刺法治疗DPN能有效改善患者的临床症状，显著优于仅采用体针治疗的对照组。

梅花针叩刺即《黄帝内经》中的“扬刺”，是指运用手法只叩击皮肤，不伤肌肉，以达到疏通经络、调节脏腑虚实的一种治疗方法。彭静[28]在口服甲钴胺和硫辛酸治疗的基础上沿病变走形方向行梅花针叩刺治疗脾肾两虚夹瘀型DPN 患者60例，发现梅花针叩刺能显著改善神经功能指标，提高正中神经、腓总神经MNCV、SNCV速度，6个月后随访发现，复发率明显低于对照组。张强等[29]应用梅花针循手足阳经、督脉叩刺，并对脾俞、肾俞进行重点叩刺。对疼痛麻木部位采用重刺法，刺至微出血，与对照组口服药物组进行对照发现，梅花针叩刺法较药物组有效。瞿新明[30]采用常规疗法联合梅花针叩刺进行治疗，经对比研究发现，患者下肢的MCV及SCV均明显高于普通针刺组。

2.6 刺络放血疗法中医认为久病入络，消渴痹证的关键病机是血瘀，祛瘀生新。现代医学研究发现，刺络放血疗法能改善血流速度，促进血液微循环，调理神经功能[31]。早在《灵枢·九针十二原》中就有“虚则实之，满则泄之，宛陈则除之”。所以刺络放血疗法治疗DPN也是行之有效的。

周颖等[32]采用十二井穴刺络放血疗法治疗30例DNP患者与口服甲钴胺片对照，发现治疗组在密歇根糖尿病周围神经病筛查表(MNSI)总积分，腓总神经、正中神经的感觉神经传导速度(SNCV)与运动神经传导速度(MNCV) 的变化均比对照组差异有统计学意义，说明刺络放血疗法能有效改善患者的神经传导速度，缓解肢体感觉异常、麻木及灼热感等神经症状。卓晓纯等[33]等将腹针联合十二井穴放血疗法与口服甲钴胺片做对照，发现治疗组患者的总有效率为 86.7%，各项指标改善程度显著优于对照组，说明腹针配合十二井穴放血疗法刺络放血治疗DPN疗效确切。张芸等[34]亦采用十二井穴刺络放血的方法，隔日1次，十二井穴轮流使用，共治疗30 d。治疗组总有效率达86. 67%，比对照组口服弥可保片疗效显著，差异有统计学意义。

3 小结与展望

随着中西医结合疗法的不断发展完善，经临床验证，运用中医学治疗DPN能够显著改善患者症状与体征，如服用中药制剂、运用中药外治法、穴位注射、针灸、推拿等疗法。尤其是针灸疗法，因其简、便、廉、验，在临床应用上体现出了显著的疗效。现代医学研究发现，针灸可改善血脂异常和炎性反应，调控氧化因子稳态[35]，促进血液循环，提高内源性神经生长因子含量，促进受损神经的修复及再生长[36]。从文献资料中可以看出，针刺能对DPN起到良好的效果，减轻神经传导速度，改善麻木、疼痛、虚冷症状，延缓疾病发展。

《标幽赋》曰：“大抵疼痛实泻，痒麻虚补”。如果应用针刺补泻手法进行补泻，如患者感觉疼痛，则针刺时采用泻法，感觉痒麻时，采用补法，疗效理应更显著。DPN的主要病机就是疾病处于“虚、损”阶段，而补法的作用在于振奋机体正气，补其不足，使正气充实，起到补益扶正的作用，促进机体的功能改善和提高，这和DPN的病机不谋而合，扶正为主。而目前大多研究只停留在针刺得气即可，缺少配合手法或强调针刺补泻治疗DPN的研究。

针刺手法是针灸技术中的高精尖部分，是针灸学的灵魂所在，也是提高针灸临床疗效的关键所在。针刺通过补泻手法来疏通经络，进而调整阴阳，才能够取得更佳的治疗效果。已有动物实验研究表明[37]针刺补法刺激特定穴位可以有效改善血糖水平和痛敏感程度。“盛则泻之，虚则补之”是针灸治疗疾病的一条基本准则。在今后的研究中，我们更应该注重针刺手法的运用，以期发扬针刺手法在治疗DPN时的重要作用，达到事半功倍的效果。