张双喜

薏苡附子败酱散见于《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》，原文为：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”。薏苡附子败酱散原本用于治疗肠痈，近年来有较多的报道用于治疗溃疡性结肠炎，笔者运用薏苡附子败酱散治疗此病也取得了较好的临床疗效。对本方配伍及临床运用分析如下。

1 对《金匮要略》中肠痈病因病机的认识

“痈”，说到发病因素，在中医外科中素有“痈疽原是火毒生”的说法，其本意并不是说一切痈疽都源于火毒热邪，而是用以解释火毒热邪在外科化脓性疾病中致病的普遍性。外科痈疽往往发病迅速，初起局部光软无头，很快结块，表皮焮红肿胀、疼痛，逐渐扩大高肿而硬，触之灼热。现代医学认为“痈”是细菌感染引起的化脓性炎症，多表现为红、肿、热、痛等症状。结合发病迅速、突然起病、局部红肿、灼烧易脓的临床表现，非常类似于火毒之邪的致病特点，因而多认为痈肿属火毒致病，接下来将发生热盛肉腐，腐肉为脓，需清热解毒，排脓消痈，故喜苦寒清热解毒之法消痈散脓。然而，火毒仅是对痈肿成脓时期的病因解释，倘若腐肉未成，脓浆未生，局部漫肿，毫无热象，火从何来？

局部气血凝滞，营气不从，经络阻塞，以致脏腑功能失和，是外科疾病总的发病机制[1]。追溯中医学对病机理论的系统认识是在《黄帝内经》中，《灵枢·痈疽》中记载：“夫血脉营卫，周流不休……寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得反复，故痈肿。寒气化为热，热盛则腐肉，肉腐则为脓”。提出寒邪客于经络是痈肿的早期致病因素，气血不通是重要的发病环节，热盛肉腐是成脓阶段的关键病机。《千金方》云：“由人体有热，被寒冷搏之，而脉凝结不行，热气壅结成痈疽”,也再次强调了寒、热、气血凝滞在痈脓发病中的作用。痈肿初期，往往表现为发热恶寒，类似于寒邪袭表及经络，寒主收引，热迫血行，在双方的拉锯中，气血壅滞，结而不散，表现为局部痈肿。若气血盛阳气足则从火化而成脓，若气血未盛则从寒化而为瘀血肿疡。故而，痈者，壅滞也，寒热未必常有，气血不畅则常有也，调气血乃治病之本。

“肠痈”者，痈之内及六腑者也。血气凝涩，肌肤失养，故其身甲错。肠腑气滞，故腹皮紧急。痈肿在内，不在体表，故按之濡塌。形如肿状，其实肌肤未尝肿硬也，病因肠间痈肿，腹内原无有形积聚。瘀久化热，热毒在里，故身上无热，而脉却甚数，此为肠内有痈也[2]。故而肠痈之病，乃肠腑气血壅滞不散，肠腑水湿聚集所致，后若瘀久化热，热毒炽盛，则有脓成破溃之势。

2 薏苡附子败酱散组方配伍分析

薏苡附子败酱散原方为：薏苡十分，附子二分，败酱五分。上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。此方组方仅有三味，极为精简，后世多认为其为温阳除湿、清热排脓之意。然后世之本草记载不能作为认识薏苡附子败酱散组方配伍思想及药物选择的初始依据，特别是《伤寒论》成书年代久远，所运用药物理论及认识是在当时之前的本草记载，所以要理解其组方原意，还得索求当时之本草。《神农本草经》是张仲景组方用药之参考典籍，所以应当以《神农本草经》所载之药性来分析薏苡附子败酱散的应用及功效。

《神农本草经》记载附子的功效为：“味辛，温。主治风寒咳逆，邪气，温中，金创，破徵坚积聚，血瘕，寒湿，痿躄，拘挛，膝痛不能步行”。《名医别录》中附子的功效为疗“腰脊风寒，脚气冷弱，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，温中强阴，坚肌骨，又堕胎，为百药长”。推测仲景遣方使用附子主要是辛散、温通、疏通之意，并非当今之温肾壮阳之效。《神农本草经》记载薏苡仁的功效为：“味甘微寒。主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。久服轻身益气”。《名医别录》：“主除筋骨邪气不仁，利肠胃，消水肿，令人能食”。仲景使用薏苡仁之意主要是疏通、除湿。至于败酱草一味，《神农本草经》原文：“败酱，味苦，平。主暴热火疮赤气，疥瘙疽痔，马鞍热气”。《名医别录》：“败酱，味咸，微寒，无毒。主除痈肿，浮肿，结热，风痹，不足，产后疾痛”。可见败酱草具清热消肿之功。故而，薏苡附子败酱散组方中涉及湿、热、瘀多个病理因素，使用附子化滞通阳并加强薏苡仁之化湿作用，合用败酱以解除湿热之痈脓，防止继续化热入里。从药物剂量来看，薏苡仁10分，败酱5分，附子2分，还是强调清除肠腑湿阻为重，清热为辅，佐以温通气血。方寸匕按现代剂量约6 g，其采用的剂型是散剂煎煮，仲景之“散”有驱除、透达之意，易为煎剂考虑与减轻附子的毒性和药力有关，其作用缓和，也因此可知所治之病非红肿热痛等纯阳证，而是照顾到湿、热、瘀等多种病理因素，三药配伍，共奏清理湿热、温通气血之效。

目前关于薏苡附子败酱散方证是肠痈脓已成还是脓未成，方中附片的作用，以及方证病机特点，仍有不同的看法。一般认为薏苡附子败酱散用于肠痈已成脓的治疗，可以排脓消痈，但也有人持不同的观点，认为当属脓未成之证[3]。关于方中附片的含义，或是“用寒远寒”；或是用以振奋阳气、流通气血，使药物直达病所，或是借其辛散之性消散痈肿作为一个反佐药。但笔者认为，虽然薏苡附子败酱散证有阳郁与阳虚、成脓与未成脓的分歧，但其中确实体现了湿、热、瘀等多种病理因素，此方寒温并用，通达气血，只要符合这种矛盾并存的病机特点，我们不必拘泥于古人的原意，可以大胆尝试此方。

3 薏苡附子败酱散现代研究

随着中药功效的研究，现多认为附片温肾壮阳、补火散寒，炒薏苡仁健脾化湿，生薏苡仁清热除痹排脓，败酱草清热解毒、活血排脓。按照这种解释，全方中可求得寒、湿、热、瘀、阳虚、脾虚等多种证候要素。三药配伍具有寒热同调，湿瘀并消，虚实兼顾之功，可以施治于多种疾病。例如阑尾炎、阑尾周围脓肿、胆囊炎、腹腔包块、前列腺炎、肛窦炎、痤疮等外科疾病，盆腔炎、盆腔积液等妇科疾病，腹泻、溃疡性结肠炎、克罗恩等多种内科疾病的治疗[4，5]。

现代医学认为，薏苡为禾本科草本植物，它的干燥成熟种仁称为薏苡仁，临床上用于水肿、小便不利、脾虚泄泻、肺痈、肠痈、扁平疣及各种癌症的治疗。近年来，国内外的学者对薏苡仁的化学成分进行了较为深入的研究，发现其主要含有薏苡仁酯，并含脂肪油、木质素类、酚类和腺苷等化学成分。现代药理研究表明，薏苡仁具有抗肿瘤、免疫调节、抗病毒、降血糖血钙、降压等活性，其中不饱和脂肪酸和薏苡仁酯为抗肿瘤和抗病毒的主要活性成分[6]。附片为乌头的子根加工品，研究表明附片含有多种毒性较大的生物碱，主要有乌头碱、中乌头碱、次乌头碱等，现代药理学证实附片能祛风除湿、温经镇痛、回阳救逆、温中止泻，具有强心、抗心律失常、降血糖、免疫调节和对中枢神经系统的作用[7]。败酱草为菊科植物山苦荬的全草或根，可以治疗肠痈，肺痈高热，咳吐脓血，热毒疮疔，疮疖痈肿，胸腹疼痛，阑尾炎，肠炎、痢疾，产后腹痛，痛经等。总之，薏苡附子败酱散的抗炎作用及免疫调节作用是其发挥疗效的主要作用机制。

4 薏苡附子败酱散与溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎可归属于中医学“肠澼”“痢疾”“泄泻”“久痢”“休息痢”“肠风”“滞下”等范畴。古今文献多认为本病病因为先天禀赋不足，感受外邪，饮食所伤，情志不遂，劳倦内伤所由。本病病位在肠，与脾、肝、肾关系密切。溃疡性结肠炎的常见临床表现为：大便次数增多，便质稀烂，或伴黏液或脓血，里急后重，腹胀腹痛，肠鸣等。临床观察发现，患者常可表现出一种虚实寒热错杂的征象，既可见肠鸣胀气，腹痛而拒按，便下脓血，里急后重，口干，寐差多梦等实热症状，也可见纳差，手脚发冷，消瘦虚弱等虚寒征象。究其原因，考虑与溃疡性结肠炎病机复杂，因虚致实，因实致虚有关。因此，此病并非单一因素致病，而是由于热、寒、湿等多种邪气互结于肠腑所致，为虚实寒热之证并见的病症。从中医角度来看，在溃疡性结肠炎的发病过程中，急性期与慢性期难以精确区分，虽然急性期常以湿热、瘀血、郁滞等实证为主，慢性期常以虚、寒之证为主，但各个证候要素常常相互兼夹。在诊治疾病的过程中，把握主要病机的同时，也应充分考虑并存的一些病机要素，例如湿热为主伴有虚寒之证，脏虚为主伴有实邪之证等，这样治疗手段就不是单一的治则治法，往往需要虚实兼顾，寒热同调，矛盾施治，这样才能达到调和阴阳的目的。

溃疡性结肠炎是一个特殊的难症，传统的脾虚湿热的病机观不能全面解释其病机关键。有人提出“毒瘀致痈”发病观和“从痈论治”治疗观[8]，认为溃疡性结肠炎因毒邪壅滞气血，导致“肠胃生痈”，主张解毒消痈、调营和血、托疮生肌、扶正固本的治疗方案，为本病的中医药治疗开辟出一条新的有效治疗途径，也为外科治痈方剂拓展用于溃疡性结肠炎的典型代表。溃疡性结肠炎呈现反复发作的腹痛、腹泻以及黏液脓血便，肠镜下表现主要是结、直肠黏膜的出血、水肿或者表面小溃疡，附着有黏液或者脓性分泌物，病机涉及气分与血分，同时也涉及湿、热、寒、瘀等多种病理因素，这与“肠痈”的表现十分相似，而反复发作的下腹部疼痛与肠痈之病位也极为类似。薏苡附子败酱散是治疗“肠痈”的一首经方，在临床上用于治疗溃疡性结肠炎的疗效较为显著，目前有较多研究显示薏苡附子败酱散具有较好的抗炎作用。前期研究也说明，薏苡附子败酱散能下调溃疡性结肠炎患者血清炎症因子水平,纠正肠道菌群失调,提高生活质量,且具有较好的耐受性[9]。一项Meta分析显示，薏苡附子败酱散治疗溃疡性结肠炎，无论是临床有效率，还是对肠黏膜组织的修复作用，以及对炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8水平，都具有较好的调节作用，而安全性也得到证实[10]。

总之，根据溃疡性结肠炎的病机特点，急性发作期以湿热为主，缓解期以脾肾虚为本。由于本病有病程长、缠绵难愈的特点，多属本虚标实、寒热错杂之证，所以健脾与化湿、温中与清热、调气与行血等法多相兼而用。薏苡附子败酱散方兼顾了寒、湿、热、瘀、阳虚、脾虚等多种证候要素，具有补虚泻实、固本驱邪、温清并用、寒热同调之功用，为本方治疗溃疡性结肠炎提供了一定的理论依据。