杨继中 张 彪

1 中医对不寐的认识

1.1 不寐的中医病机中医学认为阳盛阴衰、阴阳失交是不寐发生的总病机，先秦时期《灵枢》曾有记载：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣”。东汉时期张仲景的《伤寒杂病论》将不寐病机分为：气血阴阳失调、胃腑失和、热邪上扰、精神情志4个方面[1]。金元时期李杲从脾胃立论, 认为七情劳倦、饮食内伤皆伤脾胃, 脾胃失和而生邪, 邪气上扰心神则发不寐。清代的王清任结合西医生理病理提出寤寐由人脑主导，脑部受邪和情志失调导致不寐[2]。不寐的发病主要以心、肝、脾、肾功能失调相关。而脾胃亏虚和心脾血虚是不寐发生的重要原因，现代社会生活压力大, 思虑过度, 劳伤心脾。正如《景岳全书·不寐》中所说:“劳倦思虑太过者, 必致血液耗亡, 神魂无主, 所以不眠”。因此临床上心脾两虚、气血不足的不寐患者较为多见[3]。近来也有数据统计分析发现心脾两虚型不寐占据了不寐的多数。

1.2 近来对不寐病机的研究西医学将不寐称之为失眠，以入睡及睡眠维持困难为特征，是睡眠质量或数量达不到正常需求的一种主观体验。主要与年龄、性别、环境、心理、药物等有关。其中心理精神因素和睡眠习惯引起的失眠比较多见[4]。失眠的发生主要是过度觉醒假说, 该假说认为失眠患者处于一种过度觉醒的状态，这种过度觉醒横跨24 h的日周期，受神经和体液调节的影响。近年来研究证实睡眠不是觉醒状态的简单终结，而是中枢神经系统的主动调节过程。随着生物化学的发展, 睡眠的体液调节机制也得到了证实, 目前已经明确γ-氨基丁酸、5-羟色胺 (5-HT) 等参与了睡眠和觉醒的调节过程。有研究发现[5]脑桥背内侧的色素核可以维持人的觉醒状态，而孤束核、中缝核等可诱导睡眠；也有研究发现免疫因子、肽类物质等也参与了睡眠的调节。这些影响睡眠的因素中任何一个出现问题都会诱发失眠。

1.3 不寐与心、脾的关系心为君主之官，神明出焉。主神志。《类经》中提出：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，而七情属内伤，心最先受到伤害，一旦心受损后将会累及至他脏。脏腑关联密切，出现任何一个病理变化，都会对心造成影响。这主要由于心统领着五脏六腑生理功能和人体精神情志活动紧密联系，一旦心神被扰，就会使人意识、思维及精神发生异常，进而出现不寐。此外，心主血脉，脉中行走的血经心气推动后输送至全身，濡养人体组织器官，滋养心神。《灵枢》云:“血者, 神气也”。心主神志与血脉密切关联，血脉是神志活动的物质保障，《素问》中提出:“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉”，强调了心对于人体整个生命活动的重要性。故心是不寐发生的主要病位。心之血脉失充，神志失养，则不得安卧。

脾为气血生化之源。主运化、升清、统血。脾失健运，脾不升清，可致人体能量来源不足，正气失充，若机体缺乏正气则易造成元神失养，出现不寐；若脾气不足，且脾不统血、血行无常，则血脉失充，又可致元神失养，不得安卧。这些都可以影响心神，使神志不宁而不寐。脾，在志为思。思是人的思维意识活动，《素问·举痛论》云:“思则心有所存，神有所归”。《类证治裁》曰:“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”，可知忧思伤脾，脾虚气血生化无源，血不养心，进而神明失养可致不寐。现代研究[6]发现：大部分有助于大脑运作的物质, 同样发现于肠中, 如神经递质5-HT、多巴胺等；肠也是苯二氮卓的富源地，苯二氮卓是心理治疗药物家族中的一类, 包括常用药物安定等。总之，心血不足，血不养心，神不守舍，则不易入眠；脾虚失健，气血亏虚，失于濡养又可影响心血，导致不寐。

2 中医药治疗心脾两虚不寐

2.1 中药内治中药是中医学的精髓，在各种疾病的治疗中有着举足轻重的作用。对于心脾两虚型不寐，治疗主要以补益心脾、调理气血、养血安神为主。代表方为归脾汤。常用药有:党参、黄芪、白术、木香、当归、茯神、远志、龙眼肉、酸枣仁等。归脾汤记载于严用和的《济生方》，为健脾养心、益气养血之方。《正体类要》中提到归脾汤用法之一：“或思虑伤脾，血虚火动，寤而不寐”。其中明确指出了用于治疗不寐。胡丽竹[7]对64例心脾两虚型不寐患者随机分为治疗组和对照组各32例。对照组接受艾司唑仑治疗，治疗组接受归脾汤加减治疗后，观察并统计2组临床疗效，发现治疗组对照组临床总有效率分别是90.6%、78.1%，差异存在统计学意义(P<0.05)。证明心脾两虚型不寐患者予以归脾汤加减治疗效果理想，具有较高的安全性。刘俊梅[8]通过将归脾汤应用于50例心脾两虚型不寐患者，发现相较于对照组以谷维素+艾司唑仑药物治疗总有效率高达92%。同样，只要辨证施治正确，其他组方亦可取得理想效果。寇吉友等[9]在观察以参枣安神汤为主治疗心脾两虚型失眠31例试验中，将62例患者随机分为2组，每组31例。试验组采用自拟参枣安神汤及针刺治疗，对照组采用口服舒乐安定治疗。比较治疗后2组的匹兹堡睡眠质量指数和中医证候量表评分得出结论：参枣安神汤为主结合针刺能明显改善心脾两虚型失眠患者的睡眠质量，疗效优于口服舒乐安定。归脾汤和参枣安神汤都遵循了补益心脾，宁心安神的治疗原则。方中黄芪补益脾气；龙眼肉既可补脾气，又能养心安神；人参、白术补脾益气，助黄芪益气生血；当归补血养心；远志、茯神、酸枣仁可宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，使其补而不滞，滋而不腻；炙甘草补气和中；姜、枣调和脾胃，以资化源。诸药配伍心脾同治，气血并补，补而不滞。现代药理发现[10]酸枣仁、柏子仁、远志能抑制神经交感细胞活性；龙骨能降低大脑皮层异常活跃状态；当归、天麻可增强机体免疫功能。可见归脾汤能镇静安神，对减少焦虑、尽快进入睡眠状态有积极作用。也有研究显示[11]，以归脾汤治疗不寐可通过作用于多个靶点来改善患者睡眠质量，包括内分泌系统、免疫系统及中枢神经系统等。

综上，中药内治治疗心脾两虚型不寐患比常用安眠药疗效显著，可因人制宜，从整体上出发多靶点调节机体的优势。

2.2 中医外治

2.2.1 针灸治疗针灸学认为，不寐的发病不仅与心神被扰、心神失养有关，还和阴阳跷脉功能失调，阴阳失交等有关。陈月红[12]通过对现代针灸文献中治疗不寐的针灸处方进行整理，总结用穴规律后发现：心脾两虚证常选用脾俞、心俞、三阴交、足三里、神门、内关、百会、四神聪、神门为常用穴。心俞、脾俞是膀胱经背俞穴，可调理心脾，是临床中治疗失眠的常用穴。三阴交、足三里配伍可补气养血，且三阴交又是肝脾肾三经交会穴，能够起到滋阴潜阳、养心安神的作用。百会、四神聪可清利头目、调神安神，加快头部气血的运行速度。有研究发现百会及四神聪可对体内血清氨基酸类神经递质产生影响，对交感神经兴奋诱发的失眠具有良好的治疗效果。神门为心之原穴，可宁心安神。内关为手厥阴心包经络穴，又是八脉交会穴之一，是调节十二经脉的要穴，可镇静安神，治疗失眠效果佳。于心同等[13]在针灸治疗失眠临床用穴频次分析中发现：对于失眠症患者以腧穴治疗频次中应用内关的频次达76%。以上诸穴配合能补益心脾，养血安神。此外，心俞、脾俞等可配合艾灸，在针刺的基础上借助艾灸的作用可增加温补气血，调理心脾之功，进一步改善心脾两虚的症状。谢美娣[14]在艾灸五脏背俞穴治疗心脾两虚型失眠的临床研究表明以艾灸心脾两虚型失眠患者的五脏背俞穴，其疗效比口服药物治疗更显著。这主要是由于以温灸方式对灸五脏背俞穴，能够将穴位及艾灸双重疗效充分发挥出来，进而增强疗效，改善并优化体质。在《黄帝内经》中有提到“针所不为，灸之所宜”。在艾灸疗法中，其融合了多种因素，如经络、特殊穴位、物理因素及药物等，可产生出“综合效应”。陈勤等[15]探讨艾灸背俞穴在心脾两虚型患者中的疗效，显示灸法在改善患者情绪、入睡时间及白日功能紊乱等方面有着显著优势，并且具有较高安全性，不易导致患者出现不良反应。由此可见，以针灸方式对心脾两虚型的失眠患者展开治疗干预，既能够改善患者每日睡眠质量的同时，还具有不良作用小的优势。

2.2.2 推拿推拿通过手法直接作用于人体体表以疏通经络、畅通气血，达到调节人体阴阳平衡的目的。手法主要以推、摩、按、揉为主。朱浩[16]通过对近十年推拿治疗心脾两虚型不寐的文献分析得出：在治疗心脾两虚型失眠患者时，常选取头面、膀胱经及任督二脉腧穴为主，辅以经外奇穴、胃经穴、脾经穴及心经穴，以扫散法、抹法进行推拿，而对于身体其他部位则以揉法、一指禅推拿法进行推拿。谭涛等[17]选取30例心脾两虚型失眠患者，以通脉调神法治疗，选取神阙、气海、关元等穴，手法选取指推法、掌揉法等，结果发现相较于对照组以口服舒乐安定治疗，治疗组总有效率高达96.7%，且复发率较低。

2.2.3 走罐通常选择足太阳膀胱与督脉经过脊柱2侧的共计5条纵线作为实施拔罐术的部位，以走罐法按照上述五条经线进行拔罐，由上自下缓慢进行推罐，以皮肤出现泛红为宜。有研究显示走罐法可对毛细血管起到扩张作用，进而对脑血流量进行有效改善，使得大脑皮层中的兴奋性及抑制性进行相互制约，以此来实现平衡目的，与此同时还可间接对大脑的松果体及脑桥顶盖造成刺激，进而激发出催眠的作用，从而实现改善患者睡眠的效果。

2.2.4 八段锦八段锦为中医学中一套独立完整的健身功法，起源于北宋，至今有八百多年的历史。用八段锦治疗心脾两虚型失眠，患者通过肢体导引可以使椎骨之间及各个关节韧带得到锻炼，增强脊髓液循环和脊髓神经功能，进而加强全身神经的调节作用，从而可以更好地促进患者修心养性，帮助缓解失眠症状。

2.2.5 足浴疗法通常选用当归、丹参、熟地黄、酸枣仁、夜交藤等补血安神的药物，用温水浸泡激发人体的气血经络达到安神助眠的效果。何婷婷[18]用中药足浴方煎煮泡脚，水温恒定40 ℃，浸泡30 min，1次/d，对照组口服艾司唑仑片设计对照试验，3个疗程结束后发现治疗组总有效率为86.7%，对照组为63.3%，且匹兹堡睡眠质量量表评分治疗前后组内比较及治疗后组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。

上述疗法属于中医外治法，具有操作简便，成本低，见效快，毒副作用小，避免了西药的不良作用及耐药性等优点。

3 反思与展望

中医药治疗不寐目前取得了较大的进展和成绩,其安全有效、经济、不良作用小等众多优点已经获得众多临床医师的认可。但也仍存在一定的局限和不足：①目前对不寐的诊断和临床疗效评定缺乏统一标准，评价指标和量化标准具有较大的差异；②在临床工作中,医生通常给予患者单一的中药或针灸治疗，较少采用多种中医治疗方式联合的模式，因此未能取得满意的结果；③中医汤剂煎煮服用不够方便，导致众多患者依从性较差；④目前中医治疗不寐的研究主要为临床研究，存在着病例偏少，对照及双盲研究、辨证分型标准不统一，缺乏大型的基础研究等问题。同时在探寻中医药治疗不寐的病理生理机制，中药药理及有效成分方面还需要进一步探究。

今后应尽快制定中医药治疗失眠的诊断标准, 重视临床试验设计, 严格按照随机对照、重复及双盲的原则，制定合理的动物实验模型，研制出更加针对性、安全有效的中药制剂。加强对中医药的开发研究，继承创新，使中医药在治疗失眠方面做出更多贡献。