张真全 邹学敏 高理群 杨九芹 刘建材 叶灵兰 李传芬

社区老年人早期肾小球滤过功能减退是指社区65岁以上老年人血液血清胱抑素C (CysC)检测值升高而血液肌酐检测值(Scr)或基于血肌酐计算出的肾小球滤过率(eGFR)正常者，因为相对于金标准——同位素排泌检测，姑且称为相对早期肾小球滤过功能减退或称亚临床肾小球滤过功能减退。对于广大社区老年人，由于其年老多病，全身各器官系统衰退，早期肾小球滤过功能减退并不罕见，我们应该给予足够关注和重视。

《金匮要略》是医圣张仲景的《伤寒杂病论》之杂病部分，为后世整理而成的一部中医经典医籍，至今指导着中医临床，为历代无数医学名家顶礼膜拜。《金匮要略》血痹虚劳病篇共计条文18条，除前2条论述血痹外，其余16条主要讨论三阴虚损——虚劳病问题，编排体例亦大略按三阴顺序展开：太阴虚损——气虚为主、少阴虚损——精亏为主、厥阴虚损——瘀血为主。对于社区老年人早期肾小球滤过功能减退的中医药干预，可以从《金匮要略》体会血痹虚劳病思想——仲景三阴虚损学术思想方面来论治，试析如下，以飨同道。

1 血痹虚劳 治疗重点在益气活血

《金匮要略》：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈”。显然，仲景所说的血痹病当是形盛气虚之人，由于气血不足、阳气不运或有外感风邪，导致经络气血阻滞，从而引起肢体局部麻木不仁，甚者轻度疼痛为主的疾病，病机为气虚血滞，肢体经络失养。血痹病与现代医学所说的内分泌代谢病如糖尿病所致的周围神经病变及周围血管病变相类似，社区老年人大多伴有相关老年病、慢性病，常常伴有一些肢体经络瘀滞之症，如肢体麻木、活动不利、脉络曲张、皮肤瘙痒等。按中医发病学说，初在皮毛、经络，久则入筋骨肌肉，甚则入腑入脏，故血痹为虚劳之渐，虚劳为血痹之极，血痹易虚劳，虚劳多血痹。社区老年人早期肾小球滤过功能减退患者虽肢体麻木不仁之症不明显，但相关老年慢性病的肾脏病理损伤其实已经开始了。故血络瘀滞当贯穿老年慢性肾脏病始终，中医药干预重点在益气活血，所谓益气，当如《金匮要略》所说，“宜针引阳气，令脉和紧去则愈”。也就是益气温阳，通阳畅气，活血通经，方如其下文所说：“黄芪桂枝五物汤主之”。

2 太阴虚损 气虚不运 治疗重点在建中益气

虚劳病是各种原因引起的脏腑阴阳气血虚弱的一种慢性虚弱性疾病，各种急慢性疾病后期都可以归属为虚劳病。在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中，第3～18条重点论述虚劳病，涉及太阴虚损、少阴虚损、厥阴虚损。张仲景论述虚劳病仍然沿用《伤寒论》的惯用写法(当然，2书原本就是1本书，只是后人把它们整理成了2本)——从脉证两端予以说明。

如第3条“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。首先从脉象上概述虚劳病，形盛气虚者脉大，必大而无力，多见太阴气虚痰湿内盛之人，对于社区老年人早期肾小球滤过功能减退者，体质量指数偏大而痰湿质体质者可见这种脉象；亦有形体羸瘦痿弱者见极虚之脉，虚弱无力，虚为血虚，弱为气弱，均为太阴气虚不运所致，社区老年人早期肾小球滤过功能减退者亦不乏其人。

第4条从证(仲景之所称“证”与当代中医学之“症”同)上概述虚劳病，《伤寒杂病论》原文曰：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也”。面色薄者，面白皮细，淡白无华，多为血虚气弱之象；渴及亡血，渴即口干，亡血即伤血、血虚之义，太阴气虚，气血亏虚于下，津血不足以上，气不升津，血虚失养而口燥咽干；卒喘悸，稍劳则气喘心悸之义，太阴气虚，中气不足，或为肺气之不足，或为心气之虚乏，动则气喘心悸发作；脉浮者，虚劳之人必浮而无力，亦指太阴，正如《伤寒杂病论》曰：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”。社区老年人早期肾小球滤过功能减退者病位在现代医学所说的肾脏，但该病发病机制早期亦应在太阴脾脏，为气虚不运，或有血虚，或有湿滞之症，故而早期肾小球滤过功能减退者常有面萎、肤燥、便结、尿浊等症。治疗重点在建中益气，即清代尤在泾谓：“求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”[1]。故，《伤寒杂病论》原文曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。此即《素问·阴阳应象大论》所谓：“形不足者，温之以气”。

3 少阴虚损 精亏血耗 治疗重点在助阳化气

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》论述太阴气虚及少阴精亏的条文最多，概因太阴、少阴虚损当为三阴虚证的相对早期，厥阴虚损为其最后阶段，但三阴虚证有错杂相兼。太阴重气虚，气虚不运，则易脘痞、腹胀、纳差、便溏，故而《伤寒论》太阴病篇提纲证谓：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”。少阴重精亏，精血同源，精亏血耗，因此，《伤寒论》少阴病篇提纲证说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。

对于少阴精亏的论述大略始见于第7条曰：“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”。浮为阳浮，弱为气弱，涩为精血亏虚，故而少阴精亏者精气清冷，多不能生育，比早期肾小球滤过功能减退之老年人亦然。当值七七、八八以后，天癸竭乏之期，肾精不足之症时见，或有腰膝痠软，或为精神疲倦，或有难以入眠，或有耳鸣发枯等精血亏虚之象，不一而足。故而《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第8条曰：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精”。亡血、失精即精血亏耗之义，清谷则为完谷不化之义。少阴精血亏虚者，大多太阴脾胃亦有不足，此有后天不养先天之义，抑或有先天肾阳不足，致后天脾阳不得温煦而清谷自下。先后两天相互资助，相互促进，精不离气，气不离精，精气互生，形气互化，此阴阳互根之大要也。

基于此，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》提出：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。少阴精亏，阴血不复，遵《素问·阴阳应象大论》所谓：“精不足者，补之以味”。其治疗仅只填补精血即可，何以仲景直用滋阴助阳，温阳化气之肾气丸？此即《素问·阴阳别论》所谓：“阴之所生，和本曰和……淖则刚柔不和，经气乃绝”。在生地黄、山萸肉、山药等填精补阴药以益肾之阴，并入泽泻、牡丹皮、茯苓等三泻药以佐制其生湿化热之弊，更以少量之桂附助阳化气。是以本方阴阳相配，能于阳中求阴之生，于阴中求阳之复[2]。且滋阴之虚以敛阳，助阳之弱以化阴，令阳得阴制而成形，阴得阳化而为气，肾气丸之名有此出，仲景诚非虚言也。

4 厥阴虚损 干血内结 治疗重点在缓中补虚

对于厥阴病，历代各家争论颇多，概因其为六经之末，两阴交尽之际，或有阴尽阳生之机，其表现多虚多瘀，血络瘀滞之症亦必深重，虚实寒热之象亦常错杂，太阴气虚及少阴精亏之症亦常有之。或问厥阴虚损，何以独干血内结？笔者认为，肝主藏血，藉其疏泄条达，从容和缓，以令血络通畅而不外溢，谓之肝血得藏，故而《血证论》曰：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅”[3]。倘肝不藏血，或为络破血溢，或为络脉瘀滞，瘀血之证即显。当然，瘀血之因非只一途，其始异，其终同，至厥阴虚损之期，有少阴精亏血瘀者，证见阴虚血瘀证、阳虚血瘀证、热壅血瘀证、寒凝血瘀证；有太阴气虚血瘀者，证见气虚血瘀证、痰瘀互结证、湿瘀互结证等。久病多瘀，瘀血之症。疼痛、发热之症时有，故《伤寒杂病论》谓：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热……”；久病多虚，升降出入失调，故《伤寒杂病论》又谓：“厥阴之为病……饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止”。

对于虚劳病者，常常由太阴气虚的因虚致实，发展到少阴精亏的阴血不复，又到厥阴瘀血深重的因实致虚，愈实愈虚，如同《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所言：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑……”。“五劳”者，气、血、筋、骨、肉之劳伤也，亦即《素问·宣明五气》：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”之谓；“虚极羸瘦，腹满不能饮食”，即少阴精亏，太阴气虚之义也，五劳加精伤气耗者，为仲景之“六极”者也；“食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤”，为仲景之“七伤”者也。五劳、六极、七伤，因虚致实而瘀血内停，肝血不藏，络脉瘀滞，表现“肌肤甲错，两目黯黑”。亦有表现为胸满口燥、唇痿舌青者，如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》曰：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”。抑或表现为发热烦满、口干燥渴者，如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》谓：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”。

对于社区老年人早期肾小球滤过功能减退者，其厥阴瘀血之征象当不甚严重，但相当多老年人已有一些瘀血之征，如面斑、目黯、羸瘦、肌肤甲错、夜热口干而不欲饮等症。厥阴瘀血，因实致虚，愈实愈虚，愈虚愈实，治疗重点在缓中补虚。如仲景在《金匮要略·血痹虚劳病病脉证并治》篇所谓：“缓中补虚，大黄虫丸主之”。是方取大量芍药、干地黄以补精血；白蜜、甘草以建中气；复以少量蒸大黄配桃仁、水蛭、虻虫、土鳖虫、干漆、蛴螬以活血化瘀；杏仁以宣通上下，并取利湿化痰之意；黄芩以清解瘀热，为久病血瘀攻补兼施，峻剂缓(丸)投，缓攻缓补之剂，取意：祛瘀而不伤正，扶正而不留瘀。早期肾小球滤过功能减退者，尤其社区广大老年患者，较早少量应用一些活血化瘀之品，有超前截断的治未病思想。基于大黄虫丸方的应用，仲景提示我们虚劳病瘀血证临床当注意缓攻中缓补，缓攻即缓补；祛瘀中生新，瘀去始新生，此或为仲圣治虚之要旨。清代医家唐容川深明其意，谓：“旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去也”[3]。

5 三阴虚损 相兼错杂 治疗重点在两天同求

太阴气虚，因虚致实，愈虚愈实，虚实相兼，所谓“至虚有盛候”之义也；少阴精亏，阴血不复，阴损及阳，所谓形伤气耗，精亏血耗之义也；厥阴瘀血，因实致虚，愈实愈虚，虚实错杂，所谓“大实有羸状”之义也。三阴虚损，气伤及形，形伤及气，虚极致实，实极致虚，相兼错杂，层层递进，然其治疗当重在两天同求。亦即重点抓住太阴气虚及少阴精亏，从而令后天太阴脾胃得健，则生化有源，先天少阴肾脏得助，则制化有本。生化有源，是谓以阳化阴；制化有本，是谓以阴敛阳。

因此，仲景于《金匮要略·血痹虚劳病病脉证并治》谓：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。此方用药众多，然细观之，仍不离脾肾两端，不离虚实互见。考是方，有理中丸、四君子汤、四物汤、八珍汤、炙甘草汤、参苓白术散、当归芍药散、逍遥散、防己地黄汤、柴胡桂枝干姜汤等数方之义，虚实平调、两天同求、脾肾同治，或谓后世多方皆源于此亦不为过。对于方中疏风药——如柴胡、桂枝、桔梗、防风、白蔹等，笔者认为其有风则祛之，无风则通之，主要取其能升、能散、能行之义，而有通阳畅气、助脾胜湿、助肾化气之能。社区早期肾小球滤过功能减退者脾气、肾精由于年老多病，大多已不足，我们倘能在脾肾两脏着眼，先后两天同求，虚实兼顾，邪正并调，或力挽狂澜于既倒——防止该病持续快速进展，从而，对于我们中医治未病大有裨益。

仲景《金匮要略·血痹虚劳病病脉证并治》启示：血痹易虚劳，虚劳多血痹；三阴虚损，两天同求；厥阴虚损，缓中补虚。慢性肾脏病(CKD)发病以本虚标实为主，本虚与脾肾两脏虚损，标实以湿、热、瘀、浊多见，治以补益脾肾、清热利湿、活血化瘀、泄浊解毒[4]。在这个全球老龄化的时代，面对诸多社区老年人早期肾小球滤过功能减退者，其临床症状体征常常不太典型，经常无证可辨，如何治未病干预？答案就是抓住本病类似血痹虚劳病病理发展过程，以发展的眼光予以干预，酌情超前截断，脾肾兼顾，益肾清利，缓中补虚，或可阻止延缓其病情进展。