谢伟楠，鲍婷婷，黄一珊，张莉莉，赵林华*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

DKD 临床上以持续性白蛋白尿和（或）eGFR 进行性下降为主要特征[1]，是一种较为常见的糖尿病微血管并发症。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）发布的2021版全球糖尿病地图[2]显示，糖尿病患病人数逐年攀升，目前全球已有5.366 亿成年人（20～79岁）患有糖尿病，其中1.409亿为中国患者。我国2 型糖尿病患者的DKD 患病率为21.8%[3]。因此DKD 的防治对于提升患者的生存质量、延长生存期意义重大。DKD 患者病情进展至大量白蛋白尿期时，由于需要考虑对患者的心、肾功能等的影响，使用药物时会受到限制。而中医近年来在治疗糖尿病并发症方面取得了重大进步，疗效逐步得到广泛认可。本案是仝小林院士对于DKD 大量白蛋白尿期从病因病机、理法方药多个角度展开精准的中医综合把控，收效显著，现将该病案报道如下。

1 典型病案

患者男性，55 岁，身高172 cm，体质量65 kg。BMI：21.97 kg/m²。主因“血糖升高17 年，伴尿中泡沫13 年”就诊于我院。患者15 年前因口干口渴、多饮多尿，就诊于当地医院，检查示空腹血糖15 mol/L，诊断为2 型糖尿病，予阿卡波糖50 mg，每日1 次控制血糖，效果不佳。13 年前住院时诊断为DKD、糖尿病视网膜病变，予阿卡波糖50 mg，每日3 次，氯沙坦钾片 50 mg，每日1 次；阿司匹林100 mg，每日1 次。后加服中药汤剂治疗，西药停用阿卡波糖，加服苯磺酸左氨氯地平片 50 mg，每日1次。近1 个月24 h 尿蛋白定量波动在2 g～2.5/24 h 之间。刻下症见：双下肢水肿；手凉；眠差，易醒；纳可；小便泡沫，夜尿0～1次；大便1～2日1次，便黏成形。查体示BP：145/89 mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa），HR：75 次/分；舌体细颤齿痕，苔淡黄腻，底瘀滞，脉弦硬偏细。既往患冠心病、陈旧性心梗、高脂血症12 年，高血压病史11 年。现用药：阿司匹林100 mg，每日1 次；氯沙坦钾片 50 mg，每日1 次；苯磺酸左氨氯地平片 50 mg，每日1 次。辅助检查：糖化血红蛋白（HbA1c）7.1%↑（4.3～6.1）；尿 素（UREA）11.6 mmol/L ↑（2.76～8.07）；尿 素氮（BUN）32.48 mmol/L ↑（7.73～22.6）；血肌酐（Crea）178 ummol/L ↑（59～104）；尿酸（UA）474 ummol/L ↑（202.5～416.5）；葡萄糖（GLU）7.98 mmol/L ↑（3.9～6.1）；胆固醇（CHOL）6.4 mmol/L ↑（3.1～5.7）；三酰甘油（TG）1.81 mmol/L ↑（0.6～1.7）；高密度脂蛋白（HDL-C）1.04 mmol/L ↓（1.09～2.06）；低密度脂蛋白（LDL-C）4.96 mmol/L ↑（＜2.59）；24 h 尿蛋白定量（24hPRO）2.033 g/24h ↑（0.028～0.141）；尿白蛋白/肌酐比值（UACR）755.7 mg/g ↑（0～20）。结合以上症状、体征及病史情况，诊断为DKD（大量白蛋白尿期）；糖尿病络病，水肿，尿浊（浊毒内蕴，肾络虚损）。治以活血祛瘀、通腑泻浊，方药以仝氏芪丹军蛭汤加减：生黄芪45 g，丹参15 g，生大黄6 g（视大便情况调整用量，以不超过每日2 次为度），金樱子15 g，菟丝子15 g，酒女贞子15 g，红曲4.5 g，桑叶30 g，威灵仙30 g，炒白术9 g，水蛭粉6 g，赤芍30 g，蚕沙15 g，茯苓45 g，川牛膝15 g，怀牛膝15 g，人参6 g。28 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服。

二诊：服上方1 月，患者下肢水肿缓解20%，余情况同前。辅助检查：糖化血红蛋白（HbAlc）6.8%↑（4.3～6.1）；尿素（UREA）12.6 mmol/L ↑（2.76～8.07）；尿素氮（BUN）35.28 mmol/L ↑（7.73～22.6）；血肌酐（Crea）170 ummol/L ↑（59～104）；尿酸（UA）489 ummol/L ↑（202.5～416.5）；钾（K）3.45 ↓（3.5～5.3）；葡萄糖（GLU）8.27 mmol/L ↑（3.9～6.1）；胆固醇（CHOL）6.33 mmol/L ↑（3.1～5.7）；三酰甘油（TG）1.31 mmol/L ↑（0.6～1.7）；高密度脂蛋白（HDL-C）0.98 mmol/L ↓（1.09～2.06）；低密度脂蛋白（LDL-C）5 mmol/L ↑（＜2.59）；24 h尿蛋白定量（24 hPRO）1.361 g/24 h ↑（0.028～0.141）；尿白蛋白/肌酐比值（UACR）531.43 mg/g ↑（0～20）；B 超示双侧颈动脉粥样硬化，双侧椎动脉超声未见明显异常。

查体：BP 为128/82 mm Hg；舌体细颤底瘀，苔薄黄干；脉弦硬偏数。

处方：上方红曲增至6 g，去茯苓、川牛膝，加天花粉30 g，人参改为西洋参6 g。

三诊：服上方3 月，患者双下肢水肿仅于久坐及晚上出现，手凉、眠差较前好转。辅助检查：糖化血红蛋白（HbAlc）6.4%↑（4.3～6.1）；尿素（UREA）11.8 mmol/L ↑（2.76～8.07）；尿素氮（BUN）33.04 mmol/L ↑（7.73～22.6）；血肌酐（Crea）153 ummol/L ↑（59～104）；尿酸（UA）444 ummol/L ↑（202.5～416.5）；钾（K）5.13（3.5～5.3）；葡萄糖（GLU）6.49 mmol/L ↑（3.9～6.1）；胆固醇（CHOL）6.42 mmol/L ↑（3.1～5.7）；三酰甘油（TG）2.12 mmol/L ↑（0.6～1.7）；高密度脂蛋白（HDL-C）0.91 mmol/L ↓（1.09～2.06）；低密度脂蛋白（LDL-C）4.78 mmol/L ↑（＜2.59）；24 h 尿蛋白定量（24 hPRO）1.09 g/24 h↑（0.028～0.141）；尿白蛋白/肌酐比值（UACR）682.36 mg/g ↑（0～20）。

查体：BP 为140/90 mm Hg；舌淡胖齿痕，细颤；脉沉弦硬。

处方：上方生黄芪增至60 g，红曲增至9 g，赤芍降至30 g，怀牛膝增至30 g，加淫羊藿9 g。

四诊：服上方3 月，患者仅久坐后双下肢轻微水肿；手凉已不明显，近期饮食控制稍差，余同前。辅助检查：糖化血红蛋白（HbAlc）6.7 %↑（4.3～6.1）；尿素（UREA）13 mmol/L ↑（2.76～8.07）；尿素氮（BUN）36.4 mmol/L ↑（7.73～22.6）；血肌酐（Crea）149 ummol/L ↑（59～104）；尿酸（UA）475 ummol/L ↑（202.5～416.5）；葡萄糖（GLU）6.67 mmol/L ↑（3.9～6.1）；胆固醇（CHOL）5.7 mmol/L（3.1～5.7）；三酰甘油（TG）1.24 mmol/L（0.6～1.7）；高密度脂蛋白（HDL-C）0.93 mmol/L ↓（1.09～2.06）；低密度脂蛋白（LDL-C）4.27 mmol/L ↑（＜2.59）；24 h 尿蛋白定量（24 hPRO）1.338 g/24 h↑（0.028～0.141）。

查体：BP 为118/72 mm Hg；舌嫩细颤齿痕，底瘀甚，苔淡黄微腻，脉弦硬偏细，略涩。

处方：上方赤芍增至30 g，威灵仙减至30 g，黄芪减至45 g，去牛膝，加神曲15 g。后续复诊，患者24 h 尿蛋白稳定至0.8 g/24 h，血肌酐等肾功能指标稳步好转，按原方加减续进以巩固治疗。

2 讨论分析

2.1 病因病机 DKD 属于中医“水肿”“肾消病”“消肾”等范畴。仝小林院士将糖尿病分为“脾瘅”和“消瘅”两种类型；依据糖尿病的发展变化，将其分为郁、热、虚、损4 个阶段。DKD 处于糖尿病发展后期，当属“损”之范畴。仝小林院士认为，络损理论与DKD的微血管病变相符[3]，DKD 大量白蛋白尿期病因归于“虚、瘀、浊”，气阴两虚为肾络损伤的主要病机，络脉瘀滞、浊毒内蕴为肾络损伤的主要表现[4]。

本案患者消渴日久，邪气入深，伤及血分而在络，即“久病入络”；络脉失养，血行不畅，以致络滞，进而血凝于肾络形成瘀，此时肾气已虚，痰、瘀等互结于络脉，最终病情发展导致肾络受损。肾气失司，故见双下肢水肿；肾络受损，封藏不固更甚，精微外泄，故见尿中泡沫，尿蛋白升高；气血痹阻不通，无法充盈四末，故见双手发凉，气血不能上荣于目，则视物模糊。湿热内蕴、久羁化毒，同时因阳虚无力化浊，进而浊毒内蕴，可见肌酐、尿素氮等指标升高[5]。故整体治疗宜以益气养阴、活血祛瘀、通腑泻浊为主[6]，同时需兼顾其他指标，如降压、降脂等，间接延缓肾病进程。

2.2 分期论治 DKD 临床分为4 期：高滤过期、微量白蛋白尿期（早期糖尿病肾脏疾病）、大量白蛋白尿期（临床糖尿病肾脏疾病期）、肾衰竭期。微量白蛋白尿期以持续性微量白蛋白尿为特征，大量白蛋白尿期以临床显性蛋白尿为主要特征，肾小球滤过率呈较明显下降趋势，此期多不可逆转。肾衰竭期估计肾小球滤过率＜15 mL/（min·1.73 m2），常有终末期肾病相关临床表现[7]。

对于DKD 的不同分期，仝小林院士提出了相应的诊疗思路。仝小林院士认为，微量白蛋白尿期以络瘀为主，络脉损伤而致少量精微渗漏，气虚证或不明显，应在治疗“脾瘅”或“消瘅”的基础上，配合通络之法；大量白蛋白尿期气虚和络损进一步加重，“脾瘅肾病”和“消瘅肾病”均以气虚精微渗漏为核心病机，络脉损伤进一步加重，当益气固涩为重点，补虚以固涩外泄之精微，进而畅通壅堵之脉络。肾衰竭期气虚发展为阳虚，阳虚不能化浊，故病机以脾肾阳虚、浊毒内蕴为主，当温阳泄浊；后期还可能发生浊毒犯病，犯胃以治疗呕吐为主，凌心以温阳利水强心为主等[8]。从大量白蛋白尿期之后，二者发展结局基本类同，而络损始终存在，依据“络以通为用”的治疗原则，应以疏通络脉为第一要务，在治糖的基础上，活血化瘀、全程治络当贯穿糖尿病肾脏疾病的治疗始终。

2.3 方药运用 仝小林院士在临床常应用仝氏芪丹军蛭汤来治疗DKD 中晚期之蛋白尿、血肌酐、尿素氮增高者，以调整其肾脏功能。常用组成为生黄芪、丹参、生大黄、水蛭粉，补气养血以消蛋白、通络泻浊以降肌酐[9]。

本案患者初诊时可归于糖尿病肾脏疾病大量白蛋白尿期，尿蛋白较多，肾功能较差。肾之久病者，肾气必虚，黄芪为补肾气之第一要药，其补气之力超过人参。补虚回阳以利水消肿，补气益阴以固涩蛋白[10]。故方中首用黄芪补气升阳固涩，可防精微漏泻增多，又气化生血，补其不足，改善消渴本身血瘀络阻之态。配以“一味丹参，功同四物”，养血活血，可消蛋白，改善肾脏血流及滤过状态[11]，使客观检测指标趋于正常[12]。生大黄、水蛭为抵挡汤之方义，充分体现早期治络、全程通络的思想。水蛭为肾病要药，尽显通络之功；大黄为肾脏之引经药，既可以引诸药入肾脏，同时活血化瘀之功可通肾之络脉，还可通腑泄浊，尤其适用于糖尿病肾脏疾病中晚期痰浊瘀毒等病理产物停聚的情况，是肾功能微观指标的标靶药[13]。二者相合可显著降低糖尿病肾脏疾病患者的血肌酐、血尿素氮及24 h 尿蛋白定量等相关指标[14-15]，故常用于糖尿病肾脏疾病的治疗。芪丹军蛭四药相伍，调气虚血瘀之态，打肾功能指标之靶。同时治疗以茯苓、炒白术健脾利湿，引邪气外出，控制尿蛋白；配菟丝子、金樱子、女贞子三味小方，补中有收，温肾固精。患者高脂血症病史，予红曲降脂，血尿酸升高，加威灵仙以助尿酸排泄，川怀牛膝合用，补肝肾以降压；蚕砂改善胃肠菌群，配合桑叶降糖，共治消渴；人参伍黄芪补气健脾，予气血以生化之源。经治疗后，患者尿蛋白下降明显，肾功能稳步改善，继续以通络驱邪、补气固涩之法巩固治疗。

2.4 用量探究 据2020 版《中国药典》，黄芪临床用量范围9～30 g，丹参的临床用量范围为10～15 g，大黄3～15 g，水蛭1～3 g。在药典用量的指导下，在临床上探索方药量效关系也是我们需要追求的目标。仝氏芪丹军蛭汤常用组成为生黄芪30 g，丹参15 g，生大黄9 g，水蛭粉3 g（分冲），糖尿病肾脏疾病大量白蛋白尿期的患者，气虚络损较重，需根据具体情况酌情增加药物用量，尽显益气固涩、祛瘀通络之功。仝小林院士临证常重用黄芪至30～90 g[16]，以补气升阳，生津养血，行滞通痹；丹参，性平而不伤正，仝小林院士临床用量多为15～30 g，以活血通络，改善肾络瘀阻[17]；仝小林院士认为，大黄1～5 g 致泻作用，3～6 g 止泻，9～15 g 泻下，治疗糖尿病肾脏疾病时常予3～15 g[18]通腑泄浊，重用以“去宛陈莝”，推陈致新，注意需以大便每日不超过2 次为度。仝小林院士常应用水蛭治疗糖尿病微血管病变的络瘀、络闭阶段，应用于糖尿病肾脏疾病时常用剂量为3～6 g，打粉吞服[19]。

3 小结

本案患者素有“三高”，且病史较长，加之出现肾脏并发症，气虚血瘀较为明显，故予仝氏芪丹军蛭汤加减，活血化瘀降浊。方中重用黄芪补气固肾，水蛭粉、丹参活血化瘀，生大黄逐瘀泄浊，四药相伍，共奏益气活血降浊之功，通络逐邪，使邪无所附。同时针对其他症状及指标，进行化裁，间接延缓肾病进展。后患者病情趋于稳定，故仍以通络驱邪、补气固涩之法，继续巩固。针对糖尿病肾脏疾病大量白蛋白尿期，仝氏芪丹军蛭汤在改善肾脏功能、降尿蛋白方面起到了治疗作用，临床可作为参考。