郭 玥，王 旭,

（1.南京中医药大学第一临床医学院，南京 210023；2.南京中医药大学附属医院，南京 210029）

糖尿病作为目前严重威胁人类健康的慢性代谢性疾病之一，其并发症成为近年研究热点。皮肤瘙痒症在糖尿病并发症中非常常见[1]。然而现代医学对糖尿病并发皮肤瘙痒症的发病机制至今难以明确，临床也多以控糖为主，辅以对症修复治疗，应对手段较为局限。该病初起仅表现为自觉皮肤瘙痒而无任何原发性皮损，后期可出现皮肤表面增厚、破溃等多种继发性改变。中医自古对糖尿病皮肤瘙痒症并无明确提及，认为其乃消渴病热灼津亏、阴虚血燥而生风作痒所致。笔者发现糖尿病皮肤瘙痒症与中医玄府理论关系密切，现从玄府理论探讨糖尿病皮肤瘙痒症，以期为临床治疗本病提供借鉴。

1 玄府理论之源流

玄府一词早在《素问·水热穴论》中即有记载：“所谓玄府者，汗空也。”狭义的玄府即为皮肤汗孔。刘河间在前世医家的基础上丰富并拓展，于《素问玄机原病式》[2]中提出：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”刘河间结合中医整体观念，借用“玄府”旧名提出了颇具独创性的概念，即玄府作为一种无所不在的细微结构，是人体气血、津液、荣卫、精神等相互沟联的渠道，遍布全身。《形色外诊简摩》提出玄府即细微络脉。玄府作为一种终末结构，是人体气血精微出入的门户。玄府与络脉两者构成的网络系统，最终形成内及脏腑百骸、外达官窍肌腠从而遍布全身的微观通路。而气血的循环周流，玄府的开放闭阖作为一种“动能态”，是阳气运行和气化活动的细微反应，且阳气本身具有温煦、宣发、推动、兴奋等作用，因此玄府才能发挥流通气血、渗灌津液的作用，实现“内润脏腑，外濡腠理”的功能[3-4]。王明杰在其著作《玄府学说》[5]中汇集各派医家对于玄府学说的研究精髓：张子和的攻邪法、朱丹溪的六郁论、叶天士的络病学、周学海的细络论、杨栗山的升降开郁法等，将玄府理论的含义及“开通玄府”治法进一步丰富并完善，至今虽难达成统一，但确将玄府理论体系推向了一个前所未有的高度。

在生理特性上，玄府的分布具有广泛性，谓“无物不有”；其次，玄府在结构上具有微观性，微观性是相较于气血、津液、形体官窍等宏观通路及有形物质而言，“玄微府也”即言玄府形态玄冥幽微，非肉眼可见[6]。功能上，玄府主司开阖，以通为用，贵开忌阖。玄府当开而闭，则气血周流不利，脏腑失濡，肌窍筋膜失养，人体生理功能不得正常发挥，百病乃生；玄府当闭而大开或开放太过亦可生变，表现出气血不固，渗泄于外或阳气浮越，神机不守，久则气血过耗，神机涣散，终致形体衰微，玄府失却濡养，衰竭自闭[7]。故气血、津液、神机、阴阳等通过玄府这一基本结构环环相扣，层层互生，通则皆通，闭则生变。

有学者认为[8]，玄府理论与现代医学的微观分子结构存在着诸多关联，细胞相关离子通道、水通道蛋白以及血脑屏障、微循环等，均可属中医玄府的分支。玄府作为机体营养代谢转换、信息传递交流、遍布全身、无处不在的微观通路和门户，是中医从微观角度探索生命起源的开端。

2 玄府乃身之关道

玄府作为人体气血、精津液、荣卫精神的关口，遍及全身肌腠孔窍，贯通脏腑，联系内外。《灵枢·营卫生会》曰：“水谷入胃，脾气消磨，渣滓下传，精微上奉，化为雾气，归之于肺。肺司气而主皮毛，将此雾气，由藏而经，由经而络，由络而播宣皮腠，熏肤充身泽毛，是谓六经之气。”即食谷入胃，精微化为雾露之气，上输于肺，肺外合皮毛，化生的精血津液通过肺之玄府循经入络，外达肌腠，充养皮毛。因而肺经玄府宣畅无阻、布达功能正常是肌表舒缓、燥湿有度的保证。张介宾于《类经·经络类》中提出：“络之别者为孙，孙者言其小也，愈小愈多矣。凡人遍体细脉，即皆肤腠之孙络也。”孙络乃人体络脉的细枝末梢部分，而玄府作为中医学中人体结构层次的最小单位，可见两者有共通之处，又在结构上相辅相成，协同气血渗灌于组织器官，完成神机运转等功能[9]。保持络脉的通利是玄府开阖有度、通畅滑利的基础。消渴病呈慢性病程，日久气血津液输泄失常，必当使浊瘀阻络，枢机不利。络脉不通则玄府开阖失司，不得气血荣养，玄府郁闭，继则精微传化失常，影响神机运转，表现为自觉皮肤麻木不仁、疼痛、瘙痒难忍等。

3 玄府郁闭乃病之根

玄府开阖失司，卫外功能不足，易招致外邪，即“皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入”[10]，六淫中以风邪最为常见。但临床玄府郁闭更为多见，《素问玄机原病式》[2]言：“有所闭塞者，不能为用也，若目无所见、耳无所闻……皮肤不仁、肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致。”玄府闭密致荣卫、气血、津液等内外流转、上下贯通失常，怫郁于内或逗留于外，形成气滞、水湿、痰饮、瘀血等有形实邪。一方面，有形实邪郁于肌肤腠理，可化热、化火、生湿、致瘀、甚至成毒；另一方面，病邪郁久，气津失布，肌腠失却濡养滋润可化燥、生风、致虚。各般病理产物既是原始病因，闭郁玄府，又可作为疾病加重的诱因，使气血津液流经玄府更为受阻，故而病情胶着、痼结难解。临床因此形成的斑疹、风团、丘疱疹等常见皮肤病，无论何种皮损表现，常呈缠绵难愈之势且多伴瘙痒症状。故皮肤瘙痒症离不开玄府郁闭、腠理失宣这一根本。玄府开阖息停，气血壅滞不畅乃疾病发生的基本病机，凡涉及“郁闭不通”的病症均可运用“玄府理论”加以辨治。

消渴者体型丰腴或嗜食膏粱厚味，易使体内燥热偏盛，肺胃、大肠、三焦玄府郁闭，气血灌注失常，津液不能外泄以荣养肤腠[11]，皮毛处少气少血，玄府开阖不利，郁而自闭，或脾不散精于肺，肺失所养，不得输精于皮毛，而致皮毛不荣，玄府腠理衰竭自闭[12]。故燥热为标，津血失布，皮毛玄府郁闭乃糖尿病皮肤瘙痒症基本病机。糖尿病皮肤瘙痒症初期湿热内蕴，复加外感风邪，内不得通泄，外不得宣达，郁于皮肤腠理而发本病，临床表现为轻度皮肤瘙痒，搔抓后泛红，甚至出现血痕、血痂。此时内外合邪，正邪交争于表，郁于肌肤，治当“透”以开玄，“宣”“清”为主，旨在驱除病邪，尽快恢复玄府通利功能。消渴病患者阴虚为本，燥热为标，病至中期邪热稽留，内耗阴血，复感燥邪，易生内风，表现为皮肤瘙痒无度，夜间尤甚，搔抓后溃破血溢，而后干燥结痂，皮损部位增厚，日久留有色素沉着。病至后期，气损血亏，阴液进一步亏耗，甚至阴损及阳，阴阳不相接济，而致玄府开闭失约，精微外泄，玄府失养。另有“久病多瘀”“久病入络”，即消渴日久必有瘀象，瘀血易阻经络，郁久而化热，此时血瘀、血热、血虚均可化燥生风，流窜经络，使玄府闭密而成瘙痒，临床可见皮肤痒感加剧，部位固定，甚至痒处有刺痛感、束压感，或瘙痒不甚，皮色暗红，呈苔藓样改变。

糖尿病并发皮肤瘙痒症是一个缓慢而复杂的过程。消渴病患者因先天禀性不耐，后天调摄失宜，易内生郁热，化燥伤阴，复加外感风邪，流窜肌表，使玄府郁闭，肌腠失养而发本病。后期久病不愈，气耗津伤，无力助血周流，而致经络滞涩，瘀血内停，阻碍玄府畅通，玄府郁闭更甚。故玄府腠理郁闭贯穿该病病程始终。

4 通透开玄以固本止痒

消渴病乃糖尿病皮肤瘙痒症之根本。消渴病虽以阴虚燥热为基本病机，然后期气阴两虚，继则阴损及阳，阴阳俱虚，终致形体衰微，肌窍郁闭失养乃是必然。故临床辨治糖尿病皮肤瘙痒症当以宣透止痒、开府通玄为主，同时内调脏腑，恢复玄府开阖通利功能，继而使脏腑功能调畅，则气机往复，津血以荣而瘙痒自除。

4.1 祛风开玄，透以止痒 消渴者感受风、湿、热之邪均可致痒，且风邪贯穿始终[13]，即“无风不作痒”。风为阳邪，易袭阳位，皮毛玄府乃机体卫外之屏障，感邪之关口，故风邪外袭易伤表，郁于玄府而不得宣。临床常以风药祛风止痒。风药味辛而升散，性动善行，且秉承风木之性而有开泄启闭之机，故能使玄府通畅[14]，荆芥、防风、白芷、羌活、蝉蜕、牛蒡子等皆为临床常用。消渴感受风邪以外风居多，然消渴病“内热伤阴耗气”[15]，易致热壅血络，引动肝木之内风，而使枢机不利，玄府郁闭生痒，故临床常用牡丹皮、紫草、龙胆草、生地黄、栀子、苦参等滋阴凉血，清透开玄，并佐以柴胡、川芎、白蒺藜等疏肝祛风，理气通玄。“风为阳邪，性清扬开泄”，风邪流窜肌表，皮肤腠理大开，他邪乘虚而入，可一同郁闭皮毛玄府。辛味解表药具质轻气薄、升达开泄之特性，而行宣透解表、发散开玄之功，如临床常用的麻黄、桂枝、细辛、荆芥、防风、葛根、升麻、柴胡等。至此，风邪得祛，卫阳得复，则正气御邪得力，玄府宣畅透达而不作痒。消渴作为原发病，若失治误治常迁延不愈，使阴血不足而燥热内生，郁久动血生风，影响玄府正常开阖通利功能而作痒。故临床常从“血”治，是谓“治风先治血，血行风自灭”“治血”乃为本，“风灭”则玄府自调，养血凉血法、活血通络法等均为常用。如韩松林等[16]用消风散，药用胡麻仁、生地黄、当归活血通络，赤芍、紫草、水牛角、徐长卿、牡丹皮散瘀凉血，全方共奏养血清热、祛风开玄止痒之效。王旭运用养阴凉血化瘀汤治疗糖尿病皮肤瘙痒症，养阴清热以治本，凉血化瘀以疗标，疗效颇显[17]。钟柳娜等[18]用五皮五藤饮合四物汤行养血、凉血、活血之功而祛风利湿止痒。现代各医家学者或古方新用或自成一派，均发挥了中医药“治血”以通调玄府从而论治糖尿病皮肤瘙痒症的特色，能有效改善临床症状。

4.2 虫药搜风，直通玄府 笔者认为临床选方用药宜重视“治血”使玄府安调，痒感自除，并结合辛散透表类药直起祛风通玄止痒之效，还应擅用虫类药。如消渴病血糖控制极差时可合并顽固型皮肤瘙痒症，此时消渴久治不愈，阴亏血竭，脉管不充，血行瘀滞，郁久酿成浊毒之邪阻络，肌窍玄府郁闭失养而致皮肤瘙痒无度。而虫类药辛香走窜，上下飞爬，能引诸药直达病所，行活血解毒、直通玄府之功，对临床顽固性疾患有奇效，故常用全蝎、僵蚕、地龙、蜈蚣、白梢蛇、乌梢蛇、马钱子、水蛭等虫类药以及青风藤、夜交藤、海风藤等藤类药搜风通络，开玄止痒。

4.3 内治脏腑，通玄固本 玄府遍布全身，必然分布于五脏，故玄府开阖得序，气血渗灌有时，则脏腑得以滋养。糖尿病皮肤瘙痒症乃消渴内伤积损于表的反应，故保持五脏功能调和也为玄府通利所必须。肺主一身之表，“皮毛者，肺之合也”，风邪外侵，皮之玄府首当受之，且肺为娇脏，位居于上，故外邪内袭易伤肺。“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，消渴与五脏关系密切。肺为脏腑之华盖，故他脏病变易损肺，外邪入体首犯肺；内生之邪易干肺，故而肺脏更易生变，肺脏生变，则皮毛玄府不得安，瘙痒自生[12]。《神医汇编》云：“肺为一身之华盖，张盖周身，肃令气血者也。”可见肺气充盛，宗气旺达乃气机匀调、血运如常、玄府通利所必须。玄府通利，开阖有时，则腠理得气血滋养，皮毛荣润自调。故临床辨治糖尿病皮肤瘙痒症须固肺治本。肺气亏虚常以参苓白术散加减，益肺固表，卫外达玄；肺阴亏虚常以百合固金汤加减，滋阴润肺，止痒开玄[12]。玄府作为一种微观结构，是反应机体整体病况的局部窗口，是病理结果，而不是疾病本质，所以在开通玄府的同时应注意调整宏观病理状态[19]，即临床辨治糖尿病皮肤瘙痒症除须顾护肺气，兼顾他脏整体调畅也为必须。

4.3.1 健脾通玄 糖尿病患者多因嗜食肥甘，胃肠积热内生，加之素体阴虚，阴火上冲，郁遏肌腠玄窍而生风作痒。潘秋等[20]将李东垣之升阳散火汤古方新用，全方共奏引火归元、健脾升阳、散郁开玄止痒之功。“脾主身之肌肉”“肉不紧，腠理疏，则善病风”，脾之玄府开阖有序、御邪有时有赖于气血充养。脾胃乃气血生化之源，消渴日久则脾气亏虚，气血乏源或脾失健运，水湿内阻不化，气血不能布达皮毛，肌腠失于滋养，皮肉玄府受风而身发瘙痒。临床以补中益气汤加减，黄芪、白术、山药、党参等健脾益气，补而通玄或方选平胃散加味，药用苍术、砂仁、茯苓、佩兰、泽泻等运脾化湿开玄[21]。

4.3.2 调肝舒玄 肝气喜条达而恶抑郁，肝气条达，则肝之玄府常开，全身气机舒畅。若怒而伤肝，情志化火，则致肝郁气滞，灼伤津液，气不流行，肝之玄府自闭而身痒；消渴日久，阴液暗耗，肝血不生，血虚化燥生风，玄府动辄不安，可旋而作痒；消渴本为燥热伤阴，日久渐致肝肾阴虚，引动内风，风邪流窜经络，肌表不得疏泄，可郁而作痒。由此可见，肝之玄府郁闭不得舒与糖尿病皮肤瘙痒症的发病过程密切相关。张丽辉等[22]临床常以逍遥散加减疏风止痒、调肝理气舒玄，润燥愈风汤养血润燥、宁风止痒开玄，滋养息风汤熄风止痒、滋养肝肾、补而通玄。

4.3.3 养心开玄 瘙痒与失眠、食欲不振、便秘一同称为血糖难控因素，故糖尿病皮肤瘙痒症病程日久，症无所减，可累及情志。“诸痛痒疮，皆属于心”，情志不调首伤心神，瘙痒难除、情志不舒均可使心神失用。心神失用，则心之藏神功能不足，神机不守，心之玄府闭而不开，心境愈加忧愁焦躁，自觉瘙痒无时不作。临床遇此类患者除嘱其调畅情志外常辅以方药如养心汤、定志丸、天王补心丹加减及夜交藤、莲子心、酸枣仁、远志、柏子仁、大枣、生龙骨或牡蛎等安神宁志，养心开玄。

4.3.4 补肾滋玄 糖尿病皮肤瘙痒症患者除感皮肤瘙痒隐隐，皮损表面伴有干燥、脱屑等表现，腰膝酸软、健忘失眠、口干咽干、头昏耳鸣等伴随症状也为常见，皆是肝肾阴虚、肾精不足的表现。肾藏精，肝藏血，精血为阴，消渴以阴虚为本，燥热为标，日久燥热伤阴，肝肾渐亏，精血不足。精血化源不足，则燥热更甚，化生内风，玄府不得疏泄而作痒。此外，精津液三者皆有滋养皮毛孔窍的生理作用，若肾精不足，则皮肤肌窍不得濡养，多虚而不固，易感外邪，旋即作痒。消渴病患者肾精不足，肾的气化作用失常，必然影响水液正常疏布。气液布散无常，则易聚湿生痰，进一步阻碍气机运行，滞而成瘀，此时痰瘀等病理产物胶结玄府，进一步加重玄府郁闭的病理状态。肾水涵木，若肾虚无以制约肝阳，日久阴虚阳亢，肝风内动，风邪流窜肌肤，不得疏泄，皮肤瘙痒时作时止；肝肾阴分亏虚，木失涵养，风邪无所制约，则表现为瘙痒夜间尤甚[23]。此时，临床常以六味地黄丸或左归丸合玉液汤加减，补肾阴，滋肾精，以通玄府。

4.4 外治疗法，开玄通府 中医治疗糖尿病皮肤瘙痒症除从玄府论治内服汤药外，还有诸如中药外洗等在内的各种特色疗法，均不离“开玄通府”之旨。如赵文雁等[24]运用凉血疏风汤内服配以马齿苋、地肤子、白鲜皮、苦参、花椒等组成的利湿止痒方外洗，利用药物本身清热利湿、凉血疏风之性，畅达气血，通透开玄。针灸方面则通过经络感发传导直接作用于玄府，常取阴血之海的血海穴，并配伍八会穴之血会膈俞，以“治血”为要，使“血行风自灭”，风邪祛而玄府通，共奏行血祛风止痒、通络开玄之功。曲池、合谷二穴属手阳明大肠经，肺与大肠相表里，肺主皮毛，用此二穴以里治表，表里同治，可清宣皮毛，透表开玄以止痒[25]。另有三阴交、足三里、阴陵泉、太冲等皆为常用，诸穴配伍，可通调脾胃、疏达肝气、透发郁火，使气得通，精得生，玄府通利而痒自消。

5 展望与小结

玄府理论作为古代藏象学说的补充和延伸[26]，从微观角度解释了诸多疑难病机。玄府学说经现代学者不断探索架构，认知虽有深入，然至今未能达成共识。玄府乃全身气血、津液、荣卫、精神流通的必经之路，机体功能的调畅有赖于玄府开阖与通利如常。人体各般病理状态，无论寒热虚实、外感内伤均离不开“玄府闭密”这一机制，故玄府郁闭乃百病之根。糖尿病皮肤瘙痒症内、外因皆可致病，风邪不离疾病全程，玄府腠理郁闭贯穿疾病始终。治疗上以祛风开玄为主，围绕“透”法，宣透、清透以畅玄府，同时强调治血通玄，血行则风自灭。祛风透表开玄乃治标，而消渴本身乃五脏内损，因此当兼顾全身脏腑整体论治，固本通调。此外值得一提的是，具有搜风通络、走窜启闭之性的虫类药在“开通玄府”时发挥了独特优势。五脏六腑、四肢百骸皆有玄府，基于玄府论治疾病是从微观处着眼对疾病治疗理论的丰富和治疗思路的拓宽。玄府理论作为糖尿病皮肤瘙痒症在中医理论方面的补充，将为临床辨治各种疑难杂症提供更多灵感与契机，从而为发挥中医特色和治疗优势提供更具“独创性”的理论依据。