杨 梅

笔者通过阅读国医大师张磊所著《张磊临证心得集》发现，张老善用经方，辨证精确，医德高尚。其中在医案篇，血府逐瘀汤使用频率高，涉及各个部位的不同疾病，如：头晕、头痛、心悸、不寐、喘证、灯笼病、长期发热、误补证[1]等。现将张老所治医案进行整理，并将其经验介绍如下。

1 脑震荡综合征

马某，男，30岁，农民。于1976年11月22日就诊。主诉：头痛、头晕、身痛5个月余。现病史：5个月前，不慎出现交通事故，撞伤左侧头部，经医院X光片诊断头骨未伤。之后出现头痛，头晕，右半身麻木疼痛，活动不灵活，曾在某医院治疗，效差，具体用药不详。刻下症：头痛，头晕，身痛，口干，舌质较暗，苔乏津，脉弦数。西医诊断：脑震荡综合征。中医诊断：头痛(瘀血阻络证)。治则：活血祛瘀，通络止痛。处以血府逐瘀汤加味，具体方药有桃仁12 g，红花12 g，生地黄15 g，当归9 g，川芎9 g，赤芍15 g，枳壳6 g，柴胡6 g，苏木9 g，牛膝12 g，桔梗9 g，甘草6 g。3剂，水煎服。11月27日二诊。头痛减轻，余症状未改变。具体方药及用量：桃仁12 g，红花12 g，生地黄15 g，当归9 g，川芎9 g，赤芍12 g，炒枳壳6 g，柴胡6 g，苏木9 g，牛膝9 g，桔梗9 g，甘草6 g，钩藤30 g，生龙骨、生牡蛎各30 g。水煎服，服至12月中旬。随访：病告痊愈。

按：张老认为必审因治本。患者外伤致瘀，虽伤久，但仍有瘀，活血祛瘀法乃为正解。

2 高血压病

刘某，女，52岁。于1978年3月27日就诊。主诉：头痛10年余，近6年逐渐加剧。现病史：头痛发作，痛时颈项胳膊强硬，不能转侧，疼痛难忍。在未绝经前，遇月经来时或阴雨天气头痛发作加重，曾在某医院治疗，效不佳，具体用药不详。刻下症：头痛，脑鸣，口臭，口黏，舌质暗，脉沉滞。刻下血压较高，具体数值不详。西医诊断：高血压病。中医诊断：头痛(瘀血阻络证)。治则：祛瘀通络，活血止痛。处以血府逐瘀汤加味，方药组成有桃仁12 g，红花9 g，生地黄15 g，当归9 g，川芎9 g，赤芍9 g，枳壳9 g，柴胡9 g，牛膝12 g，桔梗9 g，蔓荆子12 g，决明子15 g，葛根30 g，甘草6 g。11剂，水煎服。4月25日二诊。头痛与颈项强硬症状缓解，仍脑鸣。效不更方，上方去决明子，加磁石30 g，以养肾气，摄纳潜阳。6剂，水煎服。5月7日三诊。脑鸣与口臭症状减轻，头部仅前额稍痛。效不更方，上方加荷叶30 g，以清头目，有“清震”之效。水煎服。随访：无随访记录。

按：“久病入络”，张老认为瘀不除则疾不愈，疼痛剧烈，故用血府逐瘀汤治之。其他余症随证治之。

3 室性心动过速

许某，男，21岁，工人。于1975年12月26日就诊。主诉：心悸，胸闷痛。现病史：6个月来心悸甚，心前区闷痛，心电图显示心率130次/min，心电图诊断为室性心动过速，曾服用中西药治疗，无效，具体用药不详。刻下症：心悸，胸闷痛，舌质暗，脉数。西医诊断：室性心动过速。中医诊断：心悸(瘀血阻络证)。治则：祛瘀止痛，镇静安神。处以血府逐瘀汤加味，方药组成：桃仁9 g，红花9 g，生地黄12 g，当归9 g，川芎4.5 g，赤芍9 g，枳壳6 g，柴胡6 g，牛膝12 g，桔梗6 g，生龙骨、生牡蛎各24 g。7剂，水煎服。症状皆缓解，心率80次/min，效不更方，继服上方。随访：无随访记录。

按：张老根据王氏所言：“心跳心慌，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”。在基础方之上随证加味生龙骨、生牡蛎各24 g，潜镇心神。

4 失眠

申某，男。于1978年11月就诊。主诉：眠差。现病史：2个多月来，眠差，曾口服药物治疗，效差，具体用药不详。刻下症：眠差。西医诊断：失眠病。中医诊断：不寐(瘀血阻络证)。治则：活血祛瘀，安神助眠。处以血府逐瘀汤加味。用药是血府逐瘀汤加生龙骨、生牡蛎各30 g。3剂，水煎服。随访：3剂而睡眠恢复正常。

按：张老主张药证契合，方收效若神。因患者患病已久，安神助眠之药服用甚多，效微，故当另辟蹊径，试用活瘀法。并引用王氏原文佐证：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”。

5 哮喘

王某，男，63岁。于2006年10月9日就诊。主诉：胸闷气喘3年，加重3个月。现病史：患者面色紫暗，唇暗红，胸闷气喘，晨起甚，动则加重，汗出较多，憋气，以“万托灵气雾剂”喷雾缓解，咳嗽，痰少色白，憋气时有尿失禁现象。曾在某医院按哮喘病治疗3年，效差。刻下症：胸闷气喘，食欲可，眠可，舌质嫩红，苔薄白，脉沉滞。西医诊断：哮喘。中医诊断：哮喘(血瘀阻滞，痰饮内停证)。治则：活血祛瘀，化痰祛饮。处以血府逐瘀汤合茯苓杏仁甘草汤、葶苈大枣泻肺汤加味。具体用药用量是桃仁10 g，红花10 g，生地黄20 g，当归10 g，川芎6 g，赤芍15 g，枳壳6 g，柴胡6 g，牛膝10 g，桔梗6 g，茯苓10 g，杏仁10 g，葶苈子(包煎)15 g，甘草6 g，大枣(为引)5枚。10剂，水煎服。10月20日二诊。憋气消失，仍喘，自觉周身多处抽搐痛，可连续发作5 h，咳嗽痰少；大便每日2～3次，成形，矢气多；舌质嫰红，苔白厚腻，脉沉滞。效不更方，加党参10 g，麦冬10 g，五味子10 g，炒紫苏子3 g，蜜麻黄3 g，白前10 g。15剂，水煎服。11月6日三诊。气闷喘促明显减轻；周身时有抽动，但不痛；动则气短、汗出、微喘，咳时有尿失禁现象；舌质嫩红，苔薄白，脉沉滞。张老注重疾病发展的整个动态过程，既不蛮补，也不蛮攻。既辨证中，也辨证外。三诊具体方药组成及用量：党参10 g，麦冬10 g，五味子10 g，山萸肉10 g，炒葶苈子(包煎)15 g，橘红10 g，炒枳实10 g，丹参30 g，木瓜30 g，炒紫苏子3 g，蜜麻黄3 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣(为引)5枚。15剂，水煎服。药后症状缓解，停用喷雾剂，7个月没有发作。2007年7月四诊。患者因生气、吸烟复发，仍宗上方去木瓜，加宽胸理气之瓜蒌皮10 g，厚朴10 g。15剂，水煎服。随访：服药后即缓解。

按：张老四诊合参，精准辨证，有的放矢。强调疾病是一个动态发展变化的过程，应时刻处理好正邪关系。

6 神经官能症

张某，男，44岁，工人。于1997年11月23日就诊。主诉：盗汗。现病史：突然发生夜汗，每下半夜醒后，心胸出汗甚多，需用毛巾擦拭，汗后身凉，上半夜心里燥热。刻下症：盗汗，烦热，汗后身凉，舌脉不详。西医诊断：神经官能症。中医诊断：灯笼病(瘀血阻滞证)。治则：滋阴清热，活血祛瘀。处以血府逐瘀汤加味治之。方药组成及用量：生地黄18 g，当归6 g，桃仁9 g，赤芍9 g，炒枳壳9 g，柴胡6 g，川芎6 g，桔梗6 g，牛膝12 g，甘草4.5 g。3剂，水煎服。二诊。服第1剂药后汗即止，服3剂即可，无需再服。随访情况不详。

按：张老引用王清任的《医林改错》原文剖析了该医案：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有瘀血”“天亮出汗……不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，1～2剂而汗止”。

7 顽固性发热

高某，女，8岁。于1982年2月10日就诊。主诉：长期发热。现病史：2年多以来患者持续发热，最高40.4℃，体温低时常在37.5～39.7 ℃ ，高热时间少，低热时间多，发热时间多在终于12点至夜间12点以前，1个月也只有3～5 d体温正常。发病以来，曾在各大医院治疗，未查出发热原因，屡用庆大霉素、青霉素、链霉素、泼尼松(强的松)、APC等西药，效不佳。刻下症：发育正常，发热时面色潮红，纳可，大便可，小便黄，舌质淡红，苔少，脉数乏力。刻下体温：38.3 ℃。西医诊断：顽固性发热。中医诊断：热证之长期发热(气阴两虚，瘀血阻滞证)。治则：滋阴益气，化瘀透热。处方用药：因患者长期发热，服药时间较长，共服药196剂，使用药方主要有补中益气汤、六味地黄丸、乌梅丸、增液汤、血府逐瘀汤、桂枝汤合小柴胡汤、当归六黄汤等加味。随访：痊愈。

按：张老治该病本着“调”的原则，以期起到“疏其气血，令其条达，而致和平”之疗效。

8 早期肝硬化

宋某，女，49岁，干部。于1988年11月8日就诊。主诉：发热1个月余。现病史：患者以早期肝硬化入某中医院住院治疗已3个月。在入院1个月后出现发热，每日下午体温38 ℃ 左右，面部烘热，呼吸不畅，右胁闷胀，曾中西药治疗(具体用药不详)，效差。如此缠绵1个月余。刻下症：发热，面色暗红，舌质紫暗，舌苔薄黄，脉象沉涩。西医诊断：肝硬化。中医诊断：热证(瘀血阻滞证)。治则：祛瘀透热。处以血府逐瘀汤加味。方药组成及用量：当归10 g，生地黄30 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，柴胡6 g，川芎6 g，桔梗6 g，牛膝15 g，炒枳壳6 g，鳖甲30 g，炙甘草6 g。3剂，水煎服。二诊：体温一直正常。随访：体温正常。

按：张老认为患者为肝病，肝主藏血，肝气郁滞，舒泄无力，致血瘀而化热，热在下午，属在血分之证。故以血府逐瘀汤血行气畅，热郁得解。

9 神经官能症失治误治证

姜某，男，50岁。于1991年3月22日就诊。主诉：头晕，乏力。现病史：患者于1990年11月服小活络丹中毒，肢体麻木，经当地医院治疗缓解。住院期间曾出现大汗20 d，后渐觉乏力，两手轻微颤动，手足心热，有时心烦，头晕有飘浮感，走路快一些，提点劲又不觉头晕，血压偏低，乏力，走不动路，睡差，不能久视，久视则头胀，大便易溏，小便清。曾服中药大多数以“参、芪”之类补剂，服用西药不详。刻下症：面色晦滞，头晕，乏力，五心烦热，牙龈肿胀暗红，口唇黯红，大便溏，苔薄黄，舌质淡红，脉沉有力。西医诊断：神经官能症失治误治证。中医诊断：眩晕(瘀血阻滞证)。治则：活血化瘀，潜阳息风，健脾止泻。处以血府逐瘀汤加味。具体方药及用量：当归10 g，生地黄20 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，柴胡6 g，川芎6 g，牛膝10 g，炒枳壳6 g，桔梗6 g，钩藤15 g，菊花10 g，炒白术10 g，炒山药30 g，炙甘草6 g。3剂，水煎服。在血府逐瘀汤基础上加味，一共服用36剂中药，病基本痊愈。随访：基本痊愈。

按：张老认为内科杂病，虚实易淆，应抽丝剥茧，治病求本，该病应使用活血祛瘀法。

血府逐瘀汤出自清朝王清任的《医林改错》，药物组成、用量及用法是：“当归三钱，生地三钱，桃仁四钱，红花三钱，枳壳二钱，赤芍二钱，柴胡一钱，甘草二钱，桔梗一钱半，川芎一钱半，牛膝三钱，水煎服”。王氏言：“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症”。但又曰：“病有千状万态，不可以余为全书。查证有王肯堂《证治准绳》，查方有周定王朱橚《普济方》，查药有李时珍《本草纲目》，三书可谓医学之渊源。可读可记，有国朝之《医宗金鉴》，理足方效，有吴又可《瘟疫论》”。从这段话可以得出疾病千般万变，但万变不离其宗，终归要落脚到中医的辨证之上。从药方组成可以看到四物汤、桃红四物汤、四逆散的影子。四物汤出自唐朝蔺道人《仙授理伤续断秘方》，是治疗外伤瘀血作痛的经典方剂。桃红四物汤方名始见于《医宗金鉴》，即在四物汤的基础上加桃仁、红花，是调经要方，治疗血虚兼血瘀证。四逆散来自汉朝张仲景所著《伤寒杂病论》，主治肝气郁滞证。桔梗可载药上行，牛膝可引经下行，两药配合可调达全身。由此可知血府逐瘀汤既活血祛瘀、理气止痛，又可滋养阴血以降虚火。以方测证，只要具有该方的证即可使用该方[2-5]。

另：《医林改错》在描述血府逐瘀汤医案分析时，曾写到有些医案诸法治疗疾病皆无效，可用此方，百发百中。

张老博览群书，诵读经典。严格遵循中医之灵魂，治病审因求本，辨证精准，用方组药恰当。对活血祛瘀法认识深刻，领悟到位，能很好地应用在当今所患之疑难杂病，扩大了治病范围[6]。