李宇翔 庞 军 梁英业 卢栋明 唐宏亮

(1 广西中医药大学，广西南宁市 530200；2 广西中医药大学第一附属医院推拿科，广西南宁市 530023；3 防城港市中医院推拿科，广西防城港市 538000)

【提要】 神经病理性疼痛是中枢神经系统和外周神经系统的损伤和功能障碍所引发的疼痛，其临床表现为自发性疼痛、过敏痛、超敏痛和感觉异常。推拿在治疗神经病理性疼痛方面具有优势。目前，有关神经病理性疼痛及其推拿镇痛的机制尚处于探索阶段。本文拟从促炎性细胞因子、相关神经递质、神经纤维和细胞信号通路等方面，对推拿缓解神经病理性疼痛的作用机制进行综述，旨在为推拿治疗神经病理性特疼痛提供参考。

神经病理性疼痛是(中枢神经系统和外周神经系统的损伤和功能障碍所引发的疼痛)。该病患者在承受躯体疼痛的同时，罹患焦虑症、抑郁症的风险也在增加，这不仅影响患者的生活质量，还极大增加了社会负担[1]。神经病理性疼痛的患病率保守估计为3.3%～8.2%[2]，并且呈逐年上升的趋势。该病的发病机制、治疗方式和治疗机制等受到了广泛关注[3-4]。神经病理性疼痛的治疗通常依赖于各种药物，以及介入治疗、物理治疗和心理治疗等非药物疗法[5]。其中，作为传统中医的一种理疗手法，推拿对改善神经病理性疼痛具有确切的临床疗效，且易被患者接受并反馈良好[6]。

推拿治疗神经病理性疼痛的动物实验，多利用慢性压迫背根神经节、坐骨神经慢性压迫性损伤(chronic constriction injury,CCI)、坐骨神经分支部分损伤、脊神经结扎等慢性神经病理性疼痛动物模型，综合应用动物行为学、分子神经生物学指标来阐释推拿镇痛的机制。既往已有学者开展了推拿治疗神经病理性疼痛的相关研究，但是推拿对镇痛的调节机制深奥复杂，其中多种关键细胞信号分子和相关信号通路之间形成的复杂网络关系尚未能详尽阐明。本文拟从促炎性细胞因子、相关神经递质、神经纤维和细胞信号通路，对推拿缓解神经病理性疼痛的作用机制进行综述。

1 推拿通过抑制促炎性细胞因子缓解神经病理性疼痛

外周神经损伤后可产生促炎性细胞因子，其包括缓激肽、组胺、白细胞介素(interleukin,IL)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)、神经生长因子等。这些促炎性细胞因子不仅可导致炎症反应，而且可能会促进中枢敏化，从而进一步引发神经病理性疼痛[7-8]。林坚等[9]采用免疫荧光染色技术和Western blot检测坐骨神经CCI模型大鼠的背根神经节，发现IL-23含量显著上调，而推拿按法可降低IL-23含量，表明推拿的镇痛作用与抑制IL-23有关。马驰等[10]应用免疫组化法检测发现坐骨神经CCI模型大鼠L3～L5脊髓IL-6的含量明显上升，细胞因子信号转导抑制因子3(suppressor of cytokine signaling 3，SOCS3)表达升高；给予拨法推拿后，IL-6含量明显降低，SOCS3表达升高，而SOCS3可负向调节IL-6信号通路传导[11]，提示推拿缓解神经病理性疼痛的机制可能是通过增加SOCS3表达，抑制IL-6信号通路和炎症反应。此外，研究表明[12-13]，对坐骨神经CCI模型大鼠实施推拿干预后，其脊髓和外周血血清中的IL-1β含量和IL-1β mRNA表达均降低，提示推拿通过抑制IL-1β含量和IL-1β mRNA的表达变化发挥镇痛作用。

2 推拿通过调控相关神经递质缓解神经病理性疼痛

2.1 β-内啡肽 β-内啡肽是一种具有强镇痛效果的吗啡样物质，分布在中枢神经系统和外周组织中，与情绪相关[14]。研究表明，推拿后可使血液流速明显增加，促进脑内某些核团中β-内啡肽的释放，从而发挥止痛效果[15-17]。李征宇等[15]通过结扎坐骨神经干建立神经病理性疼痛模型大鼠并行按揉法推拿，结果显示揉法推拿可降低大鼠的痛敏分数，并可升高大鼠血中β-内啡肽含量。随后，研究人员进一步采用免疫组织化学法对大鼠组织切片中杏仁核、导水管周围灰质中的β-内啡肽阳性表达细胞进行计数，发现模型组杏仁核、导水管周围灰质中的β-内啡肽阳性细胞数减少，而推拿治疗组在治疗后杏仁核、导水管周围灰质中的β-内啡肽阳性细胞数显著增多，表明推拿治疗神经病理性疼痛的机制与β-内啡肽含量增加关系密切[16]。陈艳伟等[17]研究发现，对坐骨神经CCI大鼠模型进行环跳穴的按揉手法推拿，可提高大鼠痛阈值，提示推拿可增加血清β-内啡肽含量进而发挥缓解神经病理性疼痛的作用。

2.2 5-羟色胺及其受体 5-羟色胺是分布于外周及中枢神经系统的一种单胺类神经递质，其参与机体疼痛的调节[18]。周强等[19]应用ELISA检测坐骨神经痛模型大鼠外周血，发现模型组的5-羟色胺含量升高，P物质和β-内啡肽含量明显降低，而推拿组5-羟色胺含量降低，P物质和β-内啡肽含量明显升高，表明推拿可降低致痛物质的释放及促进镇痛物质的释放，从而缓解疼痛。前列腺素E2亦为引起疼痛的关键炎性因子。黄永等[20]采用ELISA检测神经根压迫家兔的L4～L5神经根，发现其前列腺素E2、5-羟色胺含量均较正常家兔升高，而推拿可降低神经根压迫家兔L4～L5神经根处的前列腺素E2和5-羟色胺含量，推测推拿的镇痛作用与抑制5-羟色胺的分泌有关。5-羟色胺受体参与疼痛信号的传导，与痛觉过敏相关。5-羟色胺受体分为7个亚型，其中参与伤害性感受器活化的5-羟色胺2A，可促进伤害性信息的传递[21]。陶艳红等[12]研究发现，坐骨神经CCI模型大鼠脊髓背角中的5-羟色胺2A表达量较正常大鼠降低，而拨法推拿治疗可上调模型大鼠脊髓背角中5-HT2A的表达，提示推拿的镇痛作用可能是通过增加脊髓背角中5-羟色胺2A来实现。由此可见，推拿可能是通过抑制外周神经系统5-羟色胺的分泌及促进中枢神经系统5-羟色胺的释放起到缓解神经病理性疼痛的作用。

2.3 嘌呤受体P2X3 嘌呤受体P2X3 (purinergic receptor P2X3,P2RX3)属于嘌呤受体P2X家族，其与神经病理性疼痛密切相关[22]，多表达于背根神经节。外周组织受损后，大量释放的三磷酸腺苷激活P2RX3，诱发钙内流增加，使P2RX3去极化，导致痛觉过敏[23]。林志刚等[24]报告慢性压迫背根神经节模型大鼠背根神经节中P2RX3的表达显著升高，而推拿可降低模型大鼠背根神经元P2RX3受体水平，降低背根神经节神经元的兴奋性，从而抑制中枢敏化起到缓解疼痛的效果。秦丽等[25]的研究亦得到相似结果，课题组在坐骨神经CCI模型大鼠背根神经节中检测到P2RX3，而推拿可逆转模型大鼠背根神经节中P2RX3的过表达，提示推拿手法干预可通过下调背根神经节中P2RX3的表达来缓解神经损伤后的疼痛反应。蛋白激酶C是一种钙依赖性G蛋白偶联受体系统的效应因子，其直接或间接参与P2RX3的活性，从而调节神经病理性疼痛和慢性炎症疼痛[26]。磷酸化的蛋白激酶C被炎症物质激活后，传递并调节P2RX3，以增加细胞膜的通透性，改变离子通道，从而影响感觉神经元引起痛觉过敏。陈乐春等[27]报告，坐骨神经CCI模型大鼠背根神经节中的蛋白激酶C和P2X3的表达水平均显著升高，而推拿干预后模型大鼠背根神经节中的蛋白激酶C和P2X3的表达水平均下降，故推测通过推拿干预，可下调蛋白激酶C和P2X3来抑制疼痛信号，进而发挥镇痛作用。

2.4 兴奋性/抑制性神经递质及其受体 兴奋性神经递质和抑制性神经递质参与介导神经病理性疼痛的中枢机制[28]，推拿镇痛可能与降低兴奋性神经递质谷氨酸含量，增加抑制性神经递质γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)、甘氨酸含量有关。N-甲基-D-天门冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid,NMDA)受体是一种位于脊髓背角的突触后谷氨酸受体。当外周刺激传入引发痛觉后，大量谷氨酸被释放并激活NMDA受体，产生兴奋性突触后电流，从而引发中枢敏化。谷氨酸离子受体NMDA型2B亚单位(glutamate ionotropic receptor NMDA type subunit 2B,GRNR2B)是NMDA受体的亚基之一，参与神经病理性疼痛的发生及发展[29]。陈水金等[30]的研究结果显示，坐骨神经CCI模型大鼠L4～L5节段脊髓背角中NR2B蛋白表达量上升，而推拿大鼠腓肠肌后，脊髓背角中NR2B蛋白表达量显著下降，故推测推拿缓解神经病理性疼痛的机制是通过抑制NR2B蛋白表达从而抑制中枢敏化。GABA是抑制性神经递质，其广泛分布于脊髓和大脑中的不同区域[31]。GABA借助γ-氨基丁酸A受体(γ-aminobutyric acid type A receptor，GABAAR)发挥疼痛传导的作用。张磊等[32]的研究表明，按压环跳穴可提高坐骨神经CCI模型大鼠的痛阈值，提升导水管周围灰质、延髓头端腹内侧核群内GABA和GABAAR活性，提示可通过推拿提高GABA和GABAAR含量，达到镇痛效应。

2.5 P物质及其相关受体 P物质是一种在外周神经系统和中枢神经系统中均有分布的神经肽类物质。神经损伤后，P物质将伤害性刺激信息传递至脊髓中枢，其含量上调可致痛敏形成，参与疼痛在中枢水平的调控。林志刚等[33]报告，与CCI模型组大鼠相比，CCI模型+推拿组大鼠背根神经节中P物质含量明显下降(P<0.05)，但脊髓背角中P物质含量无明显差异(P>0.05)，表明推拿通过抑制外周神经P物质含量发挥镇痛作用，而对中枢神经中P物质的调节作用不大。神经激肽1受体是P物质的受体，被P物质激活后触发多种促疼痛信号，具有加强中枢敏化的作用[34]。研究发现，推拿可下调CCI大鼠脊髓背角神经激肽1受体的表达，恢复脊髓背角场电位，从而缓解疼痛[35]。

3 推拿通过神经纤维缓解神经病理性疼痛

传导疼痛的神经纤维分为粗纤维(Aα、Aβ、Aγ纤维)和细纤维(Aδ、C纤维)。C纤维传导慢性疼痛，通常位于C纤维上的伤害感受器不参与痛觉发生和传递，仅通过激活脊髓背角产生突触联系[36]。张昊等[37]模拟一种推拿重手法，观察推拿前后大鼠对侧痛行为及脊髓背角浅层C纤维诱发场电位的变化，结果表明推拿重手法明显减少对侧脊髓背角场电位C反应，且C纤维参与了推拿缓解外周疼痛的作用，但具体机制有待研究。

4 推拿通过调节细胞内信号通路缓解神经病理性疼痛

调控细胞信号通路也是推拿发挥镇痛作用的机制之一，但细胞信号通路之间并不孤立。Toll受体4(Toll-like receptor 4,TLR4)属于Toll家族，是一种跨膜信号转导受体，与神经病理性疼痛关系密切。Wang等[38]报告，脊神经结扎模型大鼠L3～L5背根神经节TLR4、IL-1受体相关激酶1和TNF受体相关因子6的mRNA水平，以及TNF-α和IL-6表达水平均增高，推拿后可降低上述分子的表达水平，表明推拿通过抑制TLR4信号通路来降低炎性因子的释放，从而发挥镇痛作用。磷酸化的IL-1受体相关激酶1与TNF受体相关因子6相互作用后成为转化生长因子活化激酶1，其可激活丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)家族，MAPK家族中的p38MAPK信号通路能够调控神经病理性疼痛和炎症反应[39]。p38MAPK通过调节各种疼痛介质，如TNF-α、IL-1β和环氧合酶-2，参与中枢致敏[40]。神经损伤后，伤害性刺激激活p38MAPK，磷酸化的p38MAPK通过级联反应调控IL-1β以增强兴奋性突触传递，从而引发中枢敏化[41]。有学者发现，IL-1β、TNF-α是p38MAPK激活的产物，其同样反馈激活p38MAPK，两者形成正反馈回路[42]。韦斌丽等[13]采用推拿干预CCI模型大鼠，结果显示模型组磷酸化p38蛋白水平及IL-1β mRNA表达升高，而推拿组治疗后磷酸化p38蛋白水平及IL-1β mRNA表达下调，提示推拿次数的增加与神经病理性疼痛大鼠的耐受痛阈值升高呈正相关，其镇痛机制可能是降低磷酸化p38蛋白及IL-1β mRNA表达，进而抑制中枢敏化。

5 小结与展望

神经病理性疼痛的发病机制较为复杂，涵盖外周机制和中枢机制。神经病理性疼痛的外周机制有：第一，外周神经受损伤或炎性刺激后，释放β-内啡肽引起疼痛；第二，免疫细胞释放出炎性介质，包括5-羟色胺、IL-6、IL-1β、前列腺素E2和TNF-α等促炎性细胞因子，这些炎性介质致敏伤害感受器，从而介导外周敏化；第三，脊髓背角浅层的Aδ纤维和C纤维释放P物质和其他神经递质，加剧炎性反应，敏化轴突受损的神经纤维，降低痛阈值以致疼痛；第四，三磷酸腺苷结合P2RX3传导疼痛信息，蛋白激酶C参与P2RX3的活性，调节疼痛的发生和发展。诱发神经病理性疼痛的中枢机制包括：第一，外周损伤后触发TNF、IL等促炎介质释放，这些促炎介质激活TLR4、p38MAPK信号通路；第二，脊髓背角中GABA含量降低，抑制性电流大量减少；第三，P物质与神经激肽1受体相结合及NMDA受体等被激活后，感觉传递神经细胞动作电位去极化，将疼痛信号经脊髓向上传递到脑干、丘脑和大脑皮层，5-羟色胺和β-内啡肽等相关神经递质参与疼痛的传递。各分子在介导神经病理性疼痛时产生动态交互性联系。推拿正是通过调节各种炎性介质、神经递质及细胞信号分子等实现缓解疼痛的作用。

目前，脊髓胶质细胞是神经病理性疼痛研究的热点方向，但有关胶质细胞与推拿镇痛之间联系的实验研究及临床研究样本不足，尚需进一步研究。此外，有关推拿的镇痛作用与各脑部功能区和相关神经递质之间联系的研究相对较少。借助功能性MRI和现代示踪技术等手段探讨推拿缓解神经病理性疼痛的机制，从微观层面多角度研究推拿镇痛和情感之间的关系，将是下一步研究方向。