安 琪，王新刚

（1.长春市口腔医院牙体牙髓科 吉林 长春 130041；2.吉林大学中日联谊医院 吉林 长春 130000）

牙体缺损为口腔科常见病，龋病及外力打击均会导致牙体缺损，而牙体缺损会影响牙齿功能的正常发挥、美观程度、咀嚼及发音，随着经济的发展，患者对美观度的要求逐渐提高，因此，采用合理、美观的方式进行修复是临床研究重点[1]。临床常采用纳米树脂修复牙体缺损，操作性及粘接性强，且经济，快捷，相对逼真，但患者在治疗后极易出现悬突、嵌塞、牙齿酸痛等情况，不利于患者恢复[2-3]。近年来，瓷贴面技术在牙缺损修复中效果较佳，且耐磨性及生物相容性好，当前已有研究分析纳米树脂及瓷贴面在前牙切角缺损中的修复效果，但较少研究分析对牙周指标及龈沟液炎症及酶成分的影响[4-5]，本研究采用前瞻性研究方式对比分析以上两种修复方式在前牙切角缺损中的疗效，旨在为临床治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2017年3月-2021年1月在笔者医院进行前牙切角缺损修复的94例患者为研究对象，应用随机数表法分为观察组与对照组，每组47例。观察组男26例，女21例，年龄17～38岁，平均为（27.59±3.41）岁，其中缺损1处者30例，缺损2处者10例，缺损3处及以上者7例；对照组男25例，女22例，年龄18～37岁，平均（27.61±3.64）岁；其中缺损1处者32例，缺损2处者11例，缺损3处及以上者4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。所有患者均签署医院伦理委员会出具的知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①均为前牙切角缺损但未累及牙髓、牙周膜，未至龈下；②牙髓活动正常，均无自发疼痛；③患牙无松动；④咬合关系正常。

1.2.2 排除标准：①有夜间磨牙症者；②邻牙有进行性牙周病；③无法保证口腔卫生者；④有牙敏感史者。

1.3 方法：对照组直接充填树脂，去除腐质及无基釉，适当修整，清洁、吹干牙面，针对龋洞较深者应用Ca(OH)2垫底，应用37%磷酸凝胶酸蚀釉质，棉球蘸干后涂抹粘接剂（美国3M公司提供的代粘接剂Single Bond Universal），给予适合颜色的纳米树脂（美国3M公司提供的纳米复合树脂，型号为Filtek Z350 XT）进行分层充填，并给予固化、塑形，恢复牙体形态后在患牙间隙中放置聚酯成形条，避免纳米树脂与粘接剂及邻牙连成一体，给予调整后抛光，完成修复；观察组给予瓷贴面修复，按照瓷贴面修复牙体预备原则，并根据患者实际情况给予调整，磨除唇面0.5～1.0 mm，对邻牙预备止于接触点唇侧，齐龈肩台，宽度0.3～0.5 mm，磨除切端1～1.5 mm，针对不同美观需求瓷贴面颈缘设计为牙龈下、上或平齐，依据实际情况选择包绕式或对接式，确保牙齿的预备均在牙釉质层内进行。预备牙体后，应用硅橡胶制作印模，给予超硬石膏灌制模型，完成瓷贴面，试戴满意后粘接修复体，去除多余粘接剂，调整咬合关系，抛光，完成修复。

1.4 观察指标

1.4.1 应用Ryge标准[6]评估患者修复后6个月美学效果：①完整性：修复体无缺损为A级，修复体存在细微缺损，但不影响美观为B级，修复体存在明显折裂、裂纹及脱落为C级；②颜色匹配：修复体颜色与邻近牙齿协调一致为A级，修复体颜色与邻近牙齿颜色不完全一致，但变化程度在正常范围内为B级，修复体颜色与邻近牙齿严重不协调，变化范围超过正常范围为C级；③边缘密合度：修复后牙齿不卡探针且修复体与基牙之间无明显缝隙为A级，修复后牙齿卡探针，且修复体与基牙之间有可见间隙，但修复体不松动为B级，修复后探针可进入间隙中，修复体松动为C级；④边缘着色：边缘线上无明显可见着色为A级，边缘线上可见着色，但未渗透至牙龈为B级，边缘线上有着色，且渗透至牙龈为C级。以上修复效果A级定义为修复良好，B级、C级为修复略差。

1.4.2 在每颗牙上选取6个位点，并记录患者修复前及修复后6个月牙颊、舌两侧近中、中、远中处6个位点牙周指数，包括牙周探诊深度（Probing depth,PD）、菌斑指数（Plaque index,PLI）、牙龈出血指数（Sulcus bleeding index,SBI)及临床附着丧失（Clinical attachment level,CAL）。

1.4.3 龈沟液炎症因子及酶成分：修复前及修复6个月后，收集患者牙周组织及龈沟底中组织液，冷藏待检，取上清液，比较龈沟液成分变化情况，采用ELISA法及配套试剂盒检测炎症因子水平，包括肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor-α,TNF-α）、C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、白介素-6（Interleukin 6,IL-6），试剂盒均购自上海研生实业有限公司。采用全自动分析仪检测碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase,ALP）及基质金属蛋白酶-2（Matrix metalloproteinase 2,MMP-2）。

1.4.4 满意度：修复后6个月采用自制调查问卷评估两组牙齿修复情况，包括舒适度、语言功能、咀嚼功能及固位稳定功能，各项维度满分100分，分别记为非常满意（得分80～100分）、一般满意（得分60～79分）、不满意（得分＜60分），满意度=（非常满意＋一般满意）例数/总例数×100%。

1.4.5 并发症：对两组患者采用电话、微信及复查等手段进行随访，随访时间为研究结束，记录患者6个月内基牙继发龋、牙龈炎及牙髓反应等并发症发生情况。

1.5 统计学处理：采用SPSS 20.0软件处理数据，无序分类资料采用连续性校正χ2检验及χ2检验，计量资料以（±s）表示，组内计量资料比较采用配对样本t检验，组间计量资料比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组美学效果比较：修复后，观察组完整性、颜色匹配、边缘密合度及边缘着色等美学效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。典型病例见图1～2 。

图1 观察组典型病例治疗前后

表1 两组美学效果比较 [例（%）]

2.2 两组修复前后牙周指标比较：修复前，两组PLI、PD、SBI、CAL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；修复后，两组PLI、PD、SBI、CAL均显著降低，且观察组以上指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组修复前后牙周指标比较 （例，±s）

表2 两组修复前后牙周指标比较 （例，±s）

注：#表示与修复前比较，P＜0.05。

组别 PLI PD SBI CAL/mm 修复前 修复后 修复前 修复后 修复前 修复后 修复前 修复后观察组（n=47） 2.61±0.33 1.29±0.15# 5.47±0.56 2.53±0.27# 3.58±0.44 0.62±0.07# 4.25±0.57 2.31±0.25#对照组（n=47） 2.62±0.37 1.73±0.12# 5.49±0.61 3.19±0.22# 3.61±0.45 1.09±0.14# 4.33±0.52 3.07±0.35#t值 0.138 15.703 0.166 11.220 0.327 20.586 0.711 12.114 P值 0.890 ＜0.001 0.869 ＜0.001 0.745 ＜0.001 0.479 ＜0.001

2.3 两组修复前后局部炎症因子及酶水平比较：修复前，两组TNF-α、CRP、IL-6、ALP、MMP-2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；修复后，两组TNF-α、CRP、IL-6、ALP、MMP-2水平均升高，但观察组以上指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组修复前后局部炎症因子及酶水平比较 （例，±s）

表3 两组修复前后局部炎症因子及酶水平比较 （例，±s）

注：#表示与修复前比，P＜0.05，*表示与对照组比较，P＜0.05。

组别 时间 炎症因子 酶水平 TNF-α/（ng/ml） CRP/（ng/ml） IL-6/（ng/ml） ALP/μIU MMP-2/（μg/L）观察组（n=47） 修复前 5.71±0.59 9.28±1.15 4.12±0.53 45.21±5.33 93.64±10.21 修复后 7.05±1.01#* 12.17±2.56#* 6.29±0.64#* 55.47±6.19#* 127.14±14.34#*对照组（n=47） 修复前 5.69±0.61 9.33±1.29 4.16±0.59 46.23±5.19 95.41±12.28 修复后 13.26±1.54# 16.35±2.12# 7.97±0.83# 63.21±7.09# 169.57±21.33#

图2 对照组典型病例治疗前后

2.4 两组满意度比较：观察组在舒适度、语言功能、咀嚼功能、固位稳定功能方面满意度均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组满意度比较 [例（%）]

2.5 两组并发症发生情况比较：观察组并发症发生率6.38%，显著低于对照组的23.40%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症发生情况比较 （例，%）

3 讨论

前牙是否整齐美观对患者面容有直接影响，而且随着生活水平的提高，前牙切角缺损患者对牙齿修复的要求越来越高，如何选择美观、有效及粘接性强的修复体则是当前亟待解决的难点。

早期应用复合树脂修复有一定的应用价值，但固位性差，极易脱落，远期预后较差，而随着树脂材料的更新，纳米树脂逐渐应用在临床上，与早期复合树脂相比，纳米树脂耐磨损、持久抛光、抗压强度大，边缘密合性较佳[7-9]。瓷贴面修复牙体预备量少，可最大限度保持正常牙体组织，其治疗原理主要是应用特殊粘接材料固定修复体，固定至患者牙齿损伤部位，遮盖牙齿缺陷部位，近年来，粘接技术及全瓷技术逐渐成熟[10-13]。

本研究发现，观察组修复后完整性、颜色匹配、边缘密合度、边缘着色、牙敏感修复效果显著优于对照组，提示较纳米树脂填充，瓷贴面修复美学效果更佳，分析可能是因为瓷贴面在修复中对牙体组织切割数量较少，可维持正常牙体组织，有效保持牙齿美观性；瓷贴面修复体与邻牙密合度较强，有效减少菌斑及色素的附着，另外，瓷贴面透光性较佳，与牙龈链接区域在唇侧，因此在预备牙体时，只需确保与患牙牙龈平齐，利于粘接、印模，对患牙刺激小，亦不会引起牙龈变色；瓷贴面修复贴合度强，不会让患者产生口腔异物感，因此，在修复中无需修磨舌侧牙体，有效保护对牙合牙，减少对咬合度的损伤；瓷贴面与自然牙体组织光学特征相同，不具任何金属成分，仿真度高，可发挥较佳的美学修复效果[14-15]。本研究还发现，修复后两组PLI、PD、SBI、CAL均显著降低，且观察组以上指标明显低于对照组，提示较纳米树脂填充，瓷贴面修复更能减少牙周反应，分析可能是因为瓷贴面修复备牙较少，无需杀伤牙神经，减少牙周反应。

炎症因子及酶是构成龈沟液的主要成分，TNF-α、CRP、IL-6为炎症因子指标，TNF-α可诱导成骨细胞及牙周初代细胞，结合活化因子配体后增强破骨细胞活性，其浓度的增加会促进牙槽骨吸收；CRP、IL-6可降低成纤维细胞附着力，破坏牙周组织，ALP、MMP-2则为酶液，均是反映牙周组织损伤及早期炎症的敏感指标。本研究中发现，修复后两组TNF-α、CRP、IL-6、ALP、MMP-2均升高，但观察组以上指标均略低于对照组，提示不论是纳米树脂填充还是瓷贴面修复均会对牙周组织产生一定影响[16-17]，牙菌斑在聚集到一定程度后，则会明显增加致病菌及产物数量，导致局部出现炎症，龈沟液中炎症因子及酶液均显著升高，但较纳米树脂填充，瓷贴面更能降低牙周炎症反应[18-20]。本研究还发现观察组在舒适度、语言功能、咀嚼功能、固位稳定功能方面满意度均显著高于对照组，提示经修复治疗后患者对前牙切角缺损瓷贴面修复更满意。本研究中观察组基牙继发龋、牙龈炎、牙髓反应等发生率均显著低于对照组，提示较纳米树脂填充，瓷贴面修复更能有效减少并发症的发生，分析可能与瓷贴面修复稳固性较强，可避免出现脱落、崩裂等情况有关。

综上所述，在前牙切角缺损修复中，瓷贴面较纳米树脂填充修复美学效果更佳，更能减少牙周反应、炎症反应及并发症的发生率，是一种满意度较高的修复手段，值得临床推广应用。