张 静

（四川大学华西广安医院皮肤性病科 四川 广安 638000）

白癜风是常见的皮肤色素脱失性疾病，好发于青少年，主要表现为皮肤泛发性或局限性白斑。目前关于该病的发病机制尚未明确，免疫功能异常、遗传、氧化应激反应等均为其致病因素[1]。统计显示，白癜风的全球发病率约为1%，近年来呈上升趋势[1]。该病可于全身各部位发病，严重影响患者的外貌美观，降低其生活质量。临床上对于白癜风的治疗多种多样，主要包括药物治疗、光疗、自体表皮片移植术等[2]。窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射是常用的白癜风一线光照疗法，疗效确切且安全性良好[3]。有研究指出，光疗与口服或外用激素、中药制剂等联合使用，效果更佳[4]。本研究选取2018年3月-2020年11月笔者医院收治的符合选样要求的148例患者为研究对象，探究NB-UVB照射联合他卡西醇软膏对稳定期白癜风患者的影响，分析其疗效差异进一步为联合疗法提供临床支持。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选取2018年3月-2020年11月到笔者医院就诊的稳定期白癜风患者148例为研究对象，采用随机数字表法将其随机分为观察组和对照组各74例。比较两组年龄、性别等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较 [±s，例（%）]

表1 两组一般资料比较 [±s，例（%）]

组别 例数 年龄/岁 性别 病程/年 白癜风类型 男 女 散发型 泛发型 面颈型 其他观察组 74 32.15±6.14 42（56.76） 32（43.24） 3.16±0.64 10（13.51） 14（18.92） 27（36.49） 23（31.08）对照组 74 33.62±6.07 47（63.51） 27（36.49） 3.09±0.92 16（21.62） 19（25.63） 21（28.38） 18（24.32）t/χ2值 1.465 0.705 0.537 3.502 P值 0.145 0.401 0.519 0.321

1.2 纳入标准：①经临床检查确诊，且符合《白癜风诊疗共识（2021版）》[5]中稳定期非节段型白癜风诊疗标准：白癜风疾病活动度评分（VIDA）为0，患处白斑为瓷白色，色素沉着或边缘清晰，1年以上无同形反应，wood灯显示皮损部位为白色，且皮损面积不超过目测面积；②年龄≥18岁，面部皮损面积超过30%者；③无光敏性皮肤病、着色性干皮病等NB-UVB治疗禁忌，无他卡西醇软膏过敏等禁忌者；④入组前1个月内未接受过相关激素药物及光化学疗法治疗者；⑤患者及家属对本研究知情同意者。

1.3 排除标准：①合并皮肤肿瘤及其他肿瘤者；②哺乳或妊娠期妇女；③患有其他皮肤病或免疫系统疾病者；④精神异常者；⑤合并心、肝、肾严重功能不全者。

1.4 剔除标准：①治疗依从性较差，影响结果分析者；②研究中途更换治疗方案或自主退出研究者；③治疗期间出现严重不良反应，需中止研究者。

1.5 方法

1.5.1 对照组：对照组NB-UVB照射治疗，给予患者NBUVB（德国Waldman，型号UV802）隔日照射，初始剂量为0.4～0.5 J/cm2，随后按照10%～20%的比例逐渐增加剂量，最大为3.0 J/cm2，连续治疗6个月；照射治疗时应对患者眼部等敏感部位及正常肌肤处给予保护；若治疗中途患者出现红斑、瘙痒等症状则应停止增加照射剂量或酌情减少剂量；患者治疗3个月无效或连续照射20次后复色面积不再增加时应停止NB-UVB治疗；叮嘱患者治疗期间禁止熬夜，避免日光暴晒及压迫摩擦，多补充维生素及微量元素，避免食用芹菜、菠菜等光敏性食物及硝苯地平、阿司匹林等光敏性药物。

1.5.2 观察组：在对照组的基础上给予观察组他卡西醇软膏联合治疗。B-UVB照射治疗及常规护理同对照组；同时患者每日清晨采用他卡西醇软膏（帝人制药株式会社医药岩国制造所，注册证号H20160628，规格：每支20μg:10 g）外用涂抹，连续给药6个月。

1.6 评估标准

1.6.1 白癜风严重程度评估[5]：将患者的手掌面积设为体表面积的1%，患者白斑＜体表面积的1%为轻度；白斑为体表面积的1%～5%为中度；白斑为体表面积的6%～50%为中重度；白斑＞体表面积的50%为重度。白斑面积参照白癫风面积评分指数（VASI）=∑（身体各部位占手掌单元数）×该部位色素脱失所占百分比。

1.6.2 生活质量评估：以白癜风专用生活质量量表（VitiQoL）[6]评估患者的生活质量。VitiQoL量表从15项计分项目和1项不计分项目评估患者的白癜风严重程度和生活质量，该量表包括“参与限制”（7项）、“耻辱”（5项）及“行为”（3项）内容计分内容，每项采用0～6分计分法，0分表示“从不”，6分表示“总是”，总分0～90分，分值越高表示白癜风对患者的生活影响越严重。

1.7 观察指标：比较两组患者治疗6个月时白癜风严重程度；皮损恢复情况[平均皮损面积、平均复色面积及面部（口鼻区、眼区、额区、颊区）的平均复色时间]；比较两组患者治疗前及治疗6个月时的生活质量[白癜风专用生活质量量表（VitiQoL）]；留取两组患者的清晨外周血，采用Attune NXT流式细胞仪（Thermo fisher scientific-CN）检测T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+；运用ELISA检测外周血中肿瘤坏死因子α（TNF-α）、干扰素γ（IFN-γ）、白细胞介素4（IL-4）水平；记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.8 统计学分析：运用SPSS 20.0处理数据，两组患者白癜风严重程度采用秩和检验；两组皮损恢复状况、外周血相关炎症因子、T淋巴细胞亚群、VitiQoL生活质量比较采用均数±标准差（±s）表示，组间同一时间比较采用LSD-t检验，组内不同时间点比较采用配对样本t经验；两组治疗期间不良反应发生率采用χ2检验，用频数和百分比（%）表示；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后白癜风严重程度比较：治疗期间对照组有1例患者因中途更换治疗方案而被剔除，观察组有1例患者因NB-UVB照射依从性差而被剔除，两组各剩余73例有效病例。观察组患者治疗6个月时的白癜风严重程度较对照组明显改善，差异有统计学意义（Z=2.101，P=0.036＜0.05），见表2。观察组典型病例见图1。

表2 两组治疗后白癜风严重程度比较 [例（%）]

图1 观察组典型病例治疗前后

2.2 两组皮损恢复状况比较：观察组患者治疗6个月时平均皮损面积显著小于对照组，平均复色面积显著大于对照组，而其面部口鼻区、眼区、额区、颊区平均复色时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

表3 两组皮损恢复状况比较 （±s）

表3 两组皮损恢复状况比较 （±s）

注：a表示与同时间点对照组比较，P＜0.05。

组别 时间 例数 平均皮损面积/cm2 平均复色面积/cm2 面部平均复色时间/周 口鼻区 眼区 额区 颊区观察组 治疗6个月时 73 5.17±1.24a 11.35±3.56a 11.26±1.53a 11.46±1.47a 12.23±1.48a 12.16±1.47a对照组 治疗6个月时 73 6.08±1.05 10.10±2.79 12.69±2.37 12.32±1.31 13.57±1.75 12.69±1.08

2.3 两组外周血相关炎症因子及T淋巴细胞亚群比较：两组患者治疗前的外周血相关炎症因子（TNF-α、IFN-γ、IL-4）水平无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月时，两组的TNF-α、IFN-γ水平明显降低，IL-4水平明显升高，且观察组与对照组间差异显著，差异有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者治疗前外周血T细胞亚群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月时，观察组患者的CD4+、CD4+/CD8+T细胞水平明显升高，CD8+T细胞水平明显降低，且与对照组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组外周血相关炎症因子及T淋巴细胞亚群比较 （±s）

表4 两组外周血相关炎症因子及T淋巴细胞亚群比较 （±s）

注：a表示与同时间点对照组比较，P＜0.05；b表示与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别 时间 例数 炎症因子/（pg/ml） T淋巴细胞亚群 TNF-α IFN-γ IL-4 CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+观察组 治疗前 74 155.39±15.37 61.32±8.17 24.36±5.89 32.14±2.35 28.53±2.16 1.12±0.14 治疗6个月时 73 100.48±11.59ab 44.38±6.71ab 42.11±6.45ab 41.19±1.46ab 25.13±3.14ab 1.63±0.37ab对照组 治疗前 74 158.76±12.71 60.89±6.43 25.47±6.15 31.57±2.62 28.07±3.12 1.09±0.30 治疗6个月时 73 112.32±10.47b 51.26±6.37b 37.04±5.78b 38.27±2.21b 26.82±1.97b 1.45±0.24b

2.4 两组生活质量比较：治疗6个月时观察组的VitiQoL参与限制、耻辱感及行为评分显著低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后生活质量比较 （±s，分）

表5 两组治疗前后生活质量比较 （±s，分）

注：a表示与同时间点对照组比较，P＜0.05；b表示与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别 时间 例数 VitiQoL评分 参与限制 耻辱感 行为观察组 治疗前 74 31.77±6.57 18.53±4.16 10.36±3.12 治疗6个月时 73 16.39±5.33ab 10.14±2.51ab 4.26±1.34ab对照组 治疗前 74 32.08±7.24 18.97±6.55 10.53±2.29 治疗6个月时 73 20.57±4.29b 14.62±3.27b 6.20±1.77b

2.5 两组不良反应发生情况比较：两组治疗期间均未发生严重不良反应，其中观察组总体不良反应发生率为20.55%，对照组总体不良反应发生率为24.66%，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组不良反应发生情况比较 [例（%）]

3 讨论

白癜风是一种获得性皮肤色素脱失症，随着黑素细胞的渐进性破坏，患者表现出位置不定、大小不等的色素脱失斑。该病不仅严重损害患者的外貌，且具有病因复杂、迁延难愈的特点，困扰患者的日常生活[7]。实践证明，单一的光疗（NB-UVB照射、308 nm准分子光治疗等）及药物（激素类、钙调神经磷酸酶抑制剂等）干预效果欠佳[8]。因此探究多种联合治疗模式有利于白癜风患者的恢复。本研究探究了NB-UVB照射与他卡西醇软膏联合治疗对稳定期白癜风患者的干预作用，取得理想疗效。

本研究显示，观察组患者治疗后的白癜风严重程度较对照组明显改善，且其总体皮损恢复面积显著提高，患者面部各区（口鼻区、眼区、额区、颊区）复色时间明显缩短。说明采用NB-UVB照射与他卡西醇联合治疗的观察组与仅采用NB-UVB照射的对照组相较，在皮损复色面积及面部容貌改善方面效果更佳。NB-UVB照射为峰值311～313 nm的多色光，该疗法可通过刺激患者神经嵴干细胞（HF-NCSCs）分化为黑素细胞，促进黑素细胞增殖；同时，还具有调节内皮素（ET）-1及碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）分泌水平，刺激黑素细胞迁移的作用，有利于患者恢复[9]。张家瑜等[10]指出NB-UVB照射治疗还具有缓解机体氧化应激反应，诱导内源性维生素D合成，影响皮肤色素基因表达模式等多重调节作用，对白癜风患者有良好的干预效果。他卡西醇软膏作为重要的维生素D3衍生物，其对白癜风的作用机制仍需进一步探讨。有学者指出，维生素D3衍生物可与内皮素受体等特定受体结合，以调节黑素细胞的增殖分化，促进黑色素合成[11]。还有研究发现，他卡西醇在保护黑素细胞DNA完整性，防止其坏死或凋亡方面发挥重要作用[12]。本研究中NB-UVB照射与他卡西醇相协同，共同促进白癜风患者黑素细胞的增殖及黑色素的分泌，有利于面部容貌的恢复。

T淋巴细胞功能失调是破坏黑素细胞免疫耐受性，引发白癜风的重要因素[13]。CD4+及CD8+T细胞是免疫调节的重要参与者，CD8+T细胞直接参与表皮黑素细胞的破坏，而CD4+T细胞可协助免疫反应，促进患者康复。辅助性T细胞（Th）1/Th2是CD4+T细胞的特异性亚群，Th1/Th2交互作用失衡可引发机体免疫失调。IL-4是Th1及Th2极化的标志因子，白癜风患者病灶周围皮肤中的IL-4水平明显降低[14]。IFN-γ和TNF-α是重要的免疫因子，其中IFN-γ可通过下调酪氨酸酶的表达，抑制黑素生成；TNF-α可促进黑素细胞表面黏附因子的表达，影响黑素细胞的增殖分化。本研究中观察组患者治疗后的外周血中TNF-α、IFN-γ、CD8+T细胞水平明显降低，IL-4、CD4+T细胞水平明显升高，提示NB-UVB照射联合他卡西醇软膏治疗可影响机体TNF-α、IL-4等免疫因子的分泌，有效纠正Th1/Th2免疫功能失调。

本研究中两组患者治疗期间均未发生严重不良反应，且两组总体不良反应发生率无明显差异，且随着后续光照剂量的调整，患者的上述状况得到明显缓解，说明NB-UVB照射联合他卡西醇治疗疗效确切且安全可靠[13]。该疗法通过调节机体免疫反应，抑制病变细胞数量，促进体表黑色素形成，有效改善患者的容貌外观，降低其疾病特殊感，恢复正常生活。故本研究中观察组患者治疗后的VitiQoL生活质量评分明显低于同期对照组。

综上所述，采用NB-UVB照射与他卡西醇软膏联合治疗的模式，可帮助稳定期白癜风患者有效降低皮损面积，调节机体免失衡，有利于恢复其面部容貌，提高生活质量。