丁亚南，尹若丰，朱 乔，眭 杰

（中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院常州医疗区骨二科 江苏 常州 213000）

断指再植术是一种临床上常见的治疗手指离断的方法，重建患者血管的循环功能与再植指的存活率密切相关[1]。相关研究指出[2]，断指再植术后成活率与血管痉挛、长期吸烟史、血栓形成等多种因素密切相关。既往研究指出[3]，断指再植术后72 h内极易并发血管栓塞及血管危象，能够降低断指再植术后成活率，因此寻求一种有效方案用于预防断指再植术患者术后血管危象的发生具有重要意义。Punj J等[4]研究指出，SGB具有增加局部血流和扩张血管的作用，可有效预防断指再植术后发生血管危象。近年来，超声引导下联合神经阻滞在断指再植术后取得良好效果[5]，然而超声引导下连续SGB在断指再植术后应用及对术后血管危象的预防作用尚不清楚，鉴于此，本研究特取医院收治的116例行断指再植术患者，以期为临床预防患者血管危象的发生提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2020年1月-2020年12月医院收治的116例行断指再植术患者为研究对象，以随机数字表法分为对照组和研究组，每组58例。两组临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较 （例，±s）

表1 两组一般资料比较 （例，±s）

组别 例数 性别 年龄/岁 致伤原因 离断指 男 女 压砸伤 撕脱伤 切割伤 中指 示指 环指对照组 58 42 16 30.78±6.27 32 7 19 20 28 10研究组 58 44 14 30.94±6.38 28 9 21 22 24 12 t/χ2值 0.180 0.136 0.552 0.290 0.153 0.149 0.558 0.224 P值 0.672 0.892 0.457 0.590 0.696 0.699 0.455 0.636

1.2 纳入标准：①均为单指断指再植的手指离断者；②均行断指再植术；③年龄＞18岁；④断指离断时间＜6 h；⑤患者及家属均签署知情同意书；⑥血管吻合条件相似者；⑦参照美国麻醉医师协会（American society of anesthesiongists，ASA）[6]标准，麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级。

1.3 排除标准：①患精神系统疾病者；②合并恶性肿瘤者；③合并全身血液系统疾病者；④患自身免疫疾病者；⑤合并高血压、糖尿病等基础疾病者；⑥伴有肝肾等脏器功能障碍者；⑦妊娠期或哺乳期女性。

1.4 治疗方法：两组患者均于超声引导下注射20 ml 0.35%注射用盐酸罗哌卡因（国药准字H20050325，广东华润顺峰药业有限公司）于患者患侧肌间沟臂丛，实施神经阻滞，之后采用断指再植术。研究组术后采用超声引导下连续SGB 72 h，患者取斜卧位，充分暴露颈部，采用常规消毒后铺洞巾，扫查患者第6颈椎后结节及横突前，且于此平面锁定患者颈长肌表面，从患侧通过16G硬膜外穿刺针进行破皮，之后行平面内穿刺，针尖到达患者颈长肌表面后，在颈动脉后方放置硬膜外导管，导管超出针尖约2.5 cm后，回抽脑脊液、无血及气后，局部注射3 ml 1%盐酸利多卡因注射液（国药准字H45020823，桂林南药股份有限公司），可见在颈长肌表面存在液体扩散，若5 min后患者表现为霍纳综合征（半身无汗、瞳孔收缩、上脸下垂、眼球内陷等）则代表成功阻滞。推针后进行留置导管，用3M无菌透明敷料（山东朱氏药业）固定导管，导管另一端连接南昌贝欧特医疗科技股份有限公司生产的BOT-6电子输入泵，输注150 ml 0.2%注射用盐酸罗哌卡因（国药准字H20050325，广东华润顺峰药业有限公司），以背景剂量2 ml/h输注15 min。对照组术后未采取上述处理。两组患者术后禁烟禁酒，术后6 h内肌肉注射30～60 mg盐酸罂粟碱氯化钠注射液[国药准字H20040801，天子福国际药业（江苏）有限公司]，保持室温20℃～25℃，采用抗血栓等常规治疗。72 h内定时对患者再植断指血运等情况进行检测，针对患指出现顽固性血管痉挛患者，应及时采用血管危象手术进行探查。

1.5 观察指标：①比较两组患者不同时刻患侧桡动脉血流参数。术后即刻（T0）、术后1 h（T1）、术后24 h（T2）、术后72 h（T3）分别采用HK-001血氧仪（深圳市和康医疗器械有限公司）检测两组患侧桡动脉血流灌注指数（Perfusion index，PI）；②比较两组患者不同时刻患侧前臂掌心温度。采用DT-8806S非接触式红外体温仪（深圳市恩慈电子有限公司）分别于T0、T1、T2、T3时刻进行测量；③比较两组不同时刻患指疼痛程度。分别于T0、T2时刻采用VAS[7]评估两组患指疼痛程度，分值0～10分，分值越高代表患指疼痛越严重；④比较术后两组患者并发症发生情况。包括血管危象（术后72 h内根据患者毛细血管充盈时间及患指皮肤颜色判定血管危象的发生情况，毛细血管充盈实验＞2 s、患指颜色为暗紫色记为静脉血管危象；毛细血管充盈实验＞2 s、患指颜色为苍白色记为动脉血管危象）、气胸、局麻药物中毒、腹胀腹痛、血肿等。

1.6 统计学分析：用SPSS 18.0进行数据分析，以“±s”表示正态分布计量资料，行t检验；以“例（%）”表示计数资料，行χ2检验，当理论频数＜5时采用校正χ2检验；等级分布采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时刻患侧桡动脉PI比较：T0时刻，两组患侧桡动脉PI比较差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3时刻，研究组患侧桡动脉PI均比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时刻患侧桡动脉PI比较 （±s）

表2 两组不同时刻患侧桡动脉PI比较 （±s）

注：*表示与T0时刻比较，P＜0.05；#表示与T1时刻比较，P＜0.05；△表示与T2时刻比较，P＜0.05。

组别 例数 T0 T1 T2 T3对照组 58 3.76±0.83 4.01±0.92* 3.45±0.74*# 2.75±0.48*#△研究组 58 3.84±0.85 8.76±2.27* 7.31±1.96*# 6.48±1.29*#△t值 0.513 14.769 14.032 20.638 P值 0.609 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组不同时刻患侧前臂掌心温度比较：T0时刻，两组患侧前臂掌心温度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3时刻，研究组患侧前臂掌心温度均比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时刻患侧前臂掌心温度比较 （±s，℃）

表3 两组不同时刻患侧前臂掌心温度比较 （±s，℃）

注：*表示与T0时刻比较，P＜0.05；#表示与T1时刻比较，P＜0.05；△表示与T2时刻比较，P＜0.05。

组别 例数 T0 T1 T2 T3对照组 58 36.04±1.65 36.31±1.79* 36.12±1.53*# 35.96±1.29*#△研究组 58 36.10±1.68 37.62±1.85* 37.44±1.76*# 37.06±1.83*#△t值 0.194 3.876 4.311 3.742 P值 0.846 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组T0、T2时刻患指VAS评分比较：T0时刻，两组患指VAS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；T2时刻，两组患指VAS评分均比T0时刻低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组T0、T2时刻患指VAS评分比较 （±s，分）

表4 两组T0、T2时刻患指VAS评分比较 （±s，分）

注：*表示与T0时刻比较，P＜0.05。

组别 例数 T0 T2对照组 58 4.65±1.06 3.72±0.85*研究组 58 4.53±1.08 2.64±0.57*t值 0.604 8.037 P值 0.547 ＜0.001

2.4 两组术后血管危象发生情况比较：研究组术后并发症总发生率为18.97%低于对照组的37.93%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后血管危象发生情况比较 [例(%)]

3 讨论

断指再植术通过离断、修复手指的神经、血管以及其他组织，从而达到断指再植的目标[8]。相关研究指出[1]，再植指的存活率与血管循环功能的重建效果及修复效果密切相关，且断指再植术后10 d之内容易受到生活环境、术后辅助治疗等多种因素影响，进而造成血管栓塞和血管危象，从而很大可能地造成手术失败。因此，为提高再植指存活率，术后选择合理的干预策略对血管危象进行预防具有重要价值。

相关研究指出[1,9]，当机体受到疼痛、创伤等刺激时，会增加交感神经系统的兴奋性，表现为去甲肾上腺素、肾上腺素等儿茶酚胺类神经递质大量分泌，促进血管内壁平滑肌的α受体与交感神经系统相结合，从而产生强烈的血管收缩反应。既往研究指出[10-11]，星状神经节作为一种交感神经节，参与管理胸腔内部分脏器、头面、上肢的交感活性，若其被阻滞，则会显著降低支配区域的交感神经张力，进而降低人体肾上腺素及去甲肾上腺素水平，从而改善血管收缩情况，增加局部血流量，改善此区域的血流灌注。PI作为一种厂家的血管监测指标，具有连续性、无创性，可灵敏、准确地反映人体肢体局部组织的血流灌注情况，而患侧前臂掌心温度可对患者血管扩张情况进行间接评估，能够反映患者局部组织的血流灌注情况[12]。本研究中T1、T2、T3时刻，研究组患侧桡动脉PI、患侧前臂掌心温度均比对照组高，提示超声引导性连续SGB 72 h应用于断指再植术后能够有效改善患指的掌心温度及PI。SGB可能会促进患侧血管小动脉发生扩张，在一定程度上增加静脉回流和动脉灌注，进而改善患侧总体的血流灌注水平。本研究中研究组术后总并发症发生率低于对照组，提示超声引导性连续SGB 72 h应用于断指再植术后可有效预防动静脉危象的发生，且安全可靠。既往研究指出[13]，连续SGB能够有效预防局部血管痉挛，降低断指再植术后应激反应发生的可能。本研究结果显示，术后24 h研究组VAS评分低于对照组，提示超声引导性连续SGB 72 h应用于断指再植术后能够减轻术后疼痛，然而SGB本身并无镇痛作用，可能与超声引导下连续SGB在一定程度上促进患者交感神经支配区域的血液循环，并且能够改善患侧局部缺氧、缺血状态，并将无菌性炎性介质带走，从而来减轻疼痛。

综上所述，超声引导下连续SGB 72 h应用于断指再植术后能够有效改善患指掌心温度及PI，能够减轻术后疼痛，有效预防血管危象的发生，且安全可靠。但介于本研究选取例数有限，后续仍需要扩大样本研究，深入分析超声引导下连续SGB 72 h应用于断指再植术后的具体作用机制。