汤小茜，周雪梅，刘兰林

(安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230012)

疫病是具有流行性与传染性的一类疾病[1]。早在《黄帝内经》中即有疫病相关记载，《素问·刺法论》：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”根据历史记载，每逢寒潮时期，阴阳失守，多会发生瘟疫。东汉末年至魏晋南北朝时期疫情频发，是中国历史上有记载的第一个疫灾高峰[2]，而这个时间正逢寒潮期，医家对于瘟疫开始有了认识，“阳濡弱，阴弦紧”瘟疫脉象也在《难经》和《伤寒论》中有了记载。现笔者从“阳濡弱，阴弦紧”脉的源流、释义、现代评述等角度展开讨论，以期为瘟疫类疾病中医诊断提供借鉴和参考。

1 “阳濡弱，阴弦紧”脉象源流

1.1 追“源”溯“流”，病因不外湿温之气 《难经·五十八难》[3]记载中风、伤寒、湿温、热病、温病脉象之不同，其中“湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急”。后张仲景在《伤寒论·伤寒例第三》中记载：“阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。阴脉实大者，遇温热，变为温毒，温毒为病最重也。阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫。”[4]首次提到“阳濡弱，阴弦紧”，具有“阳脉濡弱，阴脉弦紧”脉象特征的伤寒患者，遇到“温气”后而发为“瘟疫”，此处的“瘟疫”是否就是后世的疫病另当别论，但明确了伤寒与瘟疫的不同。

宋代许叔微《伤寒百证歌·第二十七证五种温歌》：“阳脉濡兮阴弦紧，更遇温气来行令。变成温疫作天行，少长皆同无异病”[5]，首次明确了瘟疫病的脉象特征及时行性。后朱丹溪《脉因证治·六伤寒》言：“脉阳濡弱而阴弦紧，更遇温气，变为温疫”“瘟疫，众人一般，脉阳虚弱、阴弦紧”[6]。宋元时期医家继承了《伤寒论》的认识，明确了瘟疫病为伤寒更遇温气之变，同时也指出了瘟疫的时行特征。

明代龚信和龚延贤的《古今医鉴·卷之三·温疫》：“阳濡弱，阴弦紧，更遇温气，变为温疫。”[7]虞抟的《医学正传·瘟疫》[8]与吴正伦《脉症治方·温疫》[9]均认为“阳脉濡弱，阴脉弦紧，更遇温气，变为瘟疫”，均沿袭了张仲景《伤寒论》中瘟疫病脉象描述及致病因素。但龚延贤一改在《古今医鉴》中的观点，在其晚年著作《寿世保元·卷二·瘟疫》中提出：“脉阳濡弱，阴弦紧，更遇湿气，变为瘟疫”[10]，将“温气”改为“湿气”，突破了瘟疫病的病因范围，提出外感瘟疫病发生与“湿气”有关，而且还根据瘟疫“寒湿”这一特性，在《鲁府禁方》中创温里剂“逼瘟丹”和“清热剂神效清震汤”[11]，用性温、平的药物，以辛苦宣降、燥湿畅中法治疗寒湿疫。汪机在《医学原理·瘟疫门》中提出：“阳濡弱，阴弦紧，而为瘟疫”[12]，省去了前人“温气、湿气”两字，未提及瘟疫病的致病因素，仅描述了瘟疫病的脉象特征。

宋以后医家对瘟疫病时“阳濡弱，阴弦紧”的脉象特征认识一致，但对致病因素的认识存在分歧。

1.2 更遇“湿气”或“温气”，伤寒瘟病混淆不清 历代医家对瘟疫发生时是“更遇温气”还是“更遇湿气”看法不一。宋代许叔微《伤寒九十论·湿温证》里对《难经》湿温脉进行阐释：“濡弱见于阳部，湿气搏暑也，小急见于阴部，暑气湿蒸也，故经曰暑湿相搏，名曰湿温，是为贼邪也”[13]，认为“阳濡弱”是主湿气的脉象。宋代崔嘉彦《脉诀》中明确记载“濡弱湿气”，濡弱脉象就是描述“湿气”的脉象。清代王朴庄在《温病正宗》[14]认为“阳濡弱脉”乃“湿胜火也”，“时行是感湿土郁蒸之气，以湿犯湿，必先湿土”“温气者，春夏间先时太过之热，蒸动地湿之气，伤寒病后受之，蕴而成身热多汗不解之证。此气易于传染，能使长幼受多相似，故名为疫”，“温气”实则是热气熏蒸天地的独特“湿气”，认为“温疫”即“湿温”。清代姚球《伤寒经解·五十八难注》云：“温，同瘟，以湿症传染，有似温疫也。”[15]言明“温”“瘟”义同，与王朴庄的湿气论相吻合。“阳濡弱”在多处医籍中都是表示“湿气”的脉象。

更遇“湿气”或“温气”之不同可能源于历代学者对“伤寒”含义的理解不尽相同，对“伤寒”与“瘟疫”两者混淆不清。汪机在描述瘟疫时用“瘟疫之病，乃天地不时之疫气,……，状若伤寒，始起于一人，续而传染”[12]。纵观张仲景生活年代，瘟疫的发生也达到了一个高峰，现有学者争议《伤寒论》所记载病例多为瘟疫而非伤寒[16]之证，认为“温气”不大可能具有如此强烈的传染性和致病性，不是此处的“温气”所能导致的死亡率，因此“温气”应为“瘟气”。清代叶霖《难经正义》叙述：“瘟，疫病也，古无瘟字，温与瘟通故也”，因“瘟”字直到宋代才出现，在此之前都是“温”字论之，“温”“瘟”义同，从而被误认为伤寒。

综上论述，无论是“温气”还是“湿气”，两者都涉及中医“湿”的致病因素，“更遇湿气”的论述扩大了瘟疫病的病因学范畴和病种内涵。

2 “阳濡弱，阴弦紧”中的阴阳认识

脉象中阴阳的认识有多种涵义。《黄帝内经》对脉的阴阳[17]有以下几种认识：如“阳”指阳和之胃气，“阴”指真脏之阴脉；或寸脉为阳，尺脉为阴；或浮取为阳，沉取为阴；或左手为阳，右手为阴；或太过为阳、不及为阴六种阴阳分类方法。

《伤寒论》中对脉象的阴阳认识大致从脉象特征分阴阳；或寸脉为阳，尺脉为阴；或上部为阳，下部为阴，或切脉深度别阴阳[18]。

寸脉为阳、尺脉为阴的诊脉部位分阴阳得到诸多医家的认可。如《诊家正眼·寸关尺之义》：“从关至尺是尺，内阴之所治也。从关至鱼际是寸口，内阳之所治也。”[19]《诊脉三十二辨·一辨诊脉大法》[20]：“寸为阳，为上部，主头以下至心胸之分；关为阴阳之中，为中部，主脐腹肚胁之分；尺为阴，为下部，主腰足胫股之分。病脉见时，在上为上病，在下为下病。”外感瘟疫病时，患者初起病位在肺，居于上焦，多以湿邪为患，故为“阳濡弱”，寸部脉濡弱而无力。随着疾病发展，一些患者会出现里证的重症，正如徐灵胎《伤寒论类方·卷一·柴胡汤类》言:“少阳已渐入里,故不浮而沉,紧则弦之甚者,亦少阳本脉”[21]，说明病情进一步入里发展，病位属下焦，故“阴弦紧”，尺部脉弦紧而拘急，从临床来看符合瘟疫病的发病规律。

3 “阳濡弱，阴弦紧”脉象的临床意义

濡弱与弦紧是形容脉体紧张度的一对脉象。濡弱脉细而软，王叔和《脉经》多处认为濡脉主虚证，《脉经·平三关病候并治宜第三》言：“寸口脉弱，阳气虚，自汗出而短气；寸口脉濡，阳气弱，自汗出，是虚损病。”[22]认为寸部的濡弱脉是代表着体质虚弱，阳气虚，有虚损性疾病脉象；弱脉“如烂绵相似”，主阳气虚衰或者气血俱虚，因此，瘟疫病寸部脉无论浮取、沉取都是软而无力的脉象，这种脉象与阳气不足的体质、或“更遇湿气”的致病因素有关。弦紧脉硬而长是描述脉体紧张度高的脉象，现代利用计算机脉象仪分析弦脉的平直搏动脉搏征象，结果表明，弦脉可因各种原因导致的脉搏紧张度增高而引起，如动脉血管的弹性减弱，血管发生退行性变化或血管壁紧张度增高，临床与各种心血管疾病或者年老而导致的血管硬化有关[23]。汪机认为瘟疫之病，“但中有轻重之分，若体气壮盛之人感之浅者，轻而易疗，若元气衰败，感之深者，重而难愈。”[12]提出体质因素是疾病发生发展进程的关键。叶天士亦提出判断患者的体质和脉象特征是诊病关键：“凡论病，先论体质形色脉象。”[24]

仝小林认为，新型冠状病毒肺炎属于“寒湿疫”类别，病位主要在肺，波及脾胃，重症可涉及心肾。杨家耀等[25]对90例普通型新型冠状病毒肺炎患者的中医证候与体质进行分析，发现痰湿体质患者占50.0%，气虚患者占41.7%，与“阳濡弱”的认识一致，反映了患者虚、湿的特征。张伯礼总结新型冠状病毒肺炎特点是病毒感染与患者免疫状态博弈，危重期患者大部分都是老龄患者且有高血压病、糖尿病、慢性心血管疾病病史，有血管紧张度增高的临床表现，符合“阴弦紧”的认识，反映了患者基础病的特点。吴炳彩提出，治疗新型冠状病毒肺炎应以“湿”为主线，每逢病毒性疾病其他治疗方案不见效果时，从湿论之，可得明显效果[26]。内湿盛者或气虚卫外不固者是新型冠状病毒肺炎的重要感染人群，湿邪是重要致病因素，无论是早期的寒湿还是后期化热的湿热，“湿”贯穿着疾病整个发展阶段。

4 展望

“阳濡弱，阴弦紧”脉象自《难经》有记载之后流传至今，是众多医家所认可的瘟疫脉象。“阳濡弱，阴弦紧”不仅反映了患者的体质特点，也反映了疾病的病机特点，并且与现代新型冠状病毒肺炎患者外感寒湿(疫毒)侵袭，损伤人体阳气的病机认识相吻合。“阳濡弱，阴弦紧”脉象者更易患瘟疫，或患病后易表现为重症，这对判断患者是否发病、病势浅深及推测疾病预后均有一定的指导意义。