姜德友，高 山，童丹蕾，周雪明

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150000；2.广西中医药大学，广西 南宁 530000)

中医将产后哺乳期内，产妇乳汁甚少或无乳，称为缺乳[1-2]。现代医学未将其作为一种独立的疾病，且对其缺乏有效的解决方法。近年来，产妇年龄增长及生活压力增大、饮食结构不均衡等诸多因素，导致缺乳的发病率呈上升趋势[3-5]。该病首见于《神农本草经》，称之为“乳难”。隋代巢元方《诸病源候论》提出“产则水血俱下，津液暴竭”为缺乳病因病机。宋代陈无择认为缺乳有虚实之分。纵观历代医家对于缺乳的论述纷繁复杂，故从病名、病因病机、证候分类及治疗入手，对历代医籍中关于缺乳病证论述加以收集、整理、研究，归纳其思想脉络，对临床诊治本病提供借鉴。

1 病名沿革

历代医家对缺乳之病名称谓较多，但多大同小异。《神农本草经》将产妇在产后乳汁甚少或全无的疾病称为“乳难”，且载有泽泻、蒺藜、续断、滑石、贝母、白马蹄以治疗该病。后世医家多宗《神农本草经》以“乳难”为乳汁不通之称谓，如晋代陶弘景《名医别录》、明代《普济方》。南北朝陈延之《小品方》以“产后乳无汁”称呼本病，隋代巢元方《诸病源候论》、唐代孙思邈《千金要方》、王焘《外台秘要》等书中均沿用此称谓。宋代《圣济总录》则将本病称为“产后乳汁不下”。宋代洪遵《洪氏集验方》将其称为“产后无乳”，明代楼英《医学纲目》、清代吴道源《女科切要》亦载有相同称谓。明代《景岳全书》将其称为“产后乳迟乳少”。清代傅青主《傅青主女科》将本病称为“乳汁不下”。

2 病因病机

乳汁不能正常分泌，主要有两个方面原因：一为产后气血虚弱，化源不足，无乳可下；二为乳络不通，瘀滞不行，乳不得下。与乳汁分泌关系较密切的脏腑为肝、脾、胃。脾胃乃气血生化之源，若脾胃功能正常，气血生化有源，乳汁得以化生；肝主疏泄，若气机条达，乳脉舒畅，乳汁泌出有节。若脾胃亏虚，产后血虚，气血不足，或肝气郁结，疏泄失职，或痰湿壅滞，阻滞气血，或乳房先天发育缺陷时，则会导致缺乳。

2.1 脾胃亏虚，气血不足 隋代巢元方《诸病源候论·卷之四十四·产后乳无汁候》有云：“妇人手太阳、少阴之脉，下为月水，上为乳汁。妊娠之人，月水不通，初以养胎，既产则水血俱下，津液暴竭，经血不足者，故无乳汁也。”[6]生产后倘若气血耗损太过，则不能化生乳汁；宋代陈自明《妇人大全良方·卷之二十三·产后乳汁或行或不行方论第十一》：“凡妇人乳汁或行或不行者，皆由气血虚弱，经络不调所致也。”[7]《太平惠民和剂局方·卷之九·治妇人诸疾》：“乳妇气少血衰，脉涩不行”[8]，均将产妇气血不足作为缺乳的病因之一。《三因极一病证方论·下乳治法》提出：“有血少气弱涩而不行者。”[9]《圣济总录·卷第一百六十六·产后乳汁不下》：“新产水血俱下，暴伤津液，气脉未顺，所以乳汁不下也。”[10]提出产后大伤津液、阴血，导致气血不足，进而造成缺乳。张介宾《妇人规·下卷·乳少》：“气血之不足，而犹或无乳者，其为冲任之虚弱无疑也。”[11]《女科撮要·上卷·乳痈乳岩》：“夫乳汁乃气血所化……衰则淡而少。”[12]同样以气血亏虚为缺乳主要病因。清代陈敬之《新编胎产秘书·下卷·乳汁不通》：“乳汁不通，皆由气血不足之故。”[13]单南山《盘珠集胎产症治·卷中·乳汁不行》曰：“乳汁乃气血所化，故人冲任之脉盛，脾胃之气强，则乳汁多而浓，衰弱则淡而少。”[14]气血不足引起的缺乳，应当责之脾胃，脾胃强则乳汁丰，脾胃弱则乳汁少。《竹林女科证治·卷三·保产上·乳少》论述则更为完备：“产时去血太多，或产前有病，以及贫苦之妇，仆婢下人，产后失于调理，血脉枯槁。或年至四十气血渐衰，往往无乳。”《竹林女科证治》[15]将产妇气血不足引起乳汁分泌无源的原因总结为3种：生产失血过多；素体虚弱，气血亏耗；高龄产妇，气血不足。

2.2 肝气郁结，血滞不行 唐代医家如孙思邈、王焘在治疗缺乳时多使用通草、漏芦等舒筋通脉之品，以方测证，产妇当有肝郁气滞等症状。南宋陈无择《三因极一病证方论·下乳治法》曰：“产妇有三种乳脉不行……有血气盛而壅闭不行者。”[9]将气血壅滞列为产妇缺乳病因之一。后至金元时期，朱丹溪《丹溪心法·卷五·痈疽八十五》曰：“乳房阳明所经，乳头厥阴所属”，指出乳汁分泌与胃、肝有关，若肝气不得条达，则乳汁不通。其在《格致余论·乳硬论》中提出：“怒忿所逆，郁闷所遏，厚味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通而汁不得出。”[16]怒忿导致肝气不行，进而乳汁不能分泌。张从正《儒门事亲·乳汁不下七十二》同样指出：“啼哭悲怒郁结，气溢闭塞，以致乳脉不行”[17]，产妇悲伤、愤怒等情绪可导致气郁进而缺乳。清代陈敬之《新增胎产秘书·下卷·乳汁不通》曰：“一由气闭血滞、壅塞不行。盖妇人多忧思忿怒，忧思则气结而血亦结，忿怒则气逆而血亦逆，甚至乳硬管塞。”[13]提出产妇忧思愤怒情绪导致血随气逆，进一步发展则会引起乳道壅塞。《傅青主女科·女科下卷·产后郁结乳汁不通》曰：“明明是羞愤成郁，土木相结，又安能化而成汁也？”[18]妇女本寡言多思易郁，产后尤甚，肝郁不舒，气行不畅，木强克土，乳汁难成。

2.3 痰湿壅滞，阻塞气血 清代竹林寺僧在《竹林女科证治·卷三·保产上·乳少》中提出“肥胖妇人痰气壅滞，乳滞不来”[15]的论述，痰湿阻滞气血运行，乳汁无从化生或乳汁因湿邪阻滞，进而导致缺乳。清代医家武之望在《济阴纲目·卷之十四·乳病门》亦指出：“妇人肥盛，气脉壅滞，乳汁不通。”[19]妇人肥胖，痰重浊黏滞，壅滞乳道，进而阻滞气血造成缺乳。

2.4 胸部平坦，先天无乳 元代张从正《儒门事亲·卷一·乳汁不下七十二》言:“妇人本生无乳者不治。”[17]此类妇人多胸部平坦,乳房瘦小属乳腺先天发育不良,产后不能及时分泌乳汁[20]。

3 治疗

历代医家治疗缺乳多从虚实入手，虚者益气补血，实者通经理气涤痰。

3.1 益气补血 唐代孙思邈在《备急千金要方》中采用鲫鱼汤下乳，方中鲫鱼、猪肉为血肉有情之品，具有补益气血之效，钟乳石温阳补虚，漏芦通经，三者共同作用以下乳。南宋陈无择《三因极一病证方论·下乳治法》：“有血少气弱，涩而不行者，虚当补之。”[9]气血不足而引起缺乳，当补其不足，充其气血，以资乳汁。清代武之望《济阴纲目·卷之十四·乳病门》曰：“若气血虚弱而不能生化者，宜壮脾胃。”[19]指出气血不足而引起的缺乳应从补益脾胃入手。武之望以通乳汤治产后气血不足导致的乳汁涩少。方中以猪蹄补血补虚，以通草、川芎、穿山甲行气活血以畅乳汁通路。后世清代医家单南山《盘珠集胎产症治·卷中·乳汁不行》亦云：“开血气衰弱不行，宜猪蹄、鲫鱼、生地、当归之类以润之。”[14]其中所用猪蹄当以七星者为上品，即猪前蹄内侧竖直排列有七个小孔之猪蹄。《医宗金鉴·四十三卷·乳证门》：“产后血虚乳汁少……附方：加味四物汤。”[21]方中以猪蹄、王不留行催乳，四物汤补血行血，木通通经，花粉生津除热，共奏补血滋阴催乳之功。《胎产秘书·下卷·乳汁不通》：“惟由气血虚弱，则不必用利气药等味，须服猪蹄汤或钟乳饮。”[13]猪蹄汤以猪蹄补养气血，佐以通草鼓动气血乳汁运行；钟乳饮以钟乳粉、鲫鱼补气养血，漏芦、木通以通经。

3.2 通经下乳 南宋陈无择《三因极一病证方论·下乳治法》曰：“有血气盛而壅闭不行者……盛当疏之，盛者当用通草、漏芦、土瓜根辈。”[9]提出以通草、漏芦、土瓜根治疗气血壅滞所引起的缺乳。《妇人大全良方·卷之二十三·产后乳汁或行或不行方论第十一》提出：“若虽有乳，却又不甚多者，须服通经之药以动之，仍以羹引之。盖妇人之乳，资于冲脉，与胃经通故也。”[7]乳汁量少者，则应在补充气血的基础上加服通经药，以鼓动气血运行，促进乳汁分泌。清代吴道源《女科切要》、萧埙《女科经纶》、武之望《济阴纲目》多引用陈无择、陈自明的论述。

3.3 涤痰通乳 《济阴纲目·卷之十四·乳病门》：“漏芦散治妇人肥盛，气脉壅滞，乳汁不通……此药服之，自然内消，乳汁通行。”[19]选用漏芦散治疗痰湿壅盛引起的缺乳，方中以漏芦舒筋通脉下乳，瓜蒌清热涤痰，宽胸散结，再佐以猪蹄羹以补益气血通乳。《竹林女科证治》采用漏芦汤治疗痰气壅滞导致的缺乳，并且以赤小豆粥送服。漏芦汤与《济阴纲目》中漏芦散不同之处在于其以蛇蜕代替瓜蒌，并用酒调服，以增强通经作用，再加入土瓜根，并以赤小豆煮粥送服。方中土瓜根、赤小豆解毒清热消肿，防止痰湿壅滞而化热。

3.4 疏肝通乳 《胎产秘书·下卷·乳汁不通》：“妇人多忧思忿怒，忧思则气结而血亦结，忿怒则气逆而血亦逆，甚至乳硬管塞……于通乳药中多用香附、木香、青皮者，以行气故也。”[13]妇人常忧思忿怒，易气滞气逆，血随气逆进而引起乳汁不行。此种情况下多以香附、木香、青皮等行气药，行气导滞。《济阴纲目》载有涌泉散治产后乳妇气脉壅塞，乳汁不行。该方以王不留行、漏芦、僵蚕、穿山甲通经行气活血，再以天花粉生津清热，去除郁热。《妇科心法要诀·卷六·乳证门·乳汁不行证治》在治疗“气脉壅塞乳胀痛”类型的缺乳也同样用到涌泉散，与《济阴纲目》涌泉散相较，以穿山甲换僵蚕，增强行气作用。《傅青主女科·女科下卷·产后郁结乳汁不通》：“大舒其肝木之气，而阳明之气血自通，而乳亦通矣，不必专去通乳也。方名通肝生乳汤。”[18]通肝生乳汤以柴胡、通草疏肝行气，白芍、白术、熟地黄、麦冬补养气血，肝气得舒，气血充盈，乳汁即通。

明代医家薛己《女科撮要·上卷·乳痈乳岩》提出的观点值得注意：“产妇因乳少，服药通之，致乳房肿胀，发热作渴，余谓血气虚，以玉露散补之而愈。”[12]提示气血不足而导致缺乳，不可妄用理气药。理气药多性温，产妇乳少，无物可通，遂致乳房肿胀，发热作渴。清代亟斋居士《达生编·卷中·乳少》曰：“若乱用穿山甲、王不留行等药，往往不效。即或勉强打通，乳汁清薄，令儿不寿，且损伤气血，产后多病，不久便干，反为不美。”[22]妇人气血不足，应以补养气血为要，以理气通经为辅，切不可妄通乳汁，复损气血。

3.5 外治法 《儒门事亲·乳汁不下七十二》提出，在服用汤药同时配合木梳梳乳、针刺产妇两侧肩井穴，可达到下乳效果[17]。《女科切要·卷八》同样提出：“后服猪蹄汤，再用油木梳于左右孔上，各梳二三十梳，每日三服。”[23]顾世澄《疡医大全·卷二十·乳汁闭塞胀痛门主方》提出4种方法治疗乳汁闭塞：茶壶中热气熏蒸乳头，吸茶壶壶嘴，可将阻塞之乳道疏通；用猫胡须探捅乳头，打通壅塞乳道；人用力吸吮；树叶、盐热敷乳房[24]。

3.6 饮食调养 清代《竹林女科证治·卷三·保产上·乳少》论述：“产后饮食最宜清淡，不可过咸，盖盐止血少乳且发嗽。”[15]冯兆张《冯氏锦囊秘录·女科精要·卷三·胎产门·产后当知》曰：“乳乃血气所成，产后不可食盐，盐止血，令无乳汁，且发嗽难治。”[25]二者皆言哺乳期妇女应当饮食清淡，食盐不宜过量，饮食过咸则会引起少乳。

4 结语

缺乳作为中医常见病，病因病机有虚实之分，虚者，脾胃虚弱、产后气血亏虚以及乳房先天发育缺陷；实者，肝郁气滞，乳脉不畅。在缺乳的治疗上，虚者益气补血，实者通经理气涤痰。气血不足者，当以健脾补气益血；血气盛而壅闭者，当以通经下乳；痰湿壅滞者，当以涤痰化湿通乳；悲愤肝郁气滞者，当以疏肝理气通乳；还可辅以外治法、饮食调养等。