索小英 伊鸿鹏 綦真真 隋娟娟

1.东营市人民医院感染性疾病科 (山东 东营， 207091) 2.东营市妇幼保健计划生育服务中心

丙型肝炎病毒(HCV)和乙型肝炎病毒(HBV)双重感染是常见内科疾病类型，可加重肝脏疾病进展，增加肝硬化、肝癌发生风险，危害患者生命健康，因此及时给予抗病毒治疗意义重大[1，2]。聚乙二醇干扰素α-2a(PEG-IFNα-2a)系聚乙二醇与重组干扰素α-2a结合形成的长效干扰素，可结合细胞表面特异性受体，激活基因转录，抑制感染细胞内的病毒复制，并调节免疫，是治疗HCV肝炎可选择的药物，故成为HCV和HBV双重感染的治疗选择之一[3-5]。近年来中医联合西医治疗慢性病毒性肝炎的报道较多，已被证实能增强疗效，但中医学重视辨证论治，且中医药种类丰富多样，如何配伍提高疗效仍有待探讨[6-8]。本研究前期的小样本量研究证实，金匮肾气丸辅助PEG-IFNα-2a治疗HCV和HBV双重感染安全有效，但需大样本量进一步论证。本研究选取92例HCV和HBV双重感染的肝炎患者，探讨中西医联合的应用价值，为临床治疗疾病提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2019年7月东营市人民医院感染性疾病科收治的HCV和HBV双重感染肝炎患者92例，按随机数字表法分为两组，每组46例。两组患者年龄23～68岁，组间年龄、体质量指数(BMI)、性别、饮酒史、吸烟史、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、中性粒细胞(NEUT)、HCV基因型、基线病毒学情况、合并疾病等一般资料均无统计学差异(P>0.05)，见表1。本研究获我院伦理委员会审核通过，患者均对本研究知情，自愿签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料对比 [例(%)]

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：西医诊断符合HCV和HBV肝炎感染诊断标准[9,10]；中医证型符合脾肾阳虚证标准[11]，症见畏寒喜暖，精神疲惫，四肢不温，面色不华或晦黄，少腹腰膝冷痛，食少脘痞，腹胀便溏或晨泄，下肢水肿，舌质淡，有齿痕，苔白或腻或滑，脉沉细或沉迟；入组前4周无相关药物应用史；Hb>80 g/L；PLT≥80×109/L，NEUT≥1.5×109/L。

排除标准：合并其他嗜肝病毒感染者；失代偿期肝硬化者；合并甲状腺疾病者；吸毒者；自身免疫性肝病者；过敏体质或有相关药物过敏史者；妊娠期、哺乳期者；肝癌等恶性肿瘤者。

1.3 治疗方法 两组患者均给予常规治疗：口服利巴韦林(甘肃省西峰制药有限责任公司，国药准字H62020889)，体重≤75 kg者900 mg/d，>75 kg者1 200 mg/d，3次/d。对照组患者在常规治疗的基础上皮下注射PEG-IFNα-2a(Roche Pharma(Schweiz)Ltd，批准文号S20150054)180 μg/次，1次/周，若PLT<50×109/L或NEUT<0.75×109/L，剂量改为135 μg/次，1次/周。观察组患者在常规治疗的基础上给予PEG-IFNα-2a(方法同对照组)联合口服金匮肾气丸(浙江天一堂药业有限公司，国药准字Z33020538)，8 g/次，2次/d。两组患者均治疗48周。

1.4 检测指标 治疗前、治疗24周和48周后分别采集患者肘部空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min，分离血清，-25℃保存，并用抗凝管重复采集5 ml空腹静脉血，采用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特DXC800型)检测血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBil)水平，采用酶联免疫吸附法检测血清透明质酸(HA)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、层黏蛋白(LN)、Toll样受体4(TLR4)水平，试剂盒购于美国罗氏公司。取抗凝血标本，采用流式细胞仪(美国B-D公司的FACSCanto)检测调节性T细胞(Treg)与辅助性T细胞17(Th17)。①Th17检测：取抗凝血250 μl，加入RPMI-1640、250×Monensin/BFA、250×PMA/Ionomycin各2 μl，37℃培养箱中5% CO2培养6 h，取孵育好全血100 μl、Anti-Human CD3 PE-Cyanine5 5 μl、Anti-Human CD8a FITC 5 μl，加入FIX&PERM Reagent A 100 μl，室温静置15 min，加入PBS 3 ml，混匀，1 250 g离心5 min，弃清液，加入FIX&PERM Reagent B 100 μl、Anti-Human IL-17A PE、Mouse IgGl K Isotype Control PE 5μl，混匀静置20 min，加入PBS 3 ml，混匀，1 250 g离心5 min，弃清液，加入PBS 0.5 ml，混匀后即刻上机检测。②Treg检测：加入抗人FITC-anti-CD4和APC-anti-CD25抗体，4℃避光孵育0.5 h，加入2 ml流式细胞染色液、1 ml Foxp3，吹打混匀，并加入2.5 μl PE-anti-human Foxp3，4℃避光孵育0.5 h，1 250 g离心5 min，弃清液，加入PBS 3 ml，混匀，1 250 g离心5 min，上清液弃去，加入PBS 0.5 ml，混匀后即刻上机检测。

1.5 观察指标 ①病毒学应答情况：HCV：分为快速病毒学应答(RVR)、早期病毒学应答(EVR)、治疗结束时病毒学应答(ETR)，分别于治疗4 、12周时、治疗结束时检测HCV RNA定性阴性或定量检测较基线降低>2 lg IU/mL；HBV：完全病毒学应答(CVR)即检测不到血清HBV DNA或低于检测下限，部分病毒学应答(PVR)即HBV DNA较基线下降≥2 lg IU/ml。②治疗前、治疗24周和48周后中医证候积分：包括畏寒肢冷、腰膝酸软、下肢水肿、倦怠无力、肝区隐痛、食欲不振，均按照无、轻、中、重依次取0、1、2、3分。比较两组患者治疗前、治疗24周和48周后肝功能指标(ALT、AST、TBil)和肝纤维化指标(HA、Ⅳ-C、PCⅢ、PCⅢ)水平。③治疗前、治疗24周和48周后TLR4、Treg/Th17。④不良反应发生率。

2 结果

2.1 两组患者病毒学应答情况 观察组患者失访2例，对照组患者失访3例。两组患者HCV病毒学RVR、EVR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者HCV病毒学ETR及HBV病毒学CVR高于对照组患者(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者病毒学应答情况比较 [例(%)]

2.2 两组患者中医证候积分 见表3。

表3 两组患者中医证候积分比较分)

2.3 两组患者肝功能和肝纤维化指标 见表4。

表4 两组患者肝功能和肝纤维化指标比较

2.4 两组患者TLR4、Treg/Th17水平 见表5。

表5 两组患者TLR4、Treg/Th17比较

2.5 两组患者不良反应 对照组患者出现1例咽干，2例出现疲乏感，不良反应发生率为6.98%；观察组患者1例疲乏感，不良反应发生率为2.27%。组间不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.287，P=0.592)。

3 讨论

PEG-IFNα-2a是治疗HCV、HBV感染的常用药物。段军民等[12]报道，PEG-IFNα-2a治疗HCV 24周和48周时血清HCV RNA转阴率分别为60.34%、72.41%，康晓等[13]报道，PEG-IFNα-2a治疗HBV时，HBV-DNA转阴率为86.7%，但在HCV和HBV双重感染中的应用较少。本研究发现，单纯依赖PEG-IFNα-2a治疗HCV和HBV双重感染时，HCV病毒学ETR为79.07%、HBV病毒学CVR为58.14%，仍存在较大提升空间，故考虑联合治疗。

本研究结果显示，观察组患者HCV病毒学ETR及HBV病毒学CVR高于对照组患者，治疗24周和48周后畏寒肢冷、腰膝酸软、下肢水肿、倦怠无力、肝区隐痛、食欲不振中医证候积分及ALT、AST、TBil均低于对照组患者，表明金匮肾气丸辅助PEG-IFNα-2a治疗肝炎HCV和HBV双重感染两种方案联合能增强病毒抑制效果，有效改善患者症状、体征和肝功能。肝肾同源，肝病日久损及脾肾，而肾为先天之本和脏腑气机之源，脾胃为后天之本，肝木乘脾，脾阳不足，从而出现阳气虚衰，阴寒内盛，血运不畅，故治以温补脾肾。金匮肾气丸来源于张仲景《金匮要略》，被历代医家称为“千古补肾阳之祖方”，方中桂附温补命门之火，达“益火之源，以消阴翳”之功；山茱萸、山药、熟地同补肾之精气；丹皮活血化瘀，茯苓、泽泻通利水道；肉桂、附子化气行水，温补肾阳，微微生火，即生肾气，使阳有所温，瘀有所化，因此可提高疗效[14,15]。现代医学认为，金匮肾气丸含有多种有效成分，能增加机体免疫功能，提高对嗜肝病毒的抑制效果，抑制炎症反应，保护肝细胞[16-18]。可见金匮肾气丸与PEG-IFNα-2a联合具有协同效应，故疗效显著。

肝硬化是HCV和HBV肝炎患者的常见并发症，且是导致患者预后不良的重要诱因，而肝纤维化是其必经环节，表现为肝脏细胞外基质沉积、增生，肝窦毛细血管和肝小叶纤维化，故抑制或改善肝纤维化至关重要[19,20]。HA是肝细胞急慢性损伤的标志物之一，肝脏受损时，其含量可增高[21]。Ⅳ-C是组织基底膜构成的主要成分，能反映基质胶原合成状态[22]。PCⅢ在肝纤维化过程中合成活跃，与肝组织纤维化程度有关[23]。LN可反映基质胶原更新率，可反映肝纤维化活动情况[24]。本研究显示，观察组患者治疗24周和48周后HA、Ⅳ-C、PCⅢ、LN低于对照组患者，提示金匮肾气丸辅助PEG-IFNα-2a治疗肝炎HCV和HBV双重感染脾肾阳虚证能改善肝纤维化情况，有利于延缓肝硬化进程，增强抗病毒效果，能保护相关肝细胞。

CD4+T淋巴细胞是机体免疫调节系统重要组成部分，其中Treg、Th17是CD4+T淋巴细胞两种类型，包含特异细胞膜表面分子和核转录因子，生理状态下，两者处于动态平衡状态[25,26]。资料显示，Treg/Th17在HBV感染、HCV感染中起到重要作用，在嗜肝病毒刺激下，肝细胞中半乳糖凝集素等表达增加，诱导了Treg细胞分化，表现为Treg细胞数量增加，抑制HCV、HBV特异性T细胞的增殖，免疫抑制作用增强，且Th17减少，免疫功能降低，造成病毒无法清除与病情的迁延[27,28]。TLR4具有免疫调节作用，可识别、结合内毒素，诱导核因子活化，并能激活靶基因转录，释放促炎介质，从而引起肝细胞损伤[29]。本研究显示，金匮肾气丸辅助PEG-IFNα-2a治疗能降低TLR4、Treg细胞、Treg/Th17，纠正机体免疫失衡状态，有利于保护肝细胞，且安全可靠。本研究不足之处在于，受限于实际情况，治疗周期较长，两组均有失访病例，可能造成数据偏倚，有待后续的进一步探讨。

综上所述，金匮肾气丸辅助PEG-IFNα-2a治疗肝炎HCV和HBV双重感染脾肾阳虚证，能增强病毒抑制效果，有效改善患者症状体征和肝功能，抑制肝纤维化，调节免疫功能，安全可靠。