蔡敏娴 曾昭珍 卢友莲 陈雪琴 汤彬敏

1 福建省龙岩市第二医院超声科 （福建 龙岩 364000）

2 福建省龙岩市第二医院妇产科 （福建 龙岩 364000）

内容提要： 目的：探讨三维超声测量盆底肌裂孔数据的变化对盆底功能障碍的诊断价值。方法：选取2020年5月～2022年2月龙岩市第二医院可疑盆底功能障碍性疾病的235例女性患者，均行改良牛津肌力分级法（MOS）评估最大阴道收缩力，0～3级为盆底肌收缩低下组（LPFMC），4、5级为盆底肌收缩正常组（NPFMC），采用三维超声智能盆底测量包括静息状态肛提肌裂孔的前后径（APR）、左右横径（LRR）和面积（AR），Valsalva动作肛提肌裂孔的前后径（APV）、左右横径（LRV）和面积（AV），计算两种状态下的相对变化量，分析两组间数据差异，并采用ROC曲线分析各数据的诊断效能。结果：LPFMC组APR、LRR、AR、APV、LRV、AV、ΔAP、PIap%、ΔA、PIa%显著大于NPFMC组。静息状态、Valsalva动作下前后径/左右径两组比较无显著性差异。APR、AR、APV、AV、ΔAP、PIap%、ΔA、PIa%的ROC曲线下面积分别为0.714、0.727、0.706、0.737、0.675、0.653、0.707、0.693，约登指数计算最佳截断值分别为4.91cm、13.55cm2、5.89cm、20.07cm2、0.845cm、17.67%、8.87cm2、67.08%。结论：经会阴三维超声测量肛提肌裂孔的前后径及面积是预测女性盆底功能障碍的有效方法，其中Valsalva动作肛提肌裂孔面积诊断价值较高。

盆底功能障碍是盆底结构和功能异常引起的一系列疾病，包括盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、盆腔痛、性交障碍及粪失禁、便秘等，是女性常见的严重健康问题。由于该类疾病的其他影像学研究有限，目前主要依赖无辐射、可重复、实时的经会阴三维超声来进行评估。本研究将超声表现与临床体征进行对照，应用盆底智能超声技术对肛提肌裂孔进行观察测量，旨在研究肛提肌裂孔形态变化与盆底功能障碍性疾病的相关性。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本研究选取2020年5月～2022年2月于龙岩市第二医院妇科就诊的235 例女性患者，年龄20～68 岁，平均（31.00±8.44）岁，体质量指数（BMI）16.7～30.8kg/m2，平均（24.38±3.15）kg/m2。

纳入标准：主诉可疑盆底功能障碍性疾病，包括盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、盆腔痛、性交障碍及粪失禁、便秘等。

排除标准：既往有慢性咳嗽病史；盆腔占位最大径≥5cm；盆腔手术史；Valsalva动作下肛提肌共激活者（即肛提肌反常收缩）；尿路感染；近三个月服用激素类药物。

1.2 方法

1.2.1 仪器。采用迈瑞公司的Resona 8 Elite超声诊断仪，三维腹部容积探头D8-2U，频率2～8MHz，设定容积角度为85°。

1.2.2 盆底肌力分级。由一名专业的妇产科医师采集详细病史，并进行妇科检查。采用改良牛津肌力分级法（MOS）评估最大阴道收缩力，手指触诊位于阴道口内5cm处5点及7点，嘱患者收缩阴道，并尽量不要收缩腹肌。0级代表无盆底肌收缩；1级为非常弱的盆底肌收缩；2级弱的盆底肌收缩；3级表示中等强度的盆底肌收缩，视觉上可见；4级是好的盆底肌收缩，视觉上可见，存在对抗阻力的收缩；5级强有力的盆底肌收缩，视觉上可见，对抗阻力的收缩非常有力。0～3级为盆底肌收缩低下组（LPFMC），4～5级为盆底肌收缩正常组（NPFMC）。

1.2.3 盆底容积数据采集。在经会阴三维超声检查前，医师对每例患者的临床检查及MOS结果均不知晓。患者在静息及最大Valsalva动作下分别进行二维图像采集存储，实时得到患者的前、中、后三腔室器官的动态以及位置。在此基础上启动实时三维图像采集系统，将选择框置于耻骨联合后下缘及肛直肠角区域，通过智能盆底编辑标记点半自动测量，获得包括静息状态肛提肌裂孔的前后径（APR）、左右横径（LRR）和裂孔面积（AR），Valsalva动作肛提肌裂孔的前后径（APV）、左右横径（LRV）和裂孔面积（AV），见图1。计算这两种状态下的肛提肌膈裂孔大小的相对变化量，即前后径变化量（ΔAP=APV-APR）、前后径增加百分比（PIap%=ΔAP/APR）、面积变化量（ΔA=AV-AR）、面积增加百分比（PIa%=ΔA/AR）。

图1.经会阴三维测量肛提肌裂孔 （A1:NPFMC组静息状态；

1.3 统计学分析

应用SPSS 26.0统计软件建立数据库进行数据分析。计量资料呈正态分布的数据用±s表示，满足方差齐性的两组连续分布的数据采用t检验进行均数比较，不满足方差齐性的数据采用t’检验进行均数比较。计数资料采用χ2检验，当样本量<40或至少一个项目的频数<1时，采用Fisher确切概率法。采用ROC曲线法确定APR、AR、APV、AV、ΔAP、PIap%、ΔA、PIa%用于诊断盆底肌收缩力低下的最佳截断值。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床症状LPFMC组与NPFMC组比较

临床症状LPFMC组中，60.8%仅诉压力性尿失禁，13.5%仅诉便秘或大便失禁，4.1%仅诉盆腔脏器脱垂，4.1%仅出现盆腔疼痛，17.6%出现两种或两种以上盆底功能障碍性疾病。而NPFMC组患者15.5%仅诉压力性尿失禁，26.1%仅诉便秘，其余仅诉盆腔疼痛，未报告两种或两种以上盆底功能障碍性疾病。采用Fisher确切概率法，两组患病率有显著性差异，多重比较Z检验显示各种临床症状两组比较均有显著性差异，见表1。

表1.LPFMC组与NPFMC组临床症状比较

2.2 肛提肌裂孔各参数LPFMC组与NPFMC组比较

LPFMC组静息状态APR、LRR、AR均显著大于NPFMC组，见表2；Vasalva动作下LPFMC组APV、LRV、AV亦显著大于NPFMC组，静息状态、Valsalva动作下前后径/左右径两组（APR/LRR、APV/LRV）比较无显著性差异，见表3。

表2.LPFMC组与NPFMC组静息状态下前后径、左右径及面积比较

表3.LPFMC组与NPFMC组Valsalva动作下前后径、左右径及面积比较

2.3 LPFMC组与NPFMC组ΔAP、PIap%、ΔA、PIa%比较

ΔAP、PIap%、ΔA、PIa%的比较中，LPFMC组与NPFMC组有显著性差异，见表4。

2.4 APR、AR、APV、AV、AP、PIap%、ΔA、PIa%的ROC曲线分析

ROC曲线分析APR、AR、APV、AV、AP、PIap%、ΔA、PIa%的曲线下面积分别为0.714、0.727、0.706、0.737、0.675、0.653、0.707、0.693，见图2。采用约登指数制订最佳截断值分别为4.91cm、13.55cm2、5.89cm、20.07cm2、0.845cm、17.67%、8.87cm2、67.08%，见表5。

表5.肛提肌裂孔各项数据诊断盆底肌收缩低下的ROC效能分析

图2.APV、AV、APR、AR、ΔAP、PIap、ΔA、PIa的ROC曲线

3.讨论

女性在妊娠、分娩等过程中，盆底肌受到了长时间拉伸，且超过正常范围的压力，有可能加重肛提肌的损伤，致使排尿、子宫承托和直肠肛管支持结构的松弛，患者出现盆底功能障碍性疾病。二维盆底超声的应用，测量前中后腔室解剖定位点相对耻骨后下缘水平参考线的位移和角度的变化，从人体纵轴面反映了各器官的膨出情况。而近年来多个学者利用三维超声评价了人体水平面肛提肌裂孔在盆底功能障碍性疾病中的应用[1-4]，肛提肌裂孔增大是引起盆腔脏器脱垂和SUI风险增加的重要因素。

临床上主要通过阴道指检牛津肌力分级法和阴道肌电图等方法判断肛提肌收缩的情况，而盆底脏器的下移及肛提肌裂孔的增宽，则从另一方面显示了盆底功能障碍性疾病可能存在的结构性改变。实时三维超声从C平面可以直观地观察静息及运动状态下肛提肌裂孔形态学变化，已广泛应用于产后妇女的常规筛查。Thyer等[5]研究发现牛津肌力与肛提肌裂孔周长改变量呈中度相关。温小多等[6]发现MOS评分与缩肛时前后径缩短百分比和Valsalva动作前后径伸长百分比呈中等程度相关，相关系数0.49～0.57。本研究在有盆底功能障碍性疾病的患者中行盆底肌力的测定和经会阴三维超声检查，结果发现LPFMC组静息状态和Valsalva动作的前后径、左右径、面积的差异均有显著性意义，可能由于肛提肌静息张力下降，并伴随肌肉的弹性改变LPFMC组两种状态下裂孔面积和前后径大于NPFMC组。静息与Valsalva动作下的前后径和左右径的比值无显著性差异，反映了肛提肌裂孔在Valsalva动作下盆腔脏器会向后下方移位，前后径增大，由于盆底支持结构存在缺陷，双侧肛提肌及盆腔韧带、筋膜承托力的减弱，左右径亦增大，但二者同时增大，未出现裂孔形态的明显改变，也反映了前后径与面积在几何上的关系。Wen等[7]回顾性研究显示，肛提肌裂孔前后径与裂孔面积之间呈良好的线性关系。本研究APR、AR、APV、AV的ROC曲线下面积均在0.7以上，具有较好诊断效能，其中AV曲线下面积0.737效能最优。本研究采用约登指数法计算最佳截断值，静息状态前后径的截断值为4.91cm，Valsalva动作前后径的截断值为5.89cm，Valsalva动作裂孔面积的截断值为20.07cm2，这与Wen等[7]研究认为当肛提肌裂孔前后径>6cm时考虑肛提肌裂孔球样扩张的结果类似，也与吴曼丽等[8]研究发现敏感性设定为90%的脱垂症状将裂孔面积设定为20.22cm2的结果相似。

压力性尿失禁、便秘、盆腔疼痛、脏器脱垂及复合症状两组间有显著差异，LPFMC组分别占60.8%、17.6%、4.1%、4.1%和17.6%，反映了盆底肌收缩力不足导致前中盆腔为主的脱垂。而NPFMC组患者仅15.5%诉压力性尿失禁，说明盆底肌收缩力正常能较好地维持肛提肌裂孔的大小，或盆底肌肌张力较大，或部分深部内异症导致的裂孔较小[3]。

多名学者[9]及我们的研究均表明肛提肌裂孔前后径及面积在各种盆底功能障碍性疾病中均有明显的异常，能有效地应用于盆底功能障碍的筛查。LPFMC组盆腔脏器移位明显，围成裂孔的脏器向外膨出，导致肛提肌裂孔面积也明显增大。本研究还对比了肛提肌裂孔前后径及面积在有无盆底功能障碍性疾病的女性中的变化和变化百分比，变化百分比一定程度上排除了两组在静息状态下前后径和面积差异带来的干扰，两组ΔAP、PIap%、ΔA、PIa%也有显著性差异。

综上所述，经会阴三维超声测量肛提肌裂孔的前后径及面积是预测女性盆底功能障碍的有效方法，其中Valsalva动作肛提肌裂孔面积的诊断价值较高，可为临床诊断盆底功能障碍提供重要参考。