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“目运于肺”探析❋

2022-12-29郑永征潘铭东刘光辉

中国中医基础医学杂志 2022年2期
关键词:卫气眼病津液

陈 莹, 郑永征, 潘铭东, 刘光辉△

(1.福建中医药大学第一临床医学院, 福州 350122; 2.福建中医药大学附属人民医院, 福州 350004;3.福建中医药大学中西医结合眼科研究所, 福州 350004)

“目运于肺”一说首见于明·医家王肯堂所撰《证治准绳》之“七窍门·五轮”章节,其曰:“大抵目窍于肝,出于肾,用于心,运于肺,藏于脾。[1]”另载于《银海指南》[2]《金匮启钥》[3]诸书。“目运于肺”这种谓语后加介宾结构的句式在文言文表达中非常常见。该句中之“运”在古汉语中除“徙迁、转移”之义外,尚可表示“用、运行”之意[4]。“于”所引导的介宾结构位于动词之后做补语,既可以表达被动动作,相当于现代汉语“被”“为”等,亦可表达主动动作,相当于现代汉语“在”“从”“以”等。从字面而言,“目运于肺”可粗浅理解为目以肺为用、为肺所运。笔者拟结合中医古籍及现代医学相关研究,对于“目运于肺”的内涵及临床意义进行探讨,以启发思路。

1 肺为气本,目得气而视

在我国传统的哲学中,气被认为是一种极其细微的物质,存在于宇宙之中,构成了世间万物的本源。故《庄子·知北游》认为“通天下一气耳”[5]。中医先贤将之应用到中医学理论,认为气是活力很强且运行不息的精微物质,是构成人体最基本的物质。人体之气不息运转,推动脏腑运作,带动物质与能量代谢,维系生命与存在。明末医家喻嘉言指出:“人之所赖,惟此气耳,气聚则生,气散则死,故帝曰气为内宝。此诚最重之辞,医家最切之旨也。[6]”脏腑之气游走不息,推动五官诸窍感知,带动清阳浊阴出入,维系五官诸窍及功能。诚如《灵枢·大惑论》所曰:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。[7]139”先贤甚至还将目窍视瞻的物质基础归功于气,提出“目之能视者气也”[8]。

然而五脏六腑之中,“肺者,气之本”[9]67也。肺司呼吸,与外界进行气体交换时吐浊纳新,纳入的自然之清气与脾胃水谷之精气结合生成宗气,宗气游走脏腑诸窍,进而分化为脏腑之气。诸气上行清窍,携精血津液,供目窍发挥视瞻功能之用。虽有“眼通五脏,气贯五轮”[10]之说,但需知“诸气者,皆属于肺”[9]72。目为气贯之首功当归于肺。廖品正1986年主编的《中医眼科学》在论及肺与目的关系时,更是将肺对目的作用精确定位为肺气推动、温煦、濡养[11],此是为目借肺气而运也。

故而肺气充盛脏腑功能正常,诸气上注于目,目得气之推动、温煦、濡养,方能精辨五色、明析万物。如《国语》所曰:“气在目为明”[12]。反之,若肺气亏虚,气失荣养目珠,则或见睑废下垂、抬举无力、冷泪纷纷、视物疲劳、目渐昏花、视瞻昏渺等。如《灵枢·决气》所言:“气脱者,目不明”[7]62。庞氏眼科认为,肺气虚者可致两目无光或视物昏渺,兼见面色青黯、呼吸不利、言语低微、动辄喘甚、毛发枯槁,脉虚无力,舌暗苔润,方选补肺阿胶汤以补肺润气[13]。巢国俊[14]等研究发现,内障眼病中医治疗中应用归肺经药物频次高,提出对于肺气不足型眼病,可选用补肺益气之品进行治疗,如黄芪、白术 、茯苓、 五味子、炙甘草等。虽然当今中医眼科单纯从肺气虚论治眼病较为少见,但是其对于临床辨证仍有不可忽视的参考价值。

2 肺调气机,目气和而明

气机即气的运动,指人体气的正常运行机制,包括脏腑诸窍的功能活动[15]。气机的具体表现形式为气的升、降、出、入。气的运动是人体生命活动的根本,发生于脏腑官窍等人体诸处。《素问玄机原病式》谓:“玄府者……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者,皆升降出入之通利也。[16]”《读医随笔·升降出入论》则言:“玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降道路门户也”[17],两部著作借玄府指出人体气机无处不在。气机之升降出入运动无法直接感知,只有通过脏腑官窍的生理活动才能体现出来,即视听嗅觉等在内的生理活动皆为气机升降出入运动的具体表现[18]。升降出入运动正常,眼目诸脏腑官窍方能功能正常。刘光辉[19]等认为目窍为清窍,以通为用,清浊升降等气机正常是视瞻正常的前提。

眼目等官窍气机受脏腑调节,虽由肺之宣降、脾胃之升降、肝之疏泄、肾之纳气及三焦之通行共同协调完成,然正如《素问·灵兰秘典论篇》所言:“肺者,相傅之官,治节出焉”[9]58,气机的协调有序主要赖于肺的治理调节。肺之宣发肃降,呼吸匀畅,吐故纳新,使全身气机升降出入运动协调。肺主气机升降出入,调节周身气血津液,经玄府营养脏腑官窍,以达“无器不有”。正所谓“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”[20]。气机升降出入通于目之玄府,升清降浊,使目窍通利、视瞻精明。如《医方集解》言:“盖目主气血,盛则玄府得利,出入升降而明”[21]289,此等亦为目借肺而运也。

故而肺宣降正常,气机和畅,眼络通畅,五脏六腑之气血津液上注于目并有序运行,使目得气之充、精之涵、血之养、津之润、液之濡,方可目视精明;清阳得升、浊阴得降,方能辨析万物。若外邪犯肺抑或肺经蕴热,继而肺失宣降,气机不畅,可致胞睑水肿、胞生痰核、白睛结节、白睛水肿等;若肺虚宣降乏力,气机不和,气血津液敷布失常,则可致眼内血证、视衣渗出水肿等。故“目运于肺”实则言肺之宣降有度,气机顺畅,从而使目睛受承有源,濡养得序,通降无碍。针对肺宣肺肃降失调之眼病,宣肺理气是中医眼科临床的主要治疗原则之一。左新河[22]等认为,在甲状腺相关眼病眼睑肿胀中,肺气不降,水行逆乱,上渍于目,是发生眼睑肿胀的重要病机,主张从肺立论进行治疗。庞氏眼科提出,在治疗目胞浮肿、目珠欲脱之肺气实证时,以定喘汤或三子养亲汤宣肺降气;治疗肺虚肃降无权之白睛水肿或视衣水肿时,以桑白皮汤加减肃肺利水[13]。

3 肺朝百脉,目受血而养

在传统医学中,血是富有营养的红色液态物质,是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。血行于脉中,以脉为载体和通路。脉络纵横交贯、遍布全身,使人体各脏腑官窍连接成为一个整体。李时珍《濒湖脉学》中称“脉”为“血之隧道”[23],脉之所及,血之所及;脉助血行濡养、滋润之能。五官诸窍遍布脉系,目为众多经脉汇集之处。《素问·五藏生成论篇》云:“诸脉者,皆属于目。[9]72”目中之脉含血丰富,目受血滋养而明。目所受之血虽由脾胃所生发,但受肺脏所推动。肺脏在全身血液的运行中发挥着极为重要的作用。肺朝百脉,含荣目之血在内的周身血液行经百脉而汇聚于肺,进而通过肺呼吸功能进行气体交换,复经百脉输送至全身。如《素问·经脉别论篇》所云:“脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛”[9]139,是以脉中之血必须经肺的推动才能布散人体,起到荣润脏腑、濡养官窍的作用。

故而百脉通利,血运无阻,目络血行畅通,眼目得血所养而能视。若肺脏受损,无力推动脉中血行,致经脉流通受阻,或脉络结构及功能受损致血流障碍,均可滋生诸多眼病。钱楠[24]对儿童“黑眼圈”进行研究发现,平素多生肺系病症的儿童更易出现“黑眼圈”。小儿“肺本虚”,常患肺疾儿童肺脏损伤累及脉系,血行受滞、眼脉瘀阻,以致眶周青黑黯淡。对于肺脉受损所致血脉瘀阻的病症,“不遵经络而来,郁滞不能通畅,不得已而开滞导郁,以泄其瘀”[25]25,可从补益通络着手,在方剂中加入丹参、红花、水蛭、莪术之品以活血化瘀、疏通经脉[26]。刘玲[27]等分析了既往文献中治疗以眼脉异常为主要病因的出血性眼病,发现益气活血通络法是常用的治疗方法,归肺经药物属于常用药物范围。

4 肺为水源,目承津而润

在中医学中,肺津可有两方面涵义:其一是指肺的津液,其二指由脾转输至肺继而由肺所输布的津液[28],本文主要以肺所输布之津液进行说明。《素问·经脉别论篇》提到:“饮入于胃,游溢精气……五经并行”[9]139,此津液由饮食水谷精微物质所化,乃构成人体和维持人体生命活动的必需之品,对眼目等在内的人体脏腑官窍有滋润和濡养作用。如《灵枢·五癃津液别》所说:“五脏六腑之津液尽上渗于目。[7]67”津液等水分是目珠重要的构成成分。《外台秘要》对眼的结构描述为:“轻膜裹水,圆满精微,皎洁明净,状如明珠,故曰眼珠”[29],此之“水”为润目之液,来源于肺所输布之津液。于内其合肺运之气血,升于目即为神水,濡养目珠;于外其经宗脉上注于目发为水膜,以液润目。目之内外津液清亮皆为目所用,目珠方见“皎洁明净,状如明珠”,目视正常。是以《审视瑶函》将“目运于肺”改为“目润于肺”,以彰肺津滋润目珠之功[25]24。

全身水液调节经肺所调控,《医方集解》认为“肺为水之上源”[21]173。饮食水谷入脾胃化为津液,经肺之宣发肃降对全身水液进行输布和排泄。肺既能宣布散发津液至全身,亦能通调水道,维持正常的水液代谢,宣发与肃降相互制约、互济协调。一方面使目得到津液的濡养,另一方面避免多余体液留存于目。然肺为娇脏,清虚而娇嫩,易受邪而得病累及目器。肺不受邪,宣降相和,津液上濡于目则睛充目明,可视万物。若肺脏受邪,肺经蕴热,治节失司,眼内津液运行不畅则目失濡养,眼病始生。如《目经大成》所谓:“肺主气,抑郁不舒,不时悲哭,则形容憔悴,双睛陷而不润,金水相生,内外神膏多有因是而枯败者。[30]”

肺津枯败、水膜则干易发为干眼等眼病。干眼属于中医“白涩症”“干涩昏花症”“神水将枯”“燥症”等范畴[31]。《审视瑶函》对白涩病的描述为:“不肿不赤,爽快不得,沙涩昏朦”[25]107,其可有睛珠干涩、易疲倦、视物模糊、眼痒、异物感等症。郑静[32]在干眼患者病因学研究中发现,肺阴不足、气阴两虚是其主要证型。对于肺阴虚所致的干眼症,常在滋阴的基础上进行治疗。蒲海生等发现,在六味地黄汤基础上配伍玄参、麦冬滋肺润燥具有较好疗效[33]。梅冰逸和汪伟等[34,35]运用养阴清肺汤治疗肺阴不足证干眼症,发现可以增加泪液分泌,延长泪膜破裂时间,改善干眼症状,提示润肺明目仍然具有较好的临床实用价值。

5 肺主皮毛,目恃卫而安

卫气,水谷之悍气,具有护卫周身的作用。《医旨绪余·宗气营气卫气》云:“卫气者,为言护卫周身……不使外邪侵犯也。[36]”卫气属阳,始出于目,《灵枢·卫气行》曰:“是故平旦阴尽,阳气出于目。[7]129”卫气自目而出,循行脏腑官窍,以卫正气不衰。“目”是太阳经之“结”卫气聚集之处,又为光之感受器,是以平旦日出之时光照强度之变化较大,目感光而激励卫气上行,环周身而行[37]。每日昼夜更替变换,目感光之强弱以保证卫气不息循环周身行护卫之功。卫气之功受肺调控,一方面肺主皮毛,肌表皮毛为机体与外界之通路,为卫气循行抵御外邪之处,如《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》说:“卫者……卫护周身,在于皮毛之间也。[38]”另一方面肺通过皮毛腠理调控卫气释放,直接抗邪于外。诚如明代医家皇甫中所言:“夫肺居至高之上,主持诸气……外主皮毛,司腠理开合,卫护一身,如天之覆物。[39]”

故皮毛居体表有赖于卫气温阳,助人体抵抗外邪侵袭;卫气要发挥其卫外功能,需依靠肺宣发卫气于体表,使腠理致密,肌表坚固,邪气难以入侵[40]。肺宣发之力强则卫外之力愈强,邪不内犯。反之,若肺无力调控则卫气无法抵御外邪,邪入机体以致病,对于目窍亦是如此。肺宣降有序,将卫气输至体表,使眼周及眼表脉络得其温煦濡养,卫外有权,目窍目恃卫而安。然肺居高位,目属上焦,是以外邪首先犯肺,则卫气抗邪之力受损。腠理开泄失司,邪气入里易致目窍受累,出现天行赤眼、黑睛翳障、瞳神紧小等眼病,临床表现有眵多、红赤、肿胀、目痛、畏光流泪等诸多眼证。对于这类卫表失和所致的热性病证在治疗上常可治以疏散外邪、辛凉解表或宣肺泄热,药用金银花、连翘、菊花、蒲公英等,以实现泄热、散邪、明目之功[41]。

6 结语

“目运于肺”一说是基于肺目关系的高度概括和总结。肺脏所生、所藏、所有之精微及功能是目窍视瞻功能的基础,为目所用;目窍视瞻功能的发挥则受肺所运。从肺为气本、肺调气机、肺朝百脉、肺为水源、肺主皮毛等方面思考,有助于理解“目运于肺”之说。“目运于肺”对于当今中医眼科临床仍具有启发和指导价值,特别是对于白睛疾病的防治。但是需要注意的是,我们在临床中既要注重某一脏腑特定的生理作用对目窍的影响,又不可忽视各脏腑间的协调合作,这需要更多的考量和思考。

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