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伤神的分类研究❋

2022-12-29马鹏飞于智敏

中国中医基础医学杂志 2022年2期
关键词:病证外邪灵枢

马鹏飞, 于智敏

(中国中医科学院中医基础理论研究所, 北京 100700)

在中医理论中,神是一个重要而特殊的概念。中医在形成过程中借鉴了很多古代哲学的思想,尤其是整体观念已成为认识中医理论的基础之一。中医认为人体自身是一个小整体,人与自然、社会环境又形成一个大整体。中医学理论引入神的概念,是为了研究人体自身、人与环境的各种关系和变化。所谓“伤神”是指人体自身或人与环境的正常协调关系被破坏,使人体自身出现脏腑气血的功能障碍,或使人无法对环境刺激做出正确的感知和调节。

研究伤神需要对神的功能特点和神的损伤特点进行分类探讨,探寻伤神的病因病机,总结致病规律。通过古籍和文献检索发现,伤神的研究多侧重于具体病证和特定病机,而对伤神分层分类的认识研究尚有不足,应给予足够的重视。对于伤神的分类可有多种方法,应用于辨治过程中各有其适应范围,在一定程度上有利于辨证施治。

1 功能分类

神的活动以心为居舍,以五脏为载体,主宰人体一切生命活动,沟通联系人与环境。而根据部位和功能的不同,神又表现出复杂的活动特点。故《灵枢·本脏》曰:“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也”,精练地概括出神的功能,即神主司身体内外的一切生理活动,既有感知内外变化的能力,又要根据内外变化调控脏腑气血的功能。亦即神的功能以心血为基础,体现为感知和调控两大类,各种病理因素伤神导致不同的病理变化。

1.1 感知异常

感知功能是人体适应环境并进行自身调节的基础。身体一切与外界接触的、能感知外界刺激的结构,都具有一定的感知功能。较为常见的即人的皮肤、眼、耳等感受器,以及包括平衡感在内的特殊感觉。

故当伤神时感知异常或可表现为较轻的感受异常,包括眩、痹、痒、肉烁、目盲、耳鸣等病证。如《素问·逆调论篇》:“逢风而如炙如火者,是人当肉烁也”,或表现为较重的感知丧失,包括痱、煎厥、肉苛等病证。如《灵枢·热病》记载:“痱之为病也,身无痛者,四肢不收;智乱不甚,其言微知。”这些异常表现是身体无法正确感知内外刺激导致的,或为无刺激而有感知,或为有刺激而无感知,或刺激与感知不相符合。错误的感知是神感知功能受损的典型表现,而这种异常又会进一步导致神的调节功能出现异常。

感知异常既可由外邪导致,如《素问·五脏生成篇》曰:“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”,也可由内伤因素导致。如《诸病源候论·风偏枯候》曰:“病恶风偏枯,此由愁思所致,忧虑所为。[1]”可见,内外因素均可导致肢体麻木无觉等异常表现。

1.2 调控异常

调控功能分为内外两方面,一是对在内的情志、气机、脏腑功能的调节,二是对在外的肢体运动的调节。调控异常的症状表现多种多样,既可表现为内在脏腑气机失常的病证,如精神情志异常、睡眠异常等,也可表现为外在的肢体功能异常等。精神情志异常主要包括情绪异常、精神状态异常如癫狂、抑郁、焦虑等。如叶天士[2]提出:“由于隐情曲意不伸,故气之升降开阖枢机不利,则久郁而成病矣。”睡眠异常主要包括失眠、多寐、梦的异常,如《中藏经》则提出:“邪气客于胆……胆热则多睡”[3];脏腑气机失常包括各脏腑的功能异常;肢体的活动异常指失去对肢体的调节和控制,可分为过度收缩导致的强直和过度舒张导致的痿软两大类。

调控异常由外邪直中所致,如《灵枢·经筋》:“足少阴之筋……病在此者主痫瘈及痓,在外者不能俯,在内者不能仰。故阳病者,腰反折不能俯,阴病者,不能仰”;同样也可由内伤虚损所致,如陈无择《三因极一病证方论》中认为“痿躄证属内脏气不足之所为也”[4]。

2 轻重分类

所谓伤神是指神受到各种因素影响、干扰或破坏,不能发挥其主宰作用,故伤神表现为相应功能的减弱、错乱甚至丧失。因此,可以根据伤神后人体功能的损伤轻重不同,将其分为三类。

2.1 轻度

一般出现于伤神的初期。此时人体能够感知到伤神的因素,也能意识到神功能的异常。轻度伤神能通过较简单的方法或通过自身调节来较快恢复。典型表现如轻度的头晕、肤痒、困倦、健忘,以及烦躁、焦虑等情志活动,如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并治》记载百合病的临床表现为:“意欲食复不能食,常默默欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热。”

轻度伤神病证的致病因素造成的损伤一般较为有限,可由较轻的外邪或气血的暂时阻滞所致。如张仲景《伤寒论·平脉法》曰:“脉浮而大,浮为风虚,大为气强,风气相搏,必成瘾疹,身体为痒”;陈无择《三因极一病证方论·七气证治》曰:“脏腑神气不守正位,为喜怒忧思悲惊恐悸”[4]101等,指出轻度的外邪瘙痒和脏腑气机失调致情志异常等。

2.2 中度

此时人体的功能活动出现明显异常,或有感知功能的失常,或有脏腑气血调节功能的紊乱,需要一定的治疗手段才能恢复神的功能。典型表现如感觉异常的耳鸣、肉烁、痹证,运动功能异常的痉证、亸证及阴阳不调导致的失眠等。如《灵枢·口问》描述亸证:“胃不实则诸脉虚,诸脉虚则筋脉懈惰,筋脉懈惰则行阴用力,气不能复,故为亸。”

中度伤神病证常由强烈的外邪损伤或较重的内虚所致,且往往有外内合邪为病。如张介宾[5]认为肉烁是“凡有内热而风寒外束之,则热必愈甚,故如炙如火也”。故在研究中度伤神病证时,应充分重视内外相合的病机变化。

2.3 重度

此时神的功能严重障碍,既不能感知环境变化,又不能调节脏腑功能和气血津液的运行,生理功能严重紊乱,将出现意识错乱或丧失,其自身难以恢复,需要完全依靠治疗,典型表现如癫狂、暴厥、尸厥、痿证等。如《灵枢·癫狂》曰:“狂始生,先自悲也,喜忘,苦怒,善恐”“狂者多食,善见鬼神,善笑而不发于外者”等。

重度伤神病证由突发过激的情志或外邪刺激导致,或久病体虚、神气涣散所致。无论是过于强烈的刺激还是机体过于虚弱,其结果都是形神不协,神无法对形发挥其原有的作用。

3 症状分类

神伤的表现多种多样,按对人体不同方面的影响和症状表现可分为以下5种类型。

3.1 感觉知觉障碍

人体主要有视、听、嗅、触、味等感官,对空间、方向、运动的感知以及对自身状态的感知。在正常情况下,人体对自身和外界环境的感知与客观事物应该是一致的。但是在伤神的情况下,可能出现感知障碍的症状,如《灵枢·癫狂》记载的“目妄见,耳妄闻”等;出现对自身认知的错误,如《灵枢·海论》所说的“常想其身大”“常想其身小”等;出现空间运动的感知错误,如晕车、晕船等。

3.2 思维记忆障碍

思维是人对客观事物有一定的认识之后,进行的具有一定逻辑性的思考活动。记忆是对以往失误和活动的重现,两者都是高级的精神活动,而人类的思维、记忆又明显高于其他动物,表现得更为复杂和高效。当神受损伤时,可表现为思维的异常,缺乏逻辑性,如出现思维减退的“默默然不慧”,自觉思维迟缓的“心中欲无言”,可见于抑郁症、精神分裂症等;或表现为无缘由的兴奋,如《灵枢·癫狂》所论的“自高贤”“自辩智”“自尊贵”等妄想症状,可见于狂病。而记忆障碍主要表现为记忆力减退,如《素问·诊要经终论篇》中所述“欲有所为,起而忘之”等。

3.3 意识情感障碍

意识是指人对自身和环境的认识和反应能力,而情感是指人对内外环境产生的内心体验。在伤神的时候,可表现为意识障碍如“谵言”“复言”“狂言”等;意识丧失如“不知人”“不识人”等昏迷状态;情感障碍可表现为过度强烈的情感变化,如“喜笑不休”“善笑、好歌乐”“善太息”等,或表现为对刺激反应过激,如“惕然”“恐人将捕之”等。

3.4 肢体运动障碍

肢体运动受神经支配,可以完成一系列复杂而精确的动作。伤神导致的运动失常表现为兴奋或抑制。兴奋性的异常状态,如《素问·阳明脉解篇》曰:“病甚则弃衣而走,登高而歌,或至不食数日,逾垣上屋。”抑制性的异常或为痿证等虚损性因素导致,如《素问·脏气法时论篇》曰:“脾病者,身重,善肌肉痿”,或为阳不能制阴所致。如《素问·脉解篇》所记载的“欲独闭户牖而处”等。

3.5 脏腑功能障碍

人体形神一体,五神分属于五脏,又总统于心,如《素问·灵兰秘典论篇》:“心者,君主之官也,神明出焉。”神以五脏的精气为物质基础,又协调脏腑的生理功能与其他脏腑的关系。因此当出现神伤时,也就不可避免会导致脏腑失调,如《素问·阴阳应象大论篇》中的“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。反过来,脏腑病变也会影响到神,如《灵枢·本神》所记述的“心怵惕思虑则伤神”“脾愁忧而不解则伤意”“肝悲哀动中则伤魂”“肺喜乐无极则伤魄”“肾盛怒而不止则伤志”。

4 缓急分类

伤神病证中,突然发病或短时间里加重的为急性病证,大多有诱因存在或同时伴素体不足。疾病缓慢进展,逐步加重者为慢性。

4.1 急性发作型

急性病证一般是受情志、外邪等因素刺激诱发,突然发病且病情较重;或患者本身有不足之证,在诱因的作用下短时间内加重。在急性病证中,外因刺激导致发病或加重是主要的致病因素,自身的虚损属于次要因素。如《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。目盲不可以视,耳闭不可以听”,即热邪消烁阴液所致。《素问·生气通天论篇》曰:“阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂”,指出阳邪袭人、阴不能制阳导致发狂。《灵枢·寒热病》曰:“身有所伤血出多,及中风寒,若有所堕坠,四支懈惰不收”;《灵枢·动输》曰:“今有其卒然遇邪气,及逢大寒,手足懈惰”,指出本有气血虚弱又逢风寒外邪可致肢体懈惰。

4.2 慢性进展型

慢性伤神病证多是长时间损伤导致机体亏耗,以自身虚损为主,同时外在的致病因素未消除,故症状逐步发展。如《素问·痿论篇》认为:“五脏气热”导致痿证,其形成与情志、外邪、劳损有关;《素问·生气通天论篇》曰:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”,认为湿邪长时间未能祛除,也会导致肌肉无力的痿证。《诸病源候论·风亸曳候》:“风亸曳者,肢体弛缓不收摄也。人以胃气养于肌肉经络也。胃若衰损,其气不实,经脉虚。则筋肉懈惰,故风邪搏于筋而使亸曳也”[1]27,指出脾胃虚弱外受风邪可导致亸证。

4.3 稳定恢复型

稳定恢复是在刺激或损伤因素消除之后,身体逐步恢复的一种类型。伤神病证无论是急性还是慢性,均可导致生理功能的失调和气血津液的紊乱或虚弱。如《灵枢·本神》曰:“愁忧者,气闭塞而不行”,指出情志刺激可导致气血阻塞而致病。《素问·五脏生成篇》曰:“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”;《素问·异法方宜论篇》曰:“南方者……雾露之所聚也……其病挛痹”等诸多经文,指出外邪所伤,筋骨肌肉难以屈伸。

因此在恢复过程不可能一蹴而就。《素问·本病论篇》曰:“天虚而人虚也,神游失守其位”,正是这种状态的写照。这种病因已消除而体虚难复的状态,《黄帝内经》认为应以固本为主,缓缓图之。如《素问·痿论篇》的“治痿独取阳明”,《素问·玉机真脏论篇》的“浆粥入胃,泄注止,则虚者活”等,均指出恢复不可操之过急。

5 分类研究的意义

5.1 更好地把握病程进展

一般而言,人体的感官与外界相通,外邪致病往往先从感知异常开始,逐步传变深入。而内因致病直接影响脏腑气血的正常功能,故可从调控异常开始发病。通过对神的不同功能受伤情况来分析,有助于明确病因病位,把握病程进展。

5.2 更好地认识伤神的危害

通过对病情轻重的判断,既可以充分认识到其危害性,以便采用相对应的治疗手段,避免出现“病轻药重”“病重药轻”等情况,又能对疾病的发展转归有所认识,可采取一定的方法预防,“先安未受邪之地”等。

5.3 更好地分析伤神病证的病因病机

伤神症状纷繁复杂,而症状与病因密切相关。通过对症状进行分类研究,有利于对疾病病因病机进行较好的把握,以便更准确地对伤神病证进行预防和治疗。

5.4 更好地处理伤神病证标本关系

通过急慢性的分类,按照“急则治其标,缓则治其本”的原则,对于一些急性重症和慢性重症,要充分重视可能危及生命的症状。按照“间者并行,甚者独行”的原则,对治法的选择和选择不同治法的先后顺序也有参考价值。

6 结语

研究中医的神,要考虑神对内对外均发挥着重要作用,因此当出现伤神时,应根据其不同的特点进行分类研究,以提高辨证论治疗效。通过功能分类、轻重分类、症状分类、缓急分类,并根据实际情况综合考虑,最终仍归结于病机本质,对伤神的认识当可更进一步深入探讨,并希望对辨证论治提供一定的帮助。

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