杨晓玲， 劳慧敏， 张葆青

(山东中医药大学附属医院儿科，济南 250011)

新生儿结肠冗长症[1，2]是结肠发育异常导致结肠段及其弯曲部分冗长的先天性消化道畸形，是一种特殊类型的先天性巨结肠同源病，可发生于结肠各段，也可以是单段、多段或全段，以乙状结肠冗长最多见。冗长的结肠可折叠形成额外的环、弯曲和扭结，临床表现为便秘、腹胀和腹痛甚则并发肠扭转，症状随着结肠冗余长度的增加而加重，可通过钡灌肠或CT结肠成像诊断。国内外研究表明[3，4]，其发病机制为过长迂曲的结肠运动无力，肠蠕动缓慢，粪便滞留时间长，水分吸收过多，导致粪便干结不易排出。长期便秘[5]可引起患儿食欲不振、生长发育不良、肛裂、膀胱炎和情绪失调，对患儿健康成长极为不利；同时粪便负荷也加重结肠及其系膜的松弛和迂曲程度形成恶性循环，严重者可并发肠梗阻或肠扭转。目前西医主要以高渗性溶液灌肠和腹部按摩等内科保守治疗为主，出现肠扭转或顽固性便秘时行外科手术[1]。但长期应用高渗性灌肠剂易导致腹泻影响生长发育，且有一定的依赖性。

本病属于中医学“便秘”范畴，中医药治疗儿童便秘有其独特疗效，属于中医药治疗的优势病种之一，不仅改善便秘症状，远期疗效较好且不易产生依赖性，易于为家长所接受。

1 病因病机

本病病位在大肠，与肺、脾(胃) 、肾诸脏腑功能失调相关，基本病机为大肠通降不利，传导失司。大肠的传导功能主要依赖气的推动和津血的濡润，与肺气的肃降、胃气的通降、脾气的运化、肾气的推动和固摄作用有关。小儿初生乍离母腹，肺脾肾三脏不足的生理特点，表现最为突出。《中西汇通医经精义·上卷·脏腑之官》云：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”[6]，肺气不足，失于肃降则大肠传导无力。便秘与脾胃关系最为密切。《明医杂著·卷之一·枳术丸论》曰：“人之一身，脾胃为主。胃阳主气，脾阴主血，胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病矣。[7]”初生儿脾胃虚弱，中气不足，脾升胃降失调，大肠传导糟粕无力形成便秘；或气机阻滞于中焦，不能推动水谷糟粕运行，滞于肠道而便秘；或脾失运化，津液生成不足，不能将津液敷布于大肠，肠燥津亏发为便秘；或脾失健运，津液输布失常，湿浊内生，大便黏腻且排出困难。肾主水而司二便，李东垣《兰室秘藏·卷下·大便结燥门》曰：“夫肾主五液，津液润则大便如常。[8]”肾阴不足，肠道失濡；肾阳不足，失于温通皆可发为本病。

2 辨证论治

2.1 治则治法

新生儿脏腑稚嫩，形气未充，如《医学正传·卷之八·小儿科》云：“夫小儿之初生，血气未足，阴阳未和，脏腑未实。[9]”故本病多以正虚邪实为主，气津亏虚为本，食积、气滞为标，治疗应“补其不足，泻其有余”。脾胃为后天之本，气血津液化生之源，全身气机升降之枢纽，故本病治疗以益气健脾、润肠通便为基本法则。临证根据病因不同，分别采用理气导滞、补肺健脾、运脾生津、清热利湿等治法。临床用药应注意时时顾护新生儿脾胃。

2.2 辨证分型

我科根据2017年中华中医药学会脾胃病分会发布的《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[10]及“十三五”规划教材《中医儿科学》[11]，结合新生儿特有的生理病理特点，在临床实践中将新生儿结肠冗长症分为脾虚气滞、肺脾气虚、脾虚津亏、肠道湿热等证型，采用中药直肠滴入取得良好疗效。

2.2.1 脾虚气滞证 患儿欲便不得，大便干结或不干，腹胀按之则硬，烦躁哭闹，纳乳减少，时有吐奶，舌质红，苔白腻，指纹滞。治宜运脾和胃，理气导滞，方选平胃散(《简要济众方》)合四磨汤(《济生方》)加减，常用药为苍术、厚朴、陈皮、枳实、沉香、槟榔、白术、党参、黄芪等。新生儿脾胃娇嫩，脾升胃降功能尚不完善，致大肠传导力弱则欲便不得；糟粕内停于肠腑，气机郁滞则脘腹胀硬；舌质红，苔白腻，指纹滞均为脾虚气滞之象。

2.2.2 肺脾气虚证 大便粗而不燥，时有便意，腹部胀满按之则松弛，神疲乏力，面色少华，舌淡红，苔薄白，指纹淡红。治宜补肺健脾、益气润肠，方选黄芪汤(《金匮翼》)加减，常用药为黄芪、党参、生白术、陈皮、槟榔、半夏、当归、苍术、肉苁蓉、枳壳、炙甘草等。新生儿形气未充肺常不足，脾常虚，肺脾气虚致大肠传导无力则时有便意，大便不燥；气虚不运则腹胀，按之松软；神疲乏力，面色少华，为气血生化乏源；舌淡红、苔薄白，指纹淡红为肺脾气虚之象。

2.2.3 脾虚津亏证 大便干结，排出困难，腹胀而满，按之则硬，皮肤干，手足心热，纳乳减少，舌质红，舌苔薄白或苔少，指纹紫滞，治宜运脾生津、润肠通便。方选枳术丸(《内外伤辨惑论》)合增液汤(《温病条辨》)加减，常用药为生白术、枳实、陈皮、茯苓、槟榔、沉香、生地黄、麦冬等。新生儿脾常不足，运化无权，津液化生无源，肠燥失润则大便干结难排，腹胀硬满；脾之转输和散精功能失常，津液不能敷布，肌肤失于濡润则皮肤干；阴虚内热或燥热内结则手足心热；舌质红、舌苔薄白或苔少，指纹紫滞为脾虚津亏之象。

2.2.4 肠道湿热证 大便黏腻，排出困难，面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，脘腹痞满，不欲吮乳，小便深黄，舌质红，苔白或黄腻，指纹紫滞，治宜清热利湿、退黄导滞，方选枳实导滞丸(《内外伤辨惑论》)合茵陈蒿汤(《伤寒论》)加减，常用药为生白术、枳实、黄芩、黄连、茯苓、泽泻、茵陈、栀子、大黄等。此证多发生于生后前3 d的新生儿，黏稠的胎便排出困难，血胆红素因肠肝循环增加而增高，患儿皮肤黄染明显，色泽鲜明，即胎禀湿蕴，湿从热化，蕴结于中焦脾胃，肝胆疏泄失常，胆汁外溢；湿热阻滞气机，肠道传导不利则排便困难，脘腹痞满；湿热蕴结肠道，湿性黏滞则大便黏腻；邪困脾胃，升降失常则不欲吮乳；舌质红、苔白或黄腻，指纹紫滞为湿热之象。

3 典型病案

患儿韩某，女，12 d，2019年4月5日初诊：主诉反复腹胀、排便困难12 d。患儿系第1胎第1产，胎龄40周，因“相对头盆不对称”2019年3月24日行剖宫产娩出，出生体质量3300 g，生后Apgar评分1 min、5 min均10分。患儿生后第1天反复呕吐暗红色物质伴腹胀，入住当地医院，诊断为“消化道出血、新生儿肺炎、腹胀原因待查”，给予洗胃、禁食、胃肠减压、止血、抗感染及静脉营养支持等治疗，治疗期间患儿腹胀进行性加重，大便排出困难，胃管内持续引出黄色黏稠分泌物夹杂暗红色血丝。2019年3月30日腹部立位片结果显示肠梗阻，转入上级医院新生儿外科治疗。2019年4月3日钡餐透视结果示乙状结肠略迂曲，升结肠迂曲冗长；24 h复查直肠及部分结肠内见较多钡剂存留。明确诊断“新生儿结肠冗长症”，给予清洁灌肠及静滴头孢唑肟钠治疗5 d，腹胀减轻，全量肠内喂养，但大便不能自行排出遂转诊于我院。入院症见腹胀按之则硬，欲便时烦躁哭闹，大便需清洁灌肠排出，母乳喂养，纳乳量一般，时有吐奶无呛奶，小便正常。体检示身高50 cm，体质量3230 g，反应可，面白少华，心肺听诊无异常，腹胀触之张力高，腹壁静脉显现，未见胃肠型，肠鸣音正常，舌质红，苔白腻，指纹滞，显于风关。西医诊断新生儿结肠冗长症，中医诊断便秘，证属脾虚气滞证，治以运脾和胃、理气导滞，方选平胃散合四磨汤加减。处方：苍术2.5 g，槟榔2.5 g，陈皮3 g，厚朴1.5 g，枳壳3 g，沉香0.5 g，茯苓5 g，中药颗粒7付水煎15 ml，灌肠每日1次。中药灌肠前30 min先用生理盐水250 ml清洁灌肠，指导家长每日顺时针摩腹。

2019年4月12日二诊：患儿灌肠后可自主排黄色糊状便，排便无力，腹部松软，停生理盐水清洁灌肠出院回家，继续中药灌肠。辨证属肺脾气虚证，治以补肺健脾、益气润肠。方选黄芪汤加减：上方加黄芪2.5 g，党参2.5 g，麸炒白术2.5 g，白扁豆1.5 g，中药颗粒21剂，水煎15 ml保留灌肠，每日1次。

2019年5月6日三诊：中药灌肠后可自行排便，每日1行，矢气多偶有腹胀，母乳喂养时有溢奶，小便调。处方：陈皮6 g，厚朴3 g，党参6 g，苍术3 g，麸炒白术6 g，沉香0.7 g，生白术3 g，砂仁2 g，槟榔3 g，炒卜子2 g，半夏2 g，甘草3 g，中药颗粒21剂，水煎20 ml保留灌肠，每日1次。

2019年6月3日四诊：可自行排便，每日1～2行，大便色黄稀糊状，无腹胀，矢气多。处方：陈皮6 g，厚朴4 g、党参6 g，麸炒白术6 g，沉香0.7 g，生白术6 g，砂仁3 g，槟榔3 g，炒莱菔子3 g，甘草3 g，中药颗粒21剂，水煎20 ml保留灌肠。电话随访患儿至1岁，并给予生活指导，期间偶尔出现大便3 d未行时家长用上方直肠滴入。现患儿1～2 d排便1次成条状，质地略硬，生长发育良好，体质量10.5 kg，身高79 cm。

按：患儿入院时排便困难，腹胀按之则硬，为脾胃气滞表现，由脾胃虚弱、升降失常而致。当代儿科名医刘弼臣根据六腑具有传化物而不藏之性提出：“治便秘贵乎在运”，通过运以促进胃肠传化物功能的恢复。一诊选用平胃散合四磨汤加减，和中助运，理气通降。方中苍术苦温辛香、健脾助运为君药。《本草纲目》载：“苍术甘而辛烈，性温而燥，阴中阳也，可升可降，入足太阴、阳明，手太阴、阳明、太阳之经。[12]”臣以厚朴味辛气香，行气散满，助苍术运脾，陈皮理气健脾，合厚朴以复脾胃之升降；佐以枳壳、槟榔、沉香调畅气机，通便导滞。现代药理学研究表明，苍术及其活性成分β-桉叶醇提取物[13]可促进脾虚证大鼠的胃肠运动，对M-胆碱受体既有兴奋又有抑制作用，使用苍术治疗儿童便秘不易导致腹泻；厚朴[14]具有双向调节胃肠运动作用，既可对抗番泻叶性小鼠腹泻，又可增强胃肠动力功能；陈皮[15]所含的挥发油可促进胃肠道积气排泄和消化液分泌，增加食欲；枳壳[16]中的柠檬烯具有强效的促进胃肠动力作用；槟榔[17]可兴奋M-胆碱受体，促进消化液分泌和胃肠道蠕动；沉香醇提液可促进小肠推进，加快胃肠蠕动[18]，也可抑制胃肠道紧张性痉挛[19]；茯苓[20]能使胃肠的推进功能增强，使肠腔内水分增多，改善肠道炎性病理改变及修复肠道黏膜。二诊患儿仍排便无力，腹部按之松软，为肺脾气虚表现，选用黄芪汤加减。方中黄芪、党参健脾扶中，生津养血，脾气健运，津血充足则糟粕得以下行，为君药。《明医杂著·卷之一·枳术丸论》云：“前证属形气病气俱不足，脾胃虚弱，津血枯涸而大便难耳。法当滋补化源。[7]”加麸炒白术、白扁豆以助健脾助运。现代药理学研究证实，黄芪[21]能改善气虚型功能性便秘患者的症状及结肠传输功能；党参[22]可促进小肠的推进运动, 调节缓解消化道平滑肌痉挛；三诊、四诊随患儿体质量增长，增加药物剂量，并加用生白术益气行气、健脾生津，砂仁行气运脾，莱菔子宽中下气，共助脾胃之升降。本患儿用药轻灵柔润，下中寓补，补而不滞，兼顾生活指导故而疗效显著。

4 体会

结肠冗长症可引起儿童慢性便秘，与结肠运动障碍及肠神经系统失调相关。新生儿本虚肠燥，我们治病求本，从健脾治本的角度出发，根据不同证型选择健脾益气、润肠通便、理气导滞、清热除湿之法。本病容易反复，治疗同时尤其重视患儿饮食起居，养成定时排便的良好习惯。嘱坚持母乳喂养，4月～6月龄添加辅食，多食用富含纤维蔬菜、水果，每日顺时针摩腹30 min。新生儿脾胃虚弱服药困难，稍有不慎可损伤脾胃。现代药理[23]证明，直肠给药适用于小儿，可避免小儿服药困难及胃肠道刺激，并减少对灌肠的依赖。