林明生， 黄磊娟， 杨舒瑾， 叶霈智

(1.福建医科大学附属漳州市医院， 福建 漳州 363000；2.国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心、中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院， 北京 100021)

放射性肠炎是腹部和盆腔肿瘤放疗后最常见的并发症，其发生与放射线的强度及射线对肠道屏障的损伤有关[1]，近年来放射性肠炎的发生率逐渐升高[2]。中医治疗放射性肠炎以辨证论治为主，辅以辨病论治，具有安全有效、副作用小等特点，在临床治疗中常获良效。

1 病机分析

放射性肠炎属于中医学“泄泻” “痢疾”“便血”等范畴。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由脾胃……若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻痢作矣”[3]，提出泄泻总与湿相关，关键在脾，脾虚湿盛是其基本病机。《素问·至真要大论篇》言：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，指出了由实热导致的腹泻，病情较为急重。《普济方》云：“人皆以泄为脾恙，而不知肾病有泄焉。[4]”《医方集解》载:“久泻皆由命门火衰，不能专责脾胃”[5]，说明命门火衰，火不暖土，亦可致泄泻。中医学认为肿瘤患者素体亏虚，放射线属“火热毒邪”，外来邪毒侵袭人体，蕴结阴分，耗伤气血、津液，致脾胃运化失常，水湿内生，下注肠道，肠道传导失司发为泄泻。湿邪郁而化热，湿热毒邪蕴结于肠腑，气机不畅，热邪灼伤肠络则有腹泻、肛门灼热、便血；病久及肾，火不暖土，清阳不升，浊气下陷，可见久泻不止，腰酸怕冷、完谷不化；久泻不止，热邪不去，日久可形成虚实夹杂、寒热错杂之象。由此可见，本病病位在肠，与脾胃肾密切相关，病机总属本虚标实，虚实夹杂。

2 辨证论治及组方特色

2.1 首重健脾渗湿，酌用风药

综观放射性肠炎发展过程，脾虚湿盛为其核心病机，当以健脾渗湿立法，效法参苓白术散组方之意。重用炒白术30 g～60 g健脾益气、渗湿止泻。湿邪最易困脾，宜用苍术强胃健脾、疏泄阳明之湿，且苍术气味辛香，辟秽化湿和中，配白术则止泻之功更佳。在健脾渗湿的基础上配伍“风药”，常常能明显提升止泻效果。因为风药具有辛散升发、轻清上扬等特性，一方面能解表外散，引湿邪从汗而解，一方面又可调气机助气化，升清降浊，以利湿浊从汗液、小便排出。再者风药具有一定调达肝气之功，木舒则土不郁，脾胃健运则湿气得化，常用风药有防风、藿香、葛根、羌活、独活等药物。腹痛者加乌药10 g、延胡索10 g；腹胀者加木香5 g、槟榔10 g；嗳气者加黄连3 g、吴茱萸3 g。

2.2 急性期多从肠道湿热论治

急性放射性肠炎通常发生在放疗期间或放疗结束后1～2周[6]，临床以腹痛、里急后重、肛门灼热、排脓血便等为主要表现。乃外来热毒与内湿相搏结，困于肠腑，气机不畅，故见腹痛、里急后重，湿热伤及肠道气血，损伤肠络而见肛门灼热、脓血便，宜以清热燥湿、凉血解毒为治法。笔者体会，此型患者用当归贝母苦参丸加味治疗，配伍得当常能取得较好疗效。当归养血活血，浙贝母清热解郁，苦参泄热燥湿，三药合用共奏行血和营、清热除湿之功。当归用量宜偏小，苦参用量宜稍大，可配伍土茯苓、黄芩、生薏苡仁等解毒祛湿之品，佐以少量大黄泻热除积，意蕴“通因通用”之法。热重于湿者，泻下急迫，口渴喜饮，舌红苔黄，加白头翁15 g、马齿苋15 g；湿重于热者，泻而不爽，大便黏腻，舌苔白腻，加苍术10 g、厚朴10 g。

2.3 慢性期可从脾肾阳虚或阳虚寒结论治

肿瘤患者素体亏虚，泄泻迁延不愈，病久及肾，火不暖土，出现命门火衰、脾肾阳虚，治宜温补脾肾、涩肠止泻，以肾虚为主者宜用四神丸加莲子肉、肉桂交通心肾，兼顾补脾；若脾肾亏虚俱重者，可以四神丸与苓桂术甘汤合用温肾补脾、渗湿止泻之功尤胜。临床有部分放射性肠炎患者病程反复，迁延日久，表现为大便黏滞不畅或干结，伴有腹部隐痛绵绵，偶有加重，此乃脾肾阳虚，阴寒内生，寒气留滞胃肠而凝阴固结，致阳气不通、水湿内停，肠道失于传导，出现燥屎与泄泻并见。宜以温里散寒、泻下积滞为治法，用大黄附子汤加味治疗。附子温肾助阳散寒，用量宜9 g～15 g；细辛温经散寒湿宜3 g～6 g；大黄泻下积滞，用量宜3 g～6 g，三药合用辛苦相合，通降寒结。

2.4 善用乌梅丸治疗寒热错杂型泄泻

放射性肠炎患者久泻不止，致脾肾两虚，加之放疗热邪不去，日久可形成虚实夹杂、寒热错杂之象。乌梅丸具有扶正祛邪、寒热平调之功，临床常用于治疗寒热错杂、正气虚弱之久泄。方中乌梅酸敛收涩，涩肠止泻，用量宜20 g～30 g；黄连、黄柏味苦性寒，苦能燥湿，寒能清热，二药相配有清热燥湿、厚肠止泻之功；附子、干姜、桂枝、细辛、花椒为温热之品；附子大辛大热通行诸经，补火助阳；干姜温中焦，泄脾中寒湿之邪；桂枝温通经脉；花椒温中散寒；细辛发少阴肾之阳，助附子资命门之火，共奏温阳散寒之功；佐以人参、当归补益气血，以顾正气不足；诸药合用，寒热并调，邪正兼顾，温脏祛寒，使血脉流畅，气血调和，下利自止。

3 常用药物

仙鹤草又名“泻痢草”，性平，味苦涩，入肝、脾、肺、大肠经，具有补虚、止血、止痢、解毒之功，主治咳血、便血、腹泻、痢疾、劳力脱伤。《百草镜》称其：“治跌扑吐血，血崩，痢，肠风下血。[7]”仙鹤草味涩而收敛，既能涩肠止滑泄，又有扶正、抗肿瘤的作用，故尤适合于治疗放射性肠炎引起的久泻、黏液脓血便，常配合黄连、地榆、槐花等清热燥湿、凉血止血药物同用，以促进止泻止血。临床常规剂量15～30 g，大剂量可用至60 g以上，未发现任何不良反应。

金樱子味酸、甘、涩，性平，归肾、膀胱、大肠经。《蜀本草》言其：“治脾泄下痢，止小便利，涩精气。[8]”《滇南本草》记载：“治日久下痢，血崩带下，涩精遗泄。[9]”金樱子具有固精、缩尿、涩肠、止带等功效，用于遗精滑精、遗尿尿频、久泻久痢、崩漏带下，金樱子常用于治疗慢性腹泻，多与参苓白术散、仙人养脏汤、四神汤等方配伍使用。久泻患者多表现为滑泄不禁，非涩剂无以固之，金樱子为固涩要药，笔者体会临床用量宜大，大剂量可用至60 g。现代药理研究证实，金樱子根与金樱子茎水提物具有良好抑制腹泻作用[10，11]。

藿香味辛、性温，入脾、胃、肺经，功效快气、和中、辟秽、祛湿、止泻。《本草正义》载：“藿香芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥热，能袪除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳、怠倦乏力、饮食不甘、舌苔浊垢者最捷之药。[12]”《珍珠囊》谓其：“补卫气，益胃气，进饮食，又治吐逆霍乱。[13]”临床上脾虚湿盛是泄泻发生的主要病机之一，健脾渗湿是泄泻的基本治法，藿香芳香化湿善于祛湿，故笔者常与陈皮、茯苓、炒白术、薏苡仁等健脾祛湿药配合同用，常获良效。现代药理研究表明，藿香的主要成分藿香酮能够缓解肠道炎症反应，减轻结肠水肿、溃疡、坏死，减少病变黏膜中炎症细胞浸润，促进黏膜愈合[14]。

葛根性凉，味甘、辛，归脾、胃经，功效解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻。《用药法象》谓其：“其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液，又解肌热，治脾胃虚弱泄泻圣药也。[15]”葛根具有升清举陷，使脾气健运、湿浊得化而泻止之功，常规剂量9 g～15 g,大剂量可用至30 g, 临床常与黄连、黄芩配伍使用。研究表明，应用葛根芩连汤可降低急性感染性腹泻患者血液中C-反应蛋白、白细胞介素-6及内毒素含量[16]。

石榴皮味酸、涩，性温,归大肠经。功效涩肠止泻，杀虫，收敛止血，善治久泻久痢，虫积腹痛，崩漏便血等。《本草纲目》称其：“止泻痢，下血，脱肛，崩中带下。[17]”《药性论》言：“主涩肠，止赤白下痢。[18]”石榴皮性温，善治虚寒久泻，亦可与白头翁、黄连等清热燥湿药配伍，治疗湿热型泄泻，临床常在辨证遣方用药的前提下，加入石榴皮对症止泻。现代药理研究，石榴皮具有明显止泻功效，其止泻作用可能与调节机体免疫机制有关[19]。

鸡冠花性凉，味甘、涩，归肝、大肠经，功效收敛止血、止痢、止带，主治赤痢、便血、崩漏、带下等症。《滇南本草》称其：“止肠风下血，妇人崩中带下，赤痢。[20]”《本草纲目》载：“主治痔漏下血，赤白下痢，崩中。[21]”鸡冠花性凉，味涩，既能收敛止血、涩肠固脱，又有抑制肿瘤和增强机体免疫力的作用[22]，临床可与马齿苋、白头翁、地榆、槐花等配伍使用，用于治疗放射性肠炎引起的便血、久泻不止，配伍得当，常获良效。

4 典型病案

王某，女，65岁，2019年5月3日初诊：主诉宫颈癌术后放疗后1年，腹泻近1年。患者放疗后出现腹泻，大便每日十余行，夹杂黏液鲜血，曾行肠镜示肠黏膜水肿、充血，伴局部糜烂、出血。1年来西医给予抗炎、修复肠黏膜、调节肠道菌群等治疗，症状时有反复，遂寻求中医治疗。刻下症见大便每日十余行，粪质稀溏，偶夹黏液血便，肛门下坠感，下腹痛，纳差，乏力，腰部酸困，畏寒喜暖，舌淡胖边有齿印，苔白浊，脉弱。中医辨证属脾肾阳虚证，以健脾补肾、温阳止泻为治法。方用补中益气汤合四神丸加减：黄芪60 g，党参20 g，炒白术20 g，柴胡3 g，升麻5 g，陈皮10 g，补骨脂10 g，肉豆蔻10 g，吴茱萸10 g，五味子10 g，附子6 g，地榆15 g，槐花10 g，仙鹤草60 g，金樱子30 g，焦神曲20 g，炒鸡内金10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3个，7剂水煎服，每日1剂。

2019年5月10日二诊：大便每日五六行，无夹黏液血便，肛门下坠感消失，畏寒、乏力减轻，舌淡胖边有齿印，苔白浊，脉沉细。患者诸症减轻，便血及肛门下坠感消失，中药守上方去地榆、槐花，14剂水煎服，每日1剂。

2019年5月24日三诊：大便每日一二行，便溏、腰酸、畏寒好转，纳差，稍感乏力，舌淡红边有齿印，苔白稍浊，脉细。中医辨证属脾虚湿盛证，以益气健脾、渗湿止泻为治法。处方：党参30 g，茯苓15 g，炒白术20 g，山药30 g，炒白扁豆30 g，薏苡仁30 g，陈皮10 g，砂仁5 g，莲子10 g，桔梗10 g，仙鹤草30 g，焦神曲20 g，炒鸡内金10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3个，14剂水煎服，每日1剂。

按：本例患者为宫颈癌术后，辅助放疗后出现放射性肠炎，接受西医治疗，腹泻时有反复。患者癌瘤久伏体内，素体亏虚，加之外邪“放射线”侵犯伤及脾土，导致脾失健运，水谷不化，反为湿滞，湿浊下注，肠道传导失司而致腹泻；日久脾虚，中气下陷，出现肛门下坠感、乏力；病久及肾，肾阳不足，出现腰部酸困、畏寒喜暖；舌淡胖边有齿印，苔白浊，脉弱为脾肾阳虚之征象。纵观病机应以健脾补肾、温阳止泻立法。补中益气汤具有补中益气、升阳举陷之功，可用于治疗脾虚气陷之泄泻。四神丸则有温补脾肾、涩肠止泻之功，善治命门火衰之泄泻。方中黄芪、党参、炒白术益气健脾，重用黄芪补气升陷；少量柴胡、升麻升举脾胃清阳之气；陈皮健脾燥湿，行气导滞；补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子温补脾肾、涩肠止泻；地榆、槐花收敛止血；少量附子补火助阳，温肾暖脾以治本；重用仙鹤草、金樱子涩肠止泻以治标。诸药合用标本兼治，共奏扶正固本、涩肠止泻之功。二诊患者大便次数明显减少，诸症减轻，效不更方，未再便血，故去地榆、槐花。三诊患者诸症好转，临床诊疗应遵循“观其脉证,知犯何逆 ,随症治之”的原则 ,不可拘泥于一法一方。患者经过二诊治疗后，肛门下坠感消失，腰部酸困、四末不温好转，仅表现为大便溏，每日一二行，伴纳差、乏力，结合舌淡红边有齿印，苔白稍浊，脉细，当属脾虚湿盛证，故以健脾渗湿之法治之。

放射性肠炎的基本病机是本虚标实、虚实夹杂，以扶正祛邪、标本兼治为基本治则。临证切忌一味地苦寒清热、甘温滋补，更不能妄用固涩使邪恋不去，而应寒温并举，攻补兼施。临床多见脾虚湿盛证、肠道湿热证、脾肾阳虚证、寒热错杂证，宜以健脾渗湿、清热燥湿、温补脾肾、寒热并治立法。此外，给予患者正确的饮食指导在放射性肠炎的治疗中也起着重要作用。饮食宜高营养、易消化、低脂、少渣，少食多餐，避免吃虾、螃蟹等易致过敏食物，避免食用辛辣、生冷、油腻食物，均衡饮食、合理的膳食能够顾护脾胃，调理肠胃功能，养治结合更有利于病情的恢复。