赵家有， 许莉莉， 李 怡， 国 华

(中国中医科学院研究生院， 北京 100700)

《叶氏医案存真》刊行于1823年，为叶天士玄孙万青于道光时所辑，其主要内容为《临证指南医案》所遗之医案，是叶氏医案类著述中颇具影响的著述之一。叶天士门人根据病证对叶氏医案进行分类整理，形成《临证指南医案》，便于后世查阅研究。《叶氏医案存真》与《临证指南医案》不同，未按疾病做分类整理，内容杂乱无序，影响了专题研究效率。本文以痹为主题，梳理本书“痹”相关典型医案，以便读者“分别观之”加深理解，指导临床实践。

1 痹与痹证

目前很多文献混淆痹与痹证概念，将痹等同为痹证。实则不然，痹属病机之一，可在很多疾病发生发展中出现，而痹证是一种疾病为病名。明晰两者不同，对于研究痹与痹证相关文献具有较为重要的意义，首先阐释痹与痹证如下。

周仲瑛[1]3主编的《中医内科学》收录了62种疾病，大部分疾病以主症命名，如咳嗽、心悸、胃痛、水肿、消渴等。此外尚有疾病以病因、病机、病理产物等命名，如以病机命名的郁证、痹证、厥证等。可见痹证是一种以痹病机命名的疾病，是指由风、寒、湿、热等邪闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病[1]463。

作为病机痹本质是不通，如《叶氏医案存真》记载：“痹者气血凝滞之义”[2]616，《临证指南医案·痹》亦记载：“其实痹者，闭而不通之谓也。[2]224”《景岳全书·风痹》指出：“盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。[3]1010”当痹作为病机出现上述肢体关节肌肉等血气不通的临床表现时即为痹证，否则不能诊断为痹证，亦可是其他疾病。如《灵枢·经脉》所载：“喉痹，卒瘖。”《金匮要略》所载“胸痹”“血痹”均是痹作为病机的其他疾病。

不通作为痹的本质特征，通法是治疗痹所致疾病的基本大法，临证时根据患者病因、病位、虚实寒热等具体情况权衡佐以其他治法。

2 医案溯源及分析

基于以上对痹属病机和痹证为病名的认识，以痹病机为主题，以痹典型相关医案为研究对象，对相关医案进行分类整理，梳理《叶氏医案存真》外邪致痹证案、饮食失节致痹案、咽喉痹痛案和痹致痿案，解析叶天士治痹遣方用药特色。

2.1 外邪致痹证案

案1：“徐，左脉数，舌白目黄，遍身发黄，左腰胁间痹痛。卧则气逆，或嗳气，或咳呛则痛不可忍。湿热着于络中，气机阻遏不宣。况时邪一、九日，正邪势方张之候，故攻病药饵，往往难投，轻药为稳。豆卷、白蔻、通草、茵陈、薏苡仁、杏仁、猪苓、泽泻。[2]605”

案2：“脉左数右缓，舌白发热，自汗，小溲溺痛，身半以上皮肤骨节掣痛。皆是湿邪有痹，虑其清窍蒙蔽，有神昏厥逆变幻，拟用轻清渗湿方。连翘、豆卷、薏苡仁、丝瓜叶、花粉、茵陈、通草、杏仁、飞滑石。[2]603”

案3：“脉数重按无力，左腰肋痛不能转侧，舌苔白，边红，心中热闷，不欲饮，是湿邪滞着，经络阻痹，宜进气分轻清之药，庶几不伤正气。薏苡仁、杏仁、川贝母、佩兰叶、西瓜翠衣。[2]626”

案4：“湿痹，络脉不通，用渗湿苦温药小效，但汗出形寒，泄泻食减，阳气大衰，可知难以湿甚生热例治。通阳宣行，以冀脉络流通。生白术、茯苓、附子、薏苡仁、金毛狗脊、萆薢。[2]621”

以上四则案例患者均是外邪所致痹证，共同特点是湿邪阻滞经络，用药以轻为主。其中，案1和案2患者相似之处较多，案3和案4患者均有虚实夹杂。

案1和案2均有大豆黄卷、通草、茵陈、薏苡仁和杏仁轻清渗湿之品。案1患者有湿阻气逆之机，佐以白豆蔻、猪苓、泽泻利湿理气降逆，以治“卧则气逆，或嗳气，或咳呛则痛不可忍”；案2患者有湿热蒙蔽清窍、神昏厥逆变症，佐以连翘、丝瓜叶、天花粉轻清上行之品，以解“清窍蒙蔽，有神昏厥逆变幻”。

案3患者湿邪阻滞经络且有舌边红、心中热闷等热象，药用轻清既可渗湿清热又不伤正气，与脉数重按无力甚合。案4患者亦湿邪阻滞经络，但已“阳气大衰，难以湿甚生热例治”遂采取“通阳宣行”。案4患者与《临证指南医案·痹》记载杜三三案可互参，杜案患者共有3次诊疗记录，首诊时为风寒湿导致的痹证，二诊时患者出现“周身汗出。阳泄已多”。三诊时“今痹痛全止，行走无力。经脉受伤，阳气不为护持，法当温养通补。经旨春夏养阳，重在扶培生气耳。黄芪、茯苓、生白术、炙甘草、淡苁蓉、当归、牛膝、淫羊藿、虎骨胶、金毛狗脊，胶膏为丸”[2]218。案4患者湿痹且阳气已衰，用药与杜案思路一致。

2.2 饮食失节致痹案

案5：“脉转劲，舌干赤，嗳气不展，壮如呃逆。缘频吐胃伤，诸经之气上逆，填胸聚脘，出入机逆。周行脉痹，肌肉着席而痛，转加平昔辛香燥药不受，先议治肺经，以肺主一身气化耳。炒香枇杷叶、苦杏仁、二味水煎一杯许，冲入桔梗、枳壳汁。[2]599”

案6：“左脉如刃，右脉缓涩。盖阴亏本质，暑热为虐，水谷气蒸，湿流肢末，遂成挛痹。已经泄泻食减，阳明脉中气衰极矣，缓治可以冀功。生白术、茯苓、狗脊、茅术、淫羊藿、独活、防己、威灵仙。[2]621”

案7：“淮安(四十六)，食物有形之滞，从胃入肠。若心胸之下，皆阳气游行之所。因初起停食，几年疑惑，其实阳不旋转，而致结痹。瓜蒌薤白白酒汤。[2]630”

以上三则医案均有饮食或脾胃致病因素。《素问·生气通天论篇》记载：“谨和五味，骨正筋柔”，表明饮食影响筋骨健康。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》记载了饮食失节致历节，案5和案6即是明证。

《素问·痹论篇》记载：“饮食自倍，肠胃乃伤。”对本句，张景岳在《类经》中注解到：“六腑者，所以受水谷而化物者也。若过用不节，致伤肠胃，则六腑之痹因而生矣[3]314”，可见饮食失节可致腑痹。据案7描述，该患者与《临证指南医案》中的“脘痹”类似。上述三则案例也说明痹作为病机可发展为痹证，亦可发展为其他疾病。

案5患者“缘频吐胃伤，诸经之气上逆”所致“周行脉痹”。在本书另外一则案例[2]599有言：“周身气机皆阻，肺药颇投者，肺主一身之气化也。气舒则胃酸食进，不必见病治病。”该句很好地阐释了案5的遣方用药理论内涵。

案6患者阳明中气虚，湿流肢末成挛痹，药用补益中焦和祛湿通痹之药。

案7患者“初起停食”，病久则“阳不旋转”致痹，药用蒌薤白白酒汤既可宣通阳气，其中瓜蒌又有通涤胃肠之效。

2.3 咽喉痹痛案

案8：“梅雨滂沱，咽喉暴痛，必因湿邪干肺，痛止纳食无碍，咽水则呛，兼吐涎沫，此痹阻在喉不在咽，仍以轻剂理肺。枇杷叶、马兜铃、通草、薏苡仁、射干、茯苓。[2]593”

案9：“脉虚涩，咽中时痹，不妨食物，大便干燥，此肺中气不下降，不主运行。消渴心热，皆气郁为热，非实火也。枇杷叶、苏子、蜜炙橘红、马兜铃、茯苓、川贝母。[2]592”

案10：“咽管似乎狭窄。一身气化全在乎肺，因胃热熏肺，肺职失司，年纪日多，气结痹阻，以薄味肃清上焦，药宜气轻理燥。鲜枇杷叶、杜苏子、薏苡仁、桑叶、降香末、茯苓。[2]634”

案11：“肾精下损乏阴，气上乘，浮阳上灼，咽喉痛痹，有喉宣发现，咳嗽喘促，是下焦元海不司收纳，冲脉之气上冲所致。故日进润剂，望其咳减，为庸医之良法，实酿病之霍阶，现在胃弱便溏，则非治嗽可疗矣。劳怯不复，当以固真纳气，培扶胃口，希冀加谷则吉。人参、茯苓、芡实、坎气、湘莲子、秋石、五味子、胡桃。[2]592”

以上四则案例患者是咽喉痹痛，案8为梅雨滂沱，湿邪干肺，为外邪所致。案9、案10和案11患者均是内伤致病，案9为气郁为热，肺气不降；案10为胃热熏肺，肺职失司；案11为肾精亏虚，浮阳上灼。概括为咽喉痹痛病位在肺、胃、肾，病位在肺胃时药用轻润之剂；病位在肾时药用滋补潜镇，兼顾胃气。

2.4 痹致痿案

案12：“阳明脉衰，厥阴风动，经络交亏，麻木痛痹，肢节重著，久而成痿，当以护阳之剂。黄芪、枸杞子、制川附、续断、防风、白芍、远志、首乌。[2]612”

案13：“海盐(四十二)，据述缘季秋，外邪变疟，延及百日始愈。凡秋疟，是夏月暑湿热内伏，新凉外触，引动伏邪而发。俗医但知柴葛肌，暑湿伤在气分，因药动血，血伤挛痹，筋热则弛，筋寒则纵，遂致酿成痿痹难效症。当归身、桑寄生、生虎骨、枸杞子、抚芎沙苑蒺藜。[2]631”

案14：“形弱脉小，腰痹酸软，足跟痛，是下元精血暗亏，未老先衰，防致痿痹。温养宜柔，勿以桂、附刚愎。蝗鱼胶、沙苑蒺藜、甘枸杞子、首乌、茯神、虎骨胶、牛膝、柏子仁溶胶为丸。[2]596”

据《素问·痹论篇》“凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵”及《素问·痿论篇》“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿……痹而不仁，发为肉痿”等中医经典理论，结合临床实践，基于痹和痿的相关性，凝练提出“因痹致痿”病机及通痹治痿法[4-7]。以上三则案例均是因痹致痿的具体体现。

《临证指南医案·痹》共载8位患者出现痹致痿的转化，其中7位均有热证。与《临证指南医案·痹》所载不同，以上三则案例在痹致痿转化过程中阳虚居多，治法以温通补为主。

案12患者是内伤致痹，久而成痿。案中指出“阳明脉衰，厥阴风动，经络交亏”治以“护阳之剂”。内风为身中阳气动变，护阳之剂实属息风之法。阳明脉衰，肝血不足生风，故以黄芪、枸杞子、防风、白芍、首乌补厥阴息风治本，制川附、续断、远志可通痹止痛治痿。

案13患者始病为外感，因误治药动血，血伤挛痹，酿致筋弛纵成痿。本案可知，本书将痹致痿称为痿痹。

案14患者下元精血亏虚，始病腰痹酸软，后又发展为痿痹之机，两案患者用药均以补益精血为主。

3 结语

本文突破痹等同于痹证的局限，阐述痹属病机，痹证为疾病。基于此，以外邪致痹证案、饮食失节致痹案、咽喉痹痛案和痹致痿案为框架梳理《叶氏医案存真》中关于“痹”病机相关典型医案，解析叶天士治痹遣方用药特色，便于读者专题研读叶天士治痹学术思想。