范丽妃， 吴 竞△， 陈扬荣,2

(1.福建中医药大学附属人民医院， 福州 350004；2.福建中医药大学附属人民医院全国名老中医药专家陈扬荣传承工作室， 福州 350004)

陈扬荣，男，教授，博士研究生导师，国务院政府特殊津贴专家，全国名老中医传承工作室专家，从事医学工作50余载，秉承全国著名老中医岳美中等学术特点和临床经验，总结其独到的中医临床论治思维[1]。笔者有幸跟师于侧身受教诲，受益匪浅。经收集整理，现将其运用虫类药从络脉理论治疗慢性肾衰竭的经验阐述如下。

1 从“络”论慢性肾衰竭的病因病机

陈扬荣认为慢性肾衰竭的病因不外乎内因和外因两端，内因责之禀赋不足、饮食失节、起居失调、七情失制、久病体弱等耗伤人体正气，进而导致肺、脾、肾三脏为主的脏腑功能失调；外因多为风、湿、毒、瘀之邪侵袭肾之络脉，络脉不通锢结难解。病性是本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实为风邪、湿热、浊毒、瘀血为主，因此提出慢性肾衰竭乃因络虚邪袭、瘀阻肾络而致。

经络[2]分为经脉和络脉，络脉为经络的组成部分，正如《医学入门》说:“经者, 径也；经之支脉旁出者为络。[3]”络脉是人体的重要组织之一，是客观存在，是气脉系统和血脉系统的分支部分，也是气血运载、循行、感传的主要通道[4]。络脉深延于里，与脏腑密切相关，纵横交错，内养脏腑，外濡腠理，遍布全身运行气血精微，濡养周身，如同人体的微循环系统，构成了“上下相会，经络之相贯，如环无端”的络脉系统。生理状态下，肾气充沛，摄纳正常，肾络通畅，开合出入平衡，气血津液等各种物质得以正常输布；病理状态下则络脉亏虚，气机升降失常，浊毒泛溢郁滞，入络难解发为肾病[5]。

1.1 病之始发，风窜肾络，客于脏腑

慢性肾衰竭初期脏腑始虚，肾络虚滞，风邪侵袭肺卫，肺气亏虚，卫外不固，邪入肌表，而少阴属肾，肾上连肺，肺卫受邪，日久可循经入于肾络；或外感风邪，肺虚无以抵抗外邪，母病及子，加之肾络亏虚，风邪趁虚客于肾络；又因风为阳邪，其性善行而数变，无孔不入，易夹他邪，邪气杂至内外扰动，而致风邪深伏于肾络易入而难出，缠绵难解。《伤寒论·辨伤风病脉证并治》提到：“风为百病之长……中于项，则下太阳，甚则入肾。”陈扬荣认为肾络亏虚是其本，邪风隐伏是其根，肾络虚滞，客邪外至发为肾病。肾之封藏失司，开阖不利，肺之宣降失调，水液泛溢肌肤，故慢性肾衰竭初期可见水肿、蛋白尿等症状表现。

1.2 病之渐起，湿入肾络，留滞经脉

肾为阴中之少阴，位于下焦，湿为阴邪，同气相求，湿邪易侵犯肾脏。湿邪侵袭肾络，不外乎内外2个途径。外湿乃因感受湿邪，久居湿地，湿初入肌表，湿为阴邪，黏滞重着，久则入络，胶结于脉络，如《素问·气交变大论篇》曰：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。”内湿乃因过食肥甘厚味，饮食不节，饮酒过度，加之脾胃虚弱，运化失司，湿浊内生，阻碍肾之气化，进而又加重湿邪内聚，又或因湿邪内伏于经脉，加之外湿引动伏而继发。如《灵枢·贼风》所说:“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。”湿性黏着难去，湿入肾络，易致疾病缠绵难愈，造成慢性肾衰竭病程迁延、病势缠绵、病情复杂等特点。湿入肾络，久而酿成湿热，灼伤肾络，下注膀胱迫血妄行而为血尿；湿性胶着难去，久而湿聚为水，所谓“血不利则为水”；湿着肾络发为肾病，肾之气化失常，络脉气血运行功能失调，络脉瘀阻，影响水液运行致水停泛滥而见水肿。

1.3 病之深入，毒损肾络，邪伏致病

中医[6]认为“毒邪”亦有内外之分，外来之毒如六淫邪气，邪气入侵，邪伏于里，久则聚而为毒，亦或热毒、疫毒等内侵，邪留不去伏而发病；内毒乃因脏腑功能失常、阴阳失调、气血运行障碍，体内的病理废物无法正常排出，蕴结体内日久形成痰毒、瘀毒、湿毒等毒邪。因此，陈扬荣认为毒邪是诸多病邪日久蕴化而成，且还可兼夹他邪，病变丛生，这与慢性肾衰竭后期出现多种并发症的特点一致。所谓“有诸内必形诸外”，毒邪伏络，肾络受损，病理产物堆积在体内无法排出，故慢性肾衰竭后期病人可见水肿、高血压、面色黧黑或晦暗、舌脉瘀紫等临床症状。

1.4 病之始终，瘀阻肾络，虚实夹杂

陈扬荣认为瘀血作为慢性肾衰竭的病理产物，又是其常见的致病因素之一，贯穿于疾病的整个发展过程中。络脉为运行气血的通路，气为血之帅，气行则血行，久病气血则运行不畅，血液瘀积、瘀血阻于络脉，络脉不通发为肾病，其可因虚致瘀、因湿致瘀、病邪致瘀、出血致瘀、久病致瘀。《素问·调经论篇》明确提出：“病在脉，调之血，病在血，调之络”，据此陈扬荣提出“瘀阻为病，须从络治”的观点。

2 虫类药治疗慢性肾衰竭的作用

陈扬荣认为肾藏于体内，络脉则深入脏体，位于人体深部。慢性肾脏病乃属痼疾，其病位主在“肾络”，络虚邪袭，瘀阻络脉，锢结难解。故认为一般的活血化瘀药难以深入病灶，以虫类药入络窜透搜剔，才可深达病灶，攻通邪结。正如叶天士在《临证指南医案》中提出：“初为气结在经，久则血伤入络。[7]143”亦云：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。[8]”

2.1 搜风逐邪

《素问》中提出“风水”“肾风”的概念，说明肾病的起病与风邪密切相关，病位在肾，因风致病。张景岳[9]亦认为：“肾主水，风在肾经，即名风水。”张仲景首次提出虫蚁搜剔通络法。故陈扬荣主张对于风邪隐伏的慢性肾衰竭病人，选用性喜走窜、辛散透表之僵蚕、蝉蜕等。僵蚕味辛、咸、性平，功善祛风解痉、化痰散结；蝉蜕味甘、咸、性寒，具有疏散风热、宣肺解痉、活血等功效。现代药理研究显示[10]，蝉蜕可抑制血小板聚集，说明其有明显的抗凝作用；僵蚕具有抗凝、促进微循环等作用[11]，二者味薄性轻浮而升，可循经入里，宣散透表达邪。陈扬荣取其轻清上浮，走气分，用其入络搜风逐邪，独擅其功。《临证指南医案》指出: “取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝着,气可宣通。[7]143”正因虫类药之走窜迅速，可逐络中混处之风，以攻邪外出。

2.2 利湿除瘀

清·石寿堂在《医原》中认为：“湿之化气。为阴中之阳，氤氲浊腻，故兼证最多，变迁最幻，愈期最缓。[12]”叶天士在《临证指南医案》中提出：“初病湿热在经，久则瘀热入络。[7]328”湿邪入肾络胶结难解，阻滞络脉，阻碍气血运行，血行不畅，瘀滞不行，且湿邪每易化热，与热相结，所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”[13]。因此，对于湿入肾络、血络瘀阻之证，陈扬荣主张利湿除瘀，常可选用地龙、蟋蟀、蝼蛄等咸寒之虫类药。寒气通肾，咸入肾，且《素问·宣明五气篇》亦有“咸走血”之说。地龙性寒、味咸，有降泄之功又善走窜，长于通行经络，可清热、通络、利尿，现代药理研究显示[14]地龙有抗凝、抗血栓、抗炎及降压利尿的作用。蟋蟀性温、味辛咸，“性通利，治小便闭”[15]；蝼蛄性咸寒，“自腰以前甚涩，能止大小便；自腰以后甚利，能下大小便”[16]，二者皆可用于治疗湿热水肿、小便不利。

2.3 解毒攻毒

《金匮要略》提出：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。”所谓“毒随邪生，变由毒起，毒损肾络”[17]。陈扬荣认为“毒邪”乃因诸邪迁延、蕴积不解而致，顽疾难解当“以毒攻毒”。气类相从,物性相制，以药物之偏性攻深伏之毒。陈扬荣多选用全蝎、蜈蚣等有毒性的虫类药。全蝎味辛、咸、性平有毒，有息风镇痉、解毒通络之功；蜈蚣味辛、性温有毒，亦有息风镇痉、解毒通络散结之效。张锡纯亦云:“蜈蚣……走窜之力最速,内而脏腑，外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。[18]496”陈扬荣认为二者相须为用，协同增效，一平一猛，攻之而不过，力达药效。

2.4 破血逐瘀

唐容川在《血证论》中指出：“瘀血在经络脏腑之间,则结为癥瘕……癥之为病,总是气与血胶结而成,须破血行气,以推除之。[19]”“久病入络”，陈扬荣认为“肾络瘀阻”是贯穿慢性肾衰竭始终的总病机，久瘀顽疾当以虫类药入络破血消癥，常选用水蛭、虻虫、土鳖虫等有破血逐瘀之效的虫类药。吴鞠通在《温病条辨》中记载：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。[20]”《本草经百种录》中云：“水蛭最喜食人之血,而性又迟缓而善入,迟缓则生血不伤、善入则易破,借其力以攻久之滞,自有利而无害。[21]”张锡纯在《医学衷中参西录》称其“但破瘀血而不伤新血”[18]498。《神农本草经》论述虻虫“主逐瘀血，破下血积、坚痞、癥瘕，寒热。通利血脉及九窍”[22]。陈扬荣常将二者作为药对相须为用，其中水蛭逐瘀散结效果较好且药力持久，虻虫的破血力量较峻猛，但是药力较短暂，二药相配伍可协同通利肾络，相得益彰。

3 虫类药的用药注意

临床在应用虫类药时需注意不能因畏惧其毒性或峻烈之性谈虫色变而避之不用，亦不能不从疾病治疗所需出发，过分夸大虫类药的功效，图取捷效，如莽行事，具体有以下几方面事项。

3.1 重视辨证

中医强调“辨证论治”的诊疗思维，慢性肾衰竭具有多样性、复杂性的临床特点，在选药过程中最重要的是需要辨证、合理地选方用药。慢性肾衰竭早期患者其正气虚损不重，可稍侧重于虫类药的运用以祛邪；晚期及终末期的患者其正气虚损较重，故应着重益肾固本、扶助肾气，减轻肾脏负担，可选用冬虫夏草、桑螵蛸等补肾温阳之品。陈扬荣强调治疗“在方不在药，在法不在方”，不宜盲目堆砌，注意考虑炮制、对证、配伍、个体差异、剂量及疗程等因素。

3.2 注重扶助正气

虫类药物多药性峻烈，绝大部分虫类药有“耗气伤正”之弊，需重视扶助正气。陈扬荣在运用全蝎、蜈蚣、水蛭等有破血逐瘀通络之功且善治顽痰死血的虫类药时，强调宜中病则止，并可适当配伍地黄、芍药、党参、黄芪等补气养血之药扶正祛邪、祛瘀生新。

3.3 注意配伍

虫类药大多有毒或小毒，其药性相对峻烈，使用时需注意其药物偏性。部分虫类药性偏温燥，如全蝎、蜈蚣等，可以酌情辅以白芍、麦冬、玉竹、生地等滋阴生津、柔肝养血之品。

3.4 注意用量

运用时需掌握好虫类药的应用剂量，尤其是对个别毒性较大的虫类药应严格把握其用法用量，如斑蝥内服的剂量每日控制在0.03～0.06 g，炮制后多入丸散用。另外蜈蚣、全蝎、虻虫等用量不宜过大，且孕妇应慎用或禁用。

4 结语

慢性肾衰竭乃沉疴痼疾，叶天士认为“久发频发之恙，必伤及络”，络虚邪袭，络脉瘀阻，当以“通”为用。陈扬荣根据现代药理研究及肾脏生理病理特点，结合中医“辨证论治”诊疗思维，基于“肾络”理论运用虫类药治疗慢性肾衰竭，并结合其多年的临床经验总结认为，对于蛋白尿久治不愈者首推全蝎、蜈蚣，瘀血阻络者首选水蛭、地鳖虫，风邪侵袭者首选蝉蜕、僵蚕，风水、瘀水者首选地龙、乌梢蛇。应用时注意用药剂量及配伍，中病即止，其治疗颇具特色，对临证具有重要的指导意义。