何大立，张 波，严奉奇，崔 栋，焦 勇

(空军军医大学唐都医院泌尿外科，陕西西安 710038)

胡桃夹综合征(nutcracker syndrome, NCS)又称左肾静脉受压综合征，常见于腹主动脉(abdominal aorta, AA)与肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)之间的夹角异常狭窄，压迫左肾静脉[1]，严重时可导致肾脏淤血性损伤，临床最常见症状为血尿、蛋白尿、左侧腰腹疼痛等[2]。我团队全球首次利用3D打印左肾静脉血管外支架治疗NCS，作为一种微创、个体化治疗方案，充分的研究数据表明该技术可作为治疗NCS的最佳治疗方案之一[3-4]。IgA肾病(IgA nephropathy, IgAN)是一种常见的原发性肾小球疾病，其临床表现与NCS有许多相似之处，多为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，也可伴有腹痛、腰痛、肌肉痛或低热，部分患者可以出现严重高血压或者肾功能不全[5]。我们在临床工作中发现部分NCS患者同时合并IgAN，占比较高[6]，这为外科治疗增加了不确定性。目前关于IgAN对于NCS外科治疗的影响尚不明确，本文对近3年来在空军军医大学唐都医院接受3D打印血管外支架置入术的NCS合并IgAN患者进行回顾性分析，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析唐都医院2017年5月—2021年9月共收治的19例NCS合并IgAN患者，所有患者均已接受3D打印血管外支架置入术。其中男性9例，女性10例，年龄17～32岁，平均(24.2±5.1)岁，发病时间2～7年，平均(4.2±1.4)年。肉眼血尿19例、蛋白尿19例、腰腹疼痛17例。IgAN Lee氏分级Ⅰ级7例、Ⅱ级9例、Ⅲ级3例。

患者入组标准：对所有患者进行左肾静脉超声和双肾血管成像(computed tomography angiography, CTA)，以综合评估AA与SMA之间的角度、左肾静脉内径比(扩张处-夹角处)、峰值流速比(夹角处-扩张处)和血流动力学特征[7]。确认NCS的关键标准是“喙征”(左肾静脉受压变扁)、喷射现象(夹角部位血流速度>100 cm/s)和近端扩张[8]。肉眼血尿(尤其是复发性血尿)、持续性蛋白尿、无法忍受的腰腹疼痛均为手术指征[9]。

1.2 血管外支架的制备与手术操作所有患者均接受双肾CTA(GE Light Speed VCT)血管成像，扫描厚度1.0 mm。解剖结构使用3D-DOCTOR软件(美国Able软件公司4.0版)建模。在此过程中，充分考虑了机械设计方面的问题，使用NX软件(德国西门子10.0版)根据靶结构的成像数据设计支架形状和尺寸。血管外支架由非对称的两部分组成，一侧设计有合页，另一侧可打开闭合，将目标血管包绕其中，支撑周围组织结构。支架闭合后外观近似哑铃，两侧与AA、SMA血管壁的弧面相适应，其横截面呈不规则椭圆形，内径约1.0～1.5 cm，完全允许左肾静脉正常通过；支架的长短取决于患者AA与SMA的位置关系，通常设计不超过2.5 cm。此外，支架周身设计有多个孔洞，既可减轻支架重量，又为周围组织嵌入提供空间，有效防止支架移位，超声检查还可透过孔洞准确测量支架内血管的血流动力学变化。设计完成后，将建模数据输入熔融沉积建模3D打印机(FUNMAT PRO 410，INTAMSYS)，该打印机使用聚醚醚酮(PEEK)材料(770G；食品和药物管理局注册号：19532334806)生成产品(图1)。支架植入前，进行超声波清洗、环氧乙烷灭菌和消毒监测。

A:术前示意图；B：术后示意图；C:支架侧面；D:支架横截面；E:支架内部图1 胡桃夹综合征术前与3D打印血管外支架置入术：局部解剖示意图与3D打印PEEK血管外支架照片

手术采用经腹三孔腹腔镜技术(图2)。患者取右侧卧折刀位，镜头孔位于距脐约5 cm的腹直肌左缘；第1操作孔位于左上象限，第2操作孔位于左锁骨中线与肋缘下交界处，气腹压力保持12～13 mmHg。直视下切开左结肠旁沟，暴露后腹腔，游离出充盈的左肾静脉，沿血管表面从肾门充分游离至下腔静脉内侧，使其完全松动，剔除AA与SMA夹角处的纤维环；PEEK血管外支架通过操作孔植入体内，套入左肾静脉并支撑夹角(狭窄受压处)，4-0 Prolene缝合线将支架固定在腹主动脉周围结缔组织上，防止移位。术后给予常规抗炎和营养支持，1周后出院，后续无特殊治疗。

1.3 肾脏病理检查尿红细胞、尿潜血、尿蛋白结果异常的患者在术中行肾穿刺活检，用于排查是否合并其他肾小球疾病。肾穿刺在腹腔镜直视下进行，穿刺点选择左肾下极稍偏外侧，可最大程度地避开大血管以及肾盂肾盏，一般穿刺2针，分别保存于体积分数为10%的福尔马林固定液和生理盐水纱布中。将固定液内的组织制作为石蜡标本、切片、染色，用于光镜检查；生理盐水纱布包裹的组织，做成冰冻块，切片后制作荧光标本，用于免疫荧光检查。穿刺完毕后，纱布条按压出血点5～10 min即可充分止血，并且无血肿形成。IgAN采用Lee氏分级法，分Ⅰ～Ⅴ级。

1.4 随访方式术后随访周期为6～24个月(中位数17.4个月)。常规临床和影像学检查安排在术后3、6、12个月，此后每年进行1次。

A:充分暴露左肾静脉极其附属支；B：精细分离AA与SMA的夹角，暴露下腔静脉；C：将3D打印支架从背侧套入左肾静脉；D：固定支架于目标夹角处。图2 左肾静脉3D打印血管外支架置入过程

2 结 果

2.1 影像学结果随访数据显示全部患者术后3个月至最新随访或随访结束影像学结果均呈现稳定。CT显示所有患者血管外支架固定在位，周围无渗出性改变，支架内血流通畅(图3)。除术前、术后影像学的显著差异外，术中也可观察到膨大怒张的左肾静脉在外支架植入后立即恢复正常。这些证据均表明左肾静脉受压现象可通过血管外支架植入术得到有效解除，并维持稳定。

A：术前CT横断面；B：术后CT横断面；C：术前CT矢状位；D：术后CT矢状位。图3 胡桃夹综合征并IgA肾病患者术前、术后影像学图片

2.2 病理结果NCS合并IgAN病理特点如图4所示。免疫荧光可见沿肾小球系膜区团块状沉积，光镜所见肾小球系膜细胞和内皮细胞轻度弥漫节段性增生，系膜区嗜复红蛋白沉积，1个节段性硬化伴球囊粘连，2个小细胞性新月体形成；肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，小灶状刷状缘脱落。肾间质小灶状淋巴和单核浸润；小动脉管壁轻度增厚伴节段性玻璃样变。

A:免疫荧光(IgA荧光，×400)；B：光镜(PASM+Masson染色，×400)。图4 患者综合免疫荧光与光镜所见

2.3 治疗效果全部患者腰腹疼痛症状在出院前即消失。术后定期复查尿常规及24 h尿蛋白定量。根据最新随访结果(表1)，19例NCS合并IgAN患者中，IgAN Lee氏分级Ⅱ级以下的16例患者肉眼血尿与蛋白尿症状均明显改善，其中Lee氏分级Ⅰ级的7例患者均由肉眼血尿转变为镜下血尿，24 h尿蛋白定量也有较大幅度的好转；Lee氏分级Ⅱ级的9例患者中也有7例由肉眼血尿转变为镜下血尿，5例患者24 h尿蛋白定量降至150 mg/24 h以下，在后续的随访中均维持稳定，且未进行肾内科治疗。然而，合并IgAN Lee氏分级Ⅲ级的3例患者，尽管术后腹痛消失，尿红细胞定量、24 h尿蛋白定量也较术前明显好转，影像学检查无异常，但最新的随访依然出现较严重的肉眼血尿与蛋白尿，因此不得不开始肾内科干预。

表1 NCS合并IgAN患者术前与术后尿红细胞定量、24 h尿蛋白定量比较

3 讨 论

NCS是导致肾脏静脉回流受阻的常见原因之一。目前认为，当左肾静脉受压回流受阻时，可出现静脉压升高和静脉内血流瘀滞，静脉窦与肾盂之间形成异常交通，或因肾盏穹隆部静脉壁变薄破裂，从而引起NCS最常见的症状“血尿”[10]。同时蛋白尿也是NCS常见的症状之一，其原因是肾淤血状态可导致肾小球受到压迫，肾小球滤过蛋白增多并超出肾小管重吸收水平，从而产生蛋白尿[11]。除此之外，NCS还可引起腰腹疼痛、女性盆腔淤血和男性精索静脉曲张等。长期静脉瘀滞还可导致静脉血栓形成，炎性介质释放可导致慢性肾损伤，静脉血管壁的扩张和随后的内皮应力增加是这些炎症介质释放的关键触发因素[12]。

IgAN最重要的临床表现也是血尿，其产生原因是当患者发病时肾小球基底膜撕裂，红细胞会通过该断裂处受到血管内压力挤压而损伤，受到损伤的红细胞又通过肾小管各部位受到不同渗透压以及pH的作用，出现畸变，导致患者尿液中出现大量畸形的红细胞，从而产生肉眼血尿[13]。

我团队研究数据显示，单纯NCS的病理特点为：光镜下肾小球基底膜空泡变性，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，电镜下可见肾小球毛细血管空泡样变性，拱状结构形成；肾小囊囊壁增厚、分层，节段性球囊粘连、球管粘连。脏层上皮细胞增生、肿胀，空泡样变性；NCS合并IgAN的病理特点除上述特征外，还伴有免疫荧光IgA强阳性，肾小球球性硬化，肾小球系膜细胞和基质及内皮细胞局灶节段性增生、硬化，系膜区嗜复红蛋白沉积，偶见蛋白管型等特点；其他特异性改变为部分患者肾小球可见少量足细胞、内皮增生，病史较长的患者还可见到肾小球基底膜阶段性菲薄等改变。从病理结果来看，NCS合并IgAN双重危害下显著增加了肾脏的负担，进一步加剧肾实质性损伤，直观表现为血尿、蛋白尿加重。因此，精确有效的外科治疗对缓解患者病情起到至关重要的作用。

借助3D打印技术个性化制定左肾静脉血管外支架能够迎合不同个体的解剖特征，在解除左肾静脉压迫的同时避免了影响其他重要血管和器官。这种治疗方法比其他方法更加精确和个性化，可以应用于所有符合手术指征的患者，甚至可作为介入治疗失败的补救措施[14]。我们的目标是以最低程度的创伤和并发症获得最佳治疗效果，该方案无疑是最佳选择之一。

我团队自2017年5月—2021年9月共收治103例NCS患者，尿检异常且符合肾穿刺指征的患者73例，其中合并IgA肾病的患者有19例，占NCS总患者数的18.4%，暂未发现其他类型肾小球肾炎。结合目前数据，NCS合并IgAN Lee氏分级Ⅱ级以下的患者通过外科治疗明显获益，肉眼血尿及蛋白尿均得到明显改善，从而避免了过度应用激素和免疫抑制剂；NCS合并IgAN Lee氏分级Ⅲ级以上的患者仍可通过外科手术获益，主要体现在NCS相关症状的改善，以及对排除外科疾病干扰，规范、指导后续的肾内科治疗具有重要意义。因此，不同的Lee氏分级或可引导制定更加个性化的治疗方案。

综上所述，目前证据表明3D打印血管外支架治疗NCS合并IgAN安全、有效。考虑到NCS患者中合并IgAN占比较高，并且NCS引起的肾静脉淤血可导致蛋白尿和血尿，故我们仍需进一步研究确定NCS患者肾静脉的持续受压和血流瘀滞是否可诱导免疫复合物在局部沉积[15]，使得NCS患者更易合并IgAN或其他肾小球疾病。

致谢：感谢空军军医大学唐都医院泌尿外科邓文画师为本文绘制图1中的示意图。