王剑松，付 什，詹 辉，李 宁，丁明霞，左毅刚，李海皓

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南昆明 650106)

膀胱癌作为全球范围内十大常见恶性肿瘤之一，是我国最常见的泌尿系肿瘤，并且近年来总体发病率呈上升趋势[1]。根治性膀胱切除术(radical cystectomy, RC)及尿流改道(urinary diversion, UD)目前仍然是治疗肌层浸润性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer, MIBC)最有效的手术方式。尿流改道一般可分为非可控性尿流改道和可控性尿流改道两类；非可控性尿流改道(incontinent urinary diversion, IUD)主要包括输尿管皮肤造瘘、回肠通道等，可控性尿流改道(continent urinary diversion, CUD)又可分为原位可控替代膀胱(如原位新膀胱)及异位可控替代膀胱(如经皮可控膀胱)[2-3]。不同尿流改道方式均有利弊，选取时应根据患者自身情况并结合医疗机构(术者)的经验、习惯等全面考虑。昆明医科大学第二附属医院1991年在国内较早地开展了原位尿流改道术，30余年来在临床实践中对其进行了技术改良，演进出一种新的手术方式：乙状结肠去管化U型原位新膀胱术[4]。本文将重点介绍该技术理论及实践技巧。

1 乙状结肠U型新膀胱理论基础

对于大部分接受RC的患者而言，原位新膀胱术(orthotopic neobladder，NB)已被认为是最理想的尿流改道方式[5]。在可控回肠膀胱术的基础上，有学者将回肠膀胱改良后直接与尿道吻合，使之成为经尿道外括约肌控制排尿的回肠代膀胱术[6-7]。如若肠系膜较短，难以完成回肠或回结肠储尿囊与尿道的吻合，且乙状结肠较长者可选择乙状结肠原位膀胱术。然而，目前对于最理想的新膀胱类型仍无定论。我中心在长期实践的基础上，通过对比不同肠管及不同方式的原位尿流改道术，认为乙状结肠原位新膀胱术有一定优势[8-9]，因此目前多采用乙状结肠来构建新膀胱储尿囊。

理想的新膀胱应能最大限度地接近正常膀胱的生理功能，即要求有合适的容量、储尿期低压、顺应性好、尿控正常、残余尿少、对机体代谢影响小、对上尿路功能具有良好的保护作用等。乙状结肠作为解剖上与膀胱相邻的脏器，二者的神经支配来源于相同的脊髓节段(交感神经来自于胸腰髓，副交感神经来自于骶髓2～4段)，用于构建新膀胱后，患者可以产生“储尿”和“排尿”的感觉。就患者术后满意程度而言，尿控正常与否可能是影响最大的因素。有研究发现乙状结肠新膀胱比回肠新膀胱有更好的排尿功能，尤其在夜间尿控方面，乙状结肠新膀胱能表现出良好的夜间尿控能力和自发排尿能力，新膀胱夜间尿失禁是缺乏神经反馈和逼尿肌反射以及夜间骨盆松弛和括约肌张力降低所致，而乙状结肠正好可以具备这样的反射，即“尿意唤醒”[10-13]。MIYAKE等[14]对82名构建乙状结肠新膀胱的患者统计发现，超过90%的患者可以自发排尿，残余尿量小于25 mL。进一步研究发现，乙状结肠新膀胱的白天尿控率和夜间尿控率分别约为85%和60%[14-15]。另一方面，乙状结肠肠壁厚度(3.60±2.0)mm，膀胱壁厚度为(3.35±1.15)mm，而回肠肠壁厚度2.18 mm，乙状结肠肠壁与膀胱壁肌层厚度相近，这使得乙状结肠新膀胱更可能拥有接近正常膀胱顺应性的潜能[16]。由于乙状结肠新膀胱的壁厚，能够避免回肠新膀胱常出现的尿液慢性滞留和储尿囊腔慢性膨胀的现象，进而避免肾积水或慢性肾脏疾病的发生[17]。此外，乙状结肠的主要生理功能是储存粪便，膀胱的主要生理功能是储存尿液，二者都属间歇排空器官，这意味着乙状结肠新膀胱在解剖及生理上具有其他肠段不可比拟的优势。

采用乙状结肠作为新膀胱材料的另一个理论优势是：相比于回肠新膀胱，乙状结肠新膀胱导致的乙状结肠节段的丢失对患者术后代谢和营养状态造成的影响很小[18]。酸碱失衡是新膀胱患者术后常见的并发症之一，有高达70%的新膀胱患者在术后早期发生代谢性酸中毒[19]。特别需要指出的是，维生素B12缺乏是回肠新膀胱术患者的潜在并发症[20]。对于接受乙状结肠新膀胱的患者，刘春晓教授团队[21]研究了140名患者，发现除高氯血症6例(2.9%)、低钾血症3例(1.4%)外，无严重代谢或营养异常。国外学者研究发现接受乙状结肠新膀胱的患者中仅有4%出现伴有临床症状的严重高氯代谢性酸中毒，这些患者可以通过碱化治疗缓解，而所有患者的血清维生素B12浓度均在正常范围内[14]。亦有研究表明，回肠和结肠新膀胱患者的肾功能与代谢性酸中毒的程度密切相关[22]。FUJISAWA等[23]报道了回肠新膀胱术后有较高的维生素B12缺乏的风险，术后5～10年有12%～25%的患者发生维生素B12缺乏症。因此，使用乙状结肠新膀胱比回肠段更能保持正常的代谢和营养状态，特别是对于肾功能不足和/或预期寿命较长的患者。

输尿管新膀胱吻合口狭窄是所有类型原位膀胱术都面临的技术难题。针对输尿管新膀胱吻合口术，直接拖入法、Nesbit法、Le Duc法等技术百家争鸣。对于以回肠作为材料而构成的低压储尿囊而言，STUDER等[24]和ROTH等[25]的报道中使用输尿管直接吻合术和Le Duc抗反流技术的梗阻率分别为3%～3.6%和20.4%。而对于高压储尿囊而言，目前普遍认为采用抗反流吻合是有意义的[26]。由于乙状结肠新膀胱较回肠新膀胱管壁厚，便于输尿管与肠管进行隧道式吻合，故而我们采用自创的输尿管经乙状结肠肠系膜浆膜下隧道式吻合法进行输尿管新膀胱吻合，以达到抗反流的目的。具体操作技术下文详述。输尿管新膀胱吻合口狭窄会引起术后肾积水、肾盂肾炎等相关并发症，这些因素与患者术后远期肾功能不全的发生密切相关。EISENBERG等[27]对1 631名接受根治性膀胱切除的患者统计分析后发现，术后10年有71%的非可控性尿流改道术患者和74%的可控性尿流改道患者出现肾功能下降。我们在输尿管经肠系膜浆膜下隧道式吻合法的基础上，将拖入新膀胱的输尿管末段纵行剖开，使其扇形吻合于新膀胱后壁黏膜，在抗反流基础上一定程度避免了输尿管新膀胱吻合口狭窄的可能。

2 乙状结肠U型原位膀胱技术步骤(输尿管肠系膜浆膜下隧道膀胱后壁吻合)

①根治性膀胱切除术和盆腔淋巴结清扫，在该过程中注意充分游离输尿管、保护输尿管和乙状结肠血供。

②解剖游离乙状结肠及肠系膜，评估乙状结肠长度以及评估新膀胱和尿道切缘是否能低张力吻合(图1)。

③取乙状结肠25 cm肠段，切断作为储尿囊：两端肠钳夹闭肠管后用电刀切断肠管和肠系膜，必要时结扎缝合，防止肠系膜出血(图2A)。注意乙状结肠新膀胱的供血动脉为肠系膜下动脉和直肠上动脉，可以在腹腔镜光源下观察肠系膜血管走行，避免损伤血管。使用碘伏棉球对截取的肠管进行清洗。

④使用2-0 Vicryl线行远近端乙状结肠端-端吻合，或使用肠道直线切割闭合器进行侧-侧无张力吻合，恢复结肠连续性。注意避免吻合口狭窄。

⑤将游离的乙状结肠摆放成U型(图2A、B)，于最低点戳孔作为新膀胱尿道吻合口，并且将其对系膜缘去管化，形成球形储尿囊：自折叠的肠管两端开口导入直线吻合器，在肠管的系膜对缘(尽可能远离肠系膜)使用吻合器构建储尿囊，亦可用2-0可吸收线连续内翻缝合U形肠管，制作成球形储尿囊(图2C、D)。利用直线切割闭合器能显著缩短手术时间并降低新膀胱瘘的发生率，但需注意使用吻合器制作新膀胱时注意不要将肠系膜夹入吻合器以致影响储尿囊的血供。

图1 乙状结肠走形变异情况

A、B：截取25 cm乙状结肠摆放成U型，并恢复结肠连续性；C、D：将U型的乙状结肠对系膜缘去管化，用2-0可吸收线连续内翻缝合或利用直线切割闭合器，构建球形储尿囊。图2 制作乙状结肠U型新膀胱

⑥重塑膀胱颈。在储尿囊最低点开口处的3点、6点、9点和12点围绕吻合口作4针间断缝合(距离储尿囊底部开口约0.5 cm，缝合应贯穿新膀胱全层)，通过该方法可形成新膀胱的膀胱颈，延长了后尿道，并可作为储尿囊与尿道吻合时的锚定点，避免吻合时新膀胱颈口的撕裂，更利于和尿道吻合(图3A、B)。

⑦输尿管肠系膜浆膜下隧道吻合。充分游离输尿管，使用长弯血管钳经储尿囊后壁打孔，经过储尿囊后壁全层进入肠系膜内，于直视下在肠系膜浆膜下向肠系膜根部走行6～8 cm后在肠系膜切缘穿出形成隧道，采用Dipping Technique技术将输尿管经肠系膜浆膜下隧道拖入储尿囊后壁(图4)。肠系膜浆膜下隧道对行于其间的输尿管有抗返流作用，同时由于腹腔内没有游离的输尿管，有效地避免了输尿管与新膀胱之间的缝隙，避免内疝的形成，最大限度减轻肠梗阻的困扰。

在储尿囊底部开口处的3点、6点、9点和12点围绕吻合口作4针间断缝合，形成新膀胱的膀胱颈，利于与尿道吻合。图3 重塑膀胱颈

图4 肠系膜浆膜下隧道输尿管抗返流技术

⑧重建膀胱三角。在新膀胱后壁吻合输尿管，能使新膀胱输尿管开口接近正常生理解剖，在此基础上，纵行剖开输尿管末端，利用4-0可吸收线将剖开的输尿管向新膀胱尿道侧呈扇状与新膀胱黏膜间断吻合(图5)。剖开的输尿管与新膀胱黏膜扇形间断吻合，与正常输尿管开口在位置及形态上更为接近，便于新膀胱镜检及输尿管镜检。需注意输尿管吻合在尿道吻合前完成，因此要保证足够的输尿管长度以避免新膀胱-尿道吻合时张力太大。

⑨通过导丝引导在输尿管内放置F6单J管，并将其于新膀胱前壁引出，并利用直线切割闭合器(或2-0 Vicryl线)封闭新膀胱顶壁(图6A)。

⑩储尿囊-尿道吻合。经尿道插入F20～24三腔导尿管至储尿囊内，此时不充盈水囊，以便在缝合时导尿管可内外移动。采用2-0可吸收线于新膀胱颈5、7、11、1 4个点与尿道残端间断缝合。在确认导尿管没有被缝合后，充盈水囊，一助手向外牵拉导尿管，另一助手将储尿囊轻柔推向尿道，同时主刀医生在直视下小心完成打结，使新膀胱与尿道完美吻合。充盈膀胱，观察是否漏尿，若漏尿则继续用2-0 Vicryl线缝合。在储尿囊-尿道吻合口、肠道吻合口处分别放置盆腔负压引流管和腹腔引流管，经腹壁引出。两根输尿管支架管由两侧腹壁引出并固定(图6B)。检查后分层关闭腹壁切口。

图5 输尿管-新膀胱黏膜扇形吻合

A：单J管由新膀胱前壁引出，封闭新膀胱顶壁；B：插入导尿管，吻合新膀胱-尿道，留置盆腔引流管。图6 新膀胱构建完成

乙状结肠新膀胱具有一定手术优势。乙状结肠新膀胱所需肠管短，一般25 cm即足够；且制作为U型去管化或去带乙状结肠即可，储尿囊的制作相对简单，便于节省手术时间。此外，乙状结肠新膀胱距离尿道残端近，吻合张力小[28]。由于管壁较厚，便于与输尿管进行隧道式吻合，利于形成抗反流机制。对腹腔干扰小，并发症相对少，术后恢复快。

3 进一步探讨：肠段选择和抗返流技术

乙状结肠新膀胱是一种非常有吸引力的原位尿流改道方法。有经验的外科医生知道，因乙状结肠病变被切除后并不引起肠道吸收代谢紊乱及排便紊乱。前文已述：作为膀胱的理想替代物，乙状结肠提供了合适的长度和厚度、恰当的解剖位置、与膀胱相近的神经支配以及与尿道吻合简便等良好条件，并且可实施效果较好的抗返流输尿管种植。

在选择用哪一肠段构建储尿囊时，需要了解不同肠段的优势和劣势。回肠有吸收脂溶性维生素(如维生素B12及叶酸)和胆汁酸的功能，使用长段的回肠制作新膀胱很可能导致这些物质的吸收障碍，导致继发性代谢并发症，而使用乙状结肠构建新膀胱则几乎不用考虑这些继发性代谢并发症[23]。此外，由于骶神经节段S2-S4支配部分乙状结肠和膀胱的平滑肌，而且乙状结肠肠管壁较回肠厚，再加上乙状结肠在解剖位置上与膀胱接近，更容易与尿道吻合。因此接受乙状结肠新膀胱的患者在自主排尿方面表现较好，而接受回肠新膀胱的患者更容易出现排尿困难，随着时间延长，回肠新膀胱的收缩能力下降更明显[29]。TAO等[29]的系统综述提示，乙状结肠新膀胱和回肠新膀胱的最大尿流率和排尿量无差异，回肠新膀胱顺应性更好，最大内压较低，而乙状结肠新膀胱残余尿量更少。此外，乙状结肠新膀胱比回肠新膀胱更易出现早期并发症(例如感染和漏尿等)，而在晚期并发症(例如吻合口狭窄、切口疝、结石和肠梗阻等)发生率上无差异。无论用哪种方式进行原位尿流改道，我们需要积极对患者进行尿动力学分析监测，了解新膀胱在储尿期的压力状态，并根据结果指导患者选择合适的排尿时间及排尿容量，争取达到有效控尿与保持新膀胱压力处于安全范围内的平衡。

抗返流技术对于原位尿流改道的成功有一定的意义，它的主要目的是降低新膀胱压力、减少返流、保护上尿路功能。要实现输尿管抗返流通常需要在输尿管-储尿囊吻合时构建“瓣膜(flap-valve)”。目前在输尿管-结肠吻合中应用的输尿管抗返流技术包括黏膜下通道技术(例如Goodwin技术和Pagano技术等)、浆肌层下通道技术(例如Leadbetter & Clarke技术和Strickler技术等)、回盲瓣通道技术。由于输尿管斜行穿行经过新膀胱壁，随着新膀胱内压力增大，扩张的新膀胱壁将被动压迫输尿管，实现抗返流效果。在临床观察中，无论将抗返流通道构建在黏膜下或是浆肌层中，都会导致不同程度的输尿管吻合口狭窄，可能引起继发的肾积水和肾功能不全。我们团队改良的输尿管抗返流技术在肠系膜浆膜下构建抗返流通道，这样可以在保证抗返流效果的同时降低输尿管吻合口狭窄的发生率，由于没有输尿管在腹腔内的游离走行，因而可以避免内疝形成。

总而言之，此改良的去管化乙状结肠U型原位新膀胱构建方法有如下特点：新膀胱肠段获取容易，手术耗时较短，血供丰富，吻合口不易出问题；新膀胱形态更接近球形，不易形成死腔，具有良好的充盈感和较低的扩张倾向；新膀胱神经支配节段较低，有可能建立排尿反射，具有良好的尿控率；可忽略的代谢失衡，营养障碍发生率低，对上尿路功能无不良影响；低位肠梗阻容易处理，可以用肠镜置管；重建的膀胱三角便于新膀胱输尿管镜检，容易处理吻合口相关并发症。当然，各项新技术对膀胱癌患者生活质量、肿瘤复发进展和患者生存期的影响仍需要长期随访和随机对照研究来进一步证实。