彭云慧 袁 滔 谢新竹 刘希平 谢 健

1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021

多汗症是指全身或局部汗液分泌过多，汗液无颜色、气味改变的一类病症[1]。西医治疗方法有限，难以根除[2]，中医药通过对汗证个体化辨证施治发挥独有优势。根据2015年WHO颁布的《关于老龄化与健康的全球报告》，报告将老年人界定为60周岁以上人群[3]。老年人作为特殊群体，多五脏虚劳、机体功能老化，易发汗证，且病程迁延难愈。谢健教授从事临床教学及科研工作30余年，精研医籍，循中参西，擅用经方，对老年心、肺、内分泌等系统病证诊治有着独到见解，尤其对老年汗证治验丰富。谢健教授根据老年人特殊时期体质结合临床，以此为基点，活用五脏相关理论辨治汗证，常获良效。余有幸随谢健教授长期应诊，所获颇丰，现将其诊疗老年汗证经验总结如下，以飨同行。

1 中医对汗证的认识

中医学对于汗的认识最早可追溯至《内经》，如《素问·阴阳别论》中记载“阳加于阴谓之汗。”汗为阴阳平衡变化的提示器，可濡润肌表、祛浊生新、平衡阴阳[4]。汗证是汗液排泄失常的一类病证[5]。可分自汗、盗汗、黄汗、战汗、绝汗、局部汗出等。老年人以自汗、盗汗者居多。不受外界环境影响，日间汗液浸浸自出,动辄益甚者名曰自汗。寐中汗出, 醒后汗渐收者即盗汗，亦云寝汗。谢健教授认为汗证是老年多发顽病，既可单独出现，又可作为兼证，是多种病理因素的外在表现。病机总属五脏虚劳、阴阳失衡、腠理不固。

2 汗证与五脏相关性探析

“五脏相关理论”首次由国医大师邓铁涛教授提出，邓铁涛教授认为其是人体肝、心、脾、肺、肾五大系统，系统内部、系统之间、系统与外界环境之间多维联系的学说，是对中医传统五行学说的继承及创新[6]。《素问·五脏生成论》云：“诊病之始，五决为纪；五脏之象，可以类推。”运用取象类比法以建构藏象理论，这是五脏相关思想的初端及理论依据[7]。《素问·经脉别论》提出“汗出于胃”“汗出于心”“汗出于肾”“汗出于肝”“汗出于脾”汗出五脏的思想，故谢健教授认为辨治汗证除了综合探究气血、津液、阴阳、虚实、寒热之外，更有脏腑分治的思想，临证常以五脏相关理论为指导，将“养心”“补肺” “疏肝”“健脾”“滋肾”为法运用其内，可分而治之，亦可合而治之。

3 汗出于五脏的辨证论治

谢健教授基于五脏一体观，对于老年汗证辨治坚持“整体观念，辨证治之”，认为五脏之内，不可拘泥于单一治法，更有宜养，宜敛，宜补，宜燥，宜润，五脏相参，辨证施治，方能见效。

3.1 从心论治 汗为心之液，心之所藏，在内为血，在外为汗。汗由精气所化，不可多泄，汗与心的生理功能密切关联[8]，谢健教授认为汗液的生成排泄离不开心精、心血的化生、心阳的温煦及推动、心神的主宰与调节。老年患者脏气易衰，气随津脱则见汗泄不止，津枯血亏而无以荣心，故多出现心慌、胸闷、喘促、气短乏力等症状，临证多用茯神、酸枣仁、远志益气健脾、宁心安神；神疲汗多、体倦气短乏力明显者，加用党参、麦冬、五味子，取其生脉之意。

3.2 从肺论治 五脏所主五体，肺主皮毛，荣营卫司玄府开合，为汗之关也[9]，谢健教授强调指出，肺主一身之气，而老年汗证，又以虚者居多，肺失统气之权，则卫表不固、气不摄津，外泄于表。肺与秋气相通，应秋而旺。谢健教授认为应顺肺敛降之性，随节令补肺气而固汗，临诊时常以补肺益气、养阴和营为法。

3.3 从脾论治 《素问·评热病论》曰：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精。”脾(胃)居中焦，气机升降之枢纽也。脾所运化的水谷精微，为津液生化之源。谢健教授认为年老之人恣食肥甘厚味，致脾运化不健，水液不得四布，则易生痰浊。痰浊既成，易阻气机，营卫郁滞，久积化热，如旺火烧水，水气沸腾而出，故汗出不止。应治以运脾化痰、祛浊化湿，佐以补气敛汗，调理中州，以恢复脾胃升清降浊斡旋之力，使机体趋向阴平阳秘，是治疗汗证的关键。

3.4 从肝论治 肝为风木之脏，性随而恶抑郁。朱丹溪谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”谢健教授认为肝气盛和调达，气畅津布得以安养诸脏；若木失敷和之性，枢机不利，气血循行失常，血不摄魂、魂不养内而致真元失守，可致汗出异常。老年汗证常伴心烦失眠、胁肋胀痛、口苦、烦躁等症，其治当条肝行气解郁。

3.5 从肾论治 《医碥·汗》曰：“汗，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”强调肾为水脏，五液为肾所主宰。谢健教授认为肾阴为人体阴液之本源，阴精亏耗则水火不济，虚阳外扰，津液不固而外泄异常，治当“壮水之主、以制阳光”。

4 临证应用

谢健教授推崇“五脏相关”思想，尊古不拘泥于古，创新而不忘古，常运用自拟固汗方随证加减辨治五脏功能失调引起的老年汗证。固汗方由玉屏风散(《世医得效方》)化裁而来，具有益气固表敛汗之功。固汗方药物组成：黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、麸炒白术、桑叶、灯心草、炒黑豆、山茱萸、糯稻根、浮小麦、仙鹤草、防风、炙甘草。

方中黄芪、防风、麸炒白术(玉屏风散)共为君药，黄芪善补五脏之虚，肺卫之气充盛，腠理开阖有度，则邪不可干。麸炒白术既实土以防木侮，又可充盛气血之源以培土生金，卫气充盛则汗自止。防风行卫而散表邪，合黄芪、麸炒白术固表不留邪，祛邪而不伤正。煅龙骨、煅牡蛎取其收敛之性，可纳飞越之阳，敛簸摇之阴，二药相合，使虚阳不外越，津液不外泄。山茱萸、仙鹤草益肾养血补虚、涩收止汗，以增君药补气固表之力，以上共为臣药。灯心草入心清火，火不内扰则津自固，且“汗尿同源”，小便通利则汗可止；炒黑豆可滋肾阴、止烦渴、敛盗汗，两药相配，下益肾经之阴，上清心经之火，肾得升而心得降，水火相济则汗自止[10]。桑叶善走肺络行表卫，可辛散表邪，表气得通，则汗出如常。《辨证录》[11]曰：“桑叶为止汗引经之药。”桑叶气味芳香，质地轻清，可载药上行，尤善治疗上焦汗证。糯稻根、浮小麦养心生津，固表止汗。炙甘草可补益中州、调和诸药。诸药相合，协同调补五脏，顾护卫气，效如桴鼓。

5 医案举隅

舒某，女，62岁。2019年10月8日初诊(云南省中医医院)，节气：寒露。主诉: 反复汗出增多2年，加重伴心慌气短1周。既往史：冠心病(稳定性心绞痛)、高血压病3级。刻下症状: 时时汗出如雨，动则加重，头胸背部尤显，量多至浸湿衣服，需更换内衣1～2次/日，时有心慌气短，周身乏力，腰膝酸软，双下肢轻度水肿，平素易感冒，纳谷不馨，眠差、多梦易惊醒，大便溏，2日一行，小便可。舌脉象：舌质淡红，舌体胖伴齿痕，苔薄黄，脉沉细滑。BP:132/78mmHg。西医诊断：植物神经紊乱；中医诊断：汗证(肺脾气虚、营卫不和)，治以补脾益肺、调和营卫。予固汗方加减:黄芪30 g，麸炒白术15 g，防风15 g，煅龙骨30 g(先煎)，煅牡蛎30 g(先煎)，桑叶15 g，灯心草15 g，炒黑豆15 g，糯稻根30 g，浮小麦30 g，仙鹤草30 g，山茱萸15 g，党参30 g，酸枣仁15 g，茯苓15 g，桂枝15 g，白芍15 g，大枣10 g，炙甘草10 g。日1剂，水煎3次取汁300 mL分早、晚2次内服，共10剂。并遵医嘱继服冠心病、高血压等相关药物。

二诊:患者诉汗出稍好转，心慌气短时作，无双下肢水肿，精神体力见佳，仍有夜寐难安，入睡困难，心烦，头昏头晕，纳差，二便可。BP:144/82 mmHg。守前方，酸枣仁改为30 g，加柏子仁15 g，天麻15 g，续服10剂。

三诊：患者诉汗出明显好转，头晕、失眠缓解，无心慌气短，纳可，二便调。遵前方10剂以资巩固。半月后电话随访，告愈。

按：患者年逾六旬，任脉虚，肾气渐衰，素体亏虚易外感，五脏已失其和。加之久病伤其气血，益耗其阴阳，损其五脏，致气随阳脱不固肌表，津失常道而自汗出。当治宜补益五脏，调和营卫止汗。一诊时患者汗出明显，伴心悸气短，腰膝酸软，纳谷不馨，眠差，五脏虚劳之象明显，故谢健教授以固汗方为基础。又考虑患者平素易外感，营卫失调日久，仲景曰：“以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则汗出自愈。”故在原方上加用桂枝、白芍、大枣合炙甘草(桂枝汤)以辛甘化阳，调和营卫；气可摄津，又加党参以补脾益肺，脾气健旺，则气血运化有权，腠理开阖有度，汗出自止。诸药相合共奏补益五脏之虚，调阴阳、和营卫之功。二诊时患者汗出较前好转，但仍有眩晕心悸、夜寐欠安，故重用酸枣仁、加用柏子仁酸甘化阴以宁心安神、涩收止汗；天麻平肝定眩。三诊时诸症缓解，考虑患者年老体虚、病程日久，五脏虚劳难以骤补，加服10剂以资巩固。纵观本次治疗，谢健教授谨守病机，紧扣五脏相关理论，标本兼固，随证加减，守方获效。

6 体会

《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”虽“汗为心之液”，但汗的生成及输布代谢也赖于肺之宣发肃降、脾之生化健运、肝之疏泄调畅、肾之气化封藏，且得益于五脏阳气的温煦调摄，五脏阴血的濡养荣润，五脏气血阴阳调和则汗液输布代谢有序。五脏六腑皆能致汗，非独心也。五脏相关理论的提出，顺应了现代医学的发展需要，具有理论创新意义及临床应用价值。谢健教授常教导，莫做“井底之蛙”，临证之际，应拓宽思路，多建联系，四诊合参，辨证施治，终获良效。