孟 超 吕俊知 肖洪波 蔡 润 朱庆军 张海燕 陈瑞全

1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230038；2.山东省烟台市莱州市乐馨中医诊所，山东 烟台 291400

“四时”概念首见于《黄帝内经》，主要指春夏秋冬四季，中医受到古代“天人相应”思想的影响，在中医学理论中，时间、空间对人体脏腑的影响无处不在。人体的时间应和天地相应的“脏气法时”是生命的基本特征之一，“生气通天”是人与自然相沟通的方式[1]。古人云：“医道必合天地人以论医，则医无剩义；脉诀亦必合天地人以示法，则法无遁情”。

中医治病强调四诊合参，《黄帝内经》对四诊之脉诊论述最为详尽，不仅有《脉要精微论》《平人气象论》《三部九候论》等脉学专篇，更有大量的脉学内容散见于其它诸篇之中，后世学者诊病论脉必宗《内经》，在省疾问病上，脉诊发挥了重要作用[2]。《素问·脉要精微论》言：“微妙在脉，不可不察。”四时五脏脉诊法强调脉变，不言脉位。因为人体的时间之序与自然之序相一致,而且有周期节律的震荡性征，在“春夏秋冬”的变化中，医者通过诊脉的方式体会出脉象的细微变化，来判断人身疾病预后吉凶[3]。中医目前的常用脉法主要为寸口脉法，古圣所传四时五脏脉诊法是中医“脏气法时”理念的重要体现，对于脉法的研究能够有助于中医临床实践，吕俊知医师临证三十余年，深感目前中医临床脉法之缺失，遂穷尽经典，溯本追源，深研《内》《难》，得悟四时五脏脉法，活人不计。笔者师从吕俊知医师，略有心得，不吝陋浅，以遗诸君，现述如下。

1 四时五脏相关

中医的五脏是“藏气法时”理念下的五脏，而非实质器官的五脏。人的生命活动，按照春、夏、秋、冬四时有生、长、化、收、藏之分，人的生活作息，在一日里，也犹如一年四季有日、暮、晨、昏之别；脉象，在一年四时则有弦、钩、毛、石之应[4]。《黄帝内经》中的“四时五脏阴阳”理论，是中医学藏象学说的核心内容，指的是人体水液输布代谢过程以五脏功能为基础，并与自然四时阴阳变化规律相适应[5]。将人体五脏功能活动与自然界四时阴阳消长运动相结合，探讨自然界的周期节律变化与人体生命活动节律的同步性，从而揭示人体五脏功能活动随着四时、昼夜阴阳消长而同步变化的时间节律性[6]。春夏秋冬四季合人身肝心肺肾四脏，除此之外，别有长夏，以应土脏。“脾不主时”以强调脾的转输功能的重要性，是偏于生理功能。胃乃“水谷之海”，犹兵家之饷道，是水谷精微化生之源泉，然必通过脾的转输才能到达人体各部。因此要使四肢能用、肌肉丰满、筋骨健壮、各脏器组织能发挥正常的功能活动，则全赖于脾胃的共同作用才能完成[7]。故《素问·太阴阳明论》中也强调了“脾为胃行其津液”的功能。可见脾胃两脏在饮食物的消化、吸收和输布过程中各有所司而互相配合，是机体获得必不可少的营养补给的必备条件。“脾主长夏”居一年之中，属五行之土，有生长转输的生理功能，其突出的意义是长夏暑湿与脾土喜燥恶湿易被湿困相合。结合临床实践，暑湿证见倦怠、肢软、身困、胸闷、头昏、纳呆、懒言之状也每以芳香化湿、清暑利湿而获效。且暑湿之令胃肠疾病较多，虽与当令多食生冷有关，但因湿致脾不健运为主要因素。所以在《素问·脏气法时论》中也强调“脾苦湿，急食苦以燥之”。正说明了脾易受湿困的特殊病理变化，湿热易困脾导致脾的升清降浊运化功能减弱，因此“脾主长夏”之说偏于脾的病理为多[8]。”

而土分“体用”不同，脾是季夏之土，胃乃长夏之土，《素问·太阴阳明脉解》对脾胃的体用区别进行了解释，云：“四肢皆秉气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”四肢为“诸阳之本”，胃为阳，卫气充四支，因此四肢秉胃气，阳气入阳腑，但是胃气也要输至三阴，须借脾而得成。其云：“足太阴者三阴也，故太阴(脾)为之(阳明胃)行气于三阴。”三阴即手足三阴，包括五脏，又曰：“脾含胃土之精而游头足。(五)脏(六)腑各因其经(脾)而受气于阳明。”此乃胃为体而不用，用脾来行胃气于五脏之意。在四时五脏脉法体系中，以胃代脾是有着严密逻辑的，这个逻辑就是“阴阳分论”，严格以阴阳来分别论述其理论的[9]。脏为阴，腑为阳。春夏秋冬四时，配合肝心肺肾四脏，脾无位不配时。胃为阳腑，不属于阴脏，以胃配长夏，与四时分属阴阳不同，并不混淆。

《黄帝内经》借助五行生克理论解释五脏疾病轻重转愈规律。《素问·藏气法时论》云：“五行者，金木水火土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五藏之气，间甚之时，死生之期也。”以肝为例，“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”，与时辰的关系，“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”，并进一步解释其机理“邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起”。根据《黄帝内经》这一理论，不仅说明五脏病情与五时的转愈、加重的关系，还可用以说明五脏疾病轻重与月、日、时辰之间的关系[10]。

2 四时五脏脉法诊断思维模式

天人相应和藏象理论是《黄帝内经》诊断学的理论基石。气运动不居，各种疾病也是动态变化的。五脏应四时各有收受，对人体的健康和疾病的诊断也是如此。《素问·五脏生成》记载：“夫脉之大小、滑涩、浮沉、可以指别；五脏之象，可以类推；五脏相音，可以意识；五色微诊，可以目察。能合脉色，可以万全。”疾病有其时序性，疾病和四季“时有定数，气无必至”，因而其脉诊法则也会有时间性的更替[11]。《素问·六节藏象理论》说：“气合而有形，因病以正名。”临床上应根据变化的病形，来不断改变之前的认识。

四时五脏脉法的运用是要在寸口分配五脏的基础上的，是在寸口脉的五脏中挨排四时，如《素问·病能论》记载：“帝曰：‘有病厥者，诊右脉沉而紧，左脉浮而迟，不然病主安在？’岐伯曰：‘冬诊之，右脉固为沉紧，此应四时，左脉浮而迟，此逆四时，在左当主病在肾，颇关在肺，当腰痛也。’帝曰：‘何以言之？’岐伯曰：‘少阴脉，贯肾络肺，今得肺脉，肾为之病，故肾为腰痛之病也。’”此为四时五脏脉法的运用记载，以寸关尺三部分配五脏，根据左肾右命门的观点，得出“在左当主病在肾”结论。

《灵枢·顺气一日分四时》明确指出一日之内亦有四时。“肝为牡脏，其色青，其时春，其音角，其味酸，其日甲乙；心为牡脏，其色赤，其时夏，其日丙丁，其音徵，其味苦；脾为牝脏，其色黄，其时长夏，其日戊己，其音宫，其味甘；肺为牝脏，其色白，其音商，其时秋，其日庚辛，其味辛；肾为牝脏，其色黑，其时冬，其日壬癸，其音羽，其味咸。是为五变。”十二时辰即一周天，即一岁，分为四时：甲乙时为肝春时，丙丁时为心夏时，庚辛时为肺秋时，壬癸时为肾冬时。剩下戊己时为胃长夏时，合长夏即是五行。因此四时五脏脉法不再是传统误以为的“每季时令为一脉象”，而是可以根据一天当中病人的就诊时辰来确定的四时脉象。

经云：“五运相袭，而皆治之，终期之日，周而复始，时立气布，如环无端，候亦同法。”通过明晰岁时即经纪天度和气数的规律来判断五脏之气的盛衰。四时脉论的原则为：①春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏，夏胜秋，秋胜春，所谓得四时之胜，各以其气命其脏。“春夏秋冬”四时在此可为五行，亦可为十天干，或是五甲子时。天气始于甲(己)，地气始于子，甲己得甲子。依次各得五甲子五行。天气始于春，东方木，以甲木胜甲己土，春胜，子甲相合名曰岁立，故而得甲子为春时，青木气行，此为四时之胜之春胜；②所谓求其至者，气至之时也。谨候其时，气可与期，此指五鼠遁时法则，所谓“时立气布”也，所谓四时者此也。《内经》中四时真意是指五个甲子“起”时，明了五甲子时才能知道“五气”运行。知道五子遁时才能知道五行“所胜”，如《素问·天元纪大论》云：“形有盛衰，谓五行之治，各有太过不及也。”；③求其至也，皆归始春。即春是甲木，又可指春为寸口。《难经》所谓一脉分四时的具体候法是依照五鼠遁时，取太阴气口，以候五脏之气盛衰。

寸口脉不只能分配五脏，还能分配四时，五脏通于四时，五脏在寸口三部属固定位置，但四时分配是变化之态。《素问·阴阳应象大论》云：“脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”说明挨排法以四时顺行之序挨排四脏，即：春应肝，夏应心，秋应肺，冬应肾。中规，中矩，中衡，中权及中五，合称“五中”。《素问·阴阳应象大论》云：“观权衡规矩，而知病所主。”因为“四变之动，脉与之上下”，就是说四时是会流转变动的，肝可以有四时之弦钩毛石变动，心可以有四时变动，肺可以有四时变动，肾也可以如此。凡是合春时脉的脏，其脉象都是“其气来软弱，轻虚而滑，端直以长，故曰弦。”如果脉当合四时而不见时脉，则为病，即所谓“当至而不至，不当至而至”，例如肝脉春时，当弦不弦为病，若非春时，不当弦而弦则亦为病出于肝。

时上有气，气上有时。有春时即有肝气，有肝气即应春时。如果气与时不相应，即不顺四时为病，此为基于一日四时的四时五脏脉法模型基础，故《素问·六节藏象论》云：“所谓求其至也，气至之时也，皆归始春，(气)未至而(时)至，此谓太过，则薄(或搏)所不胜(克我)，而乘所胜也(我克)，命曰气淫。(气)至而(时)不至，此谓不及，则所胜(我克)妄行，而所生(我生)受病，所不胜薄之也，命曰气迫。”

3 四时五脏脉法常变

四时脉动依靠胃气的参与，才能正常运行。有胃气存在，肝才能弦，心才能钩，肺才能毛，肾才能石。否则就如《素问·平人气象论》所云：“所谓脉不得胃气者，肝不弦，肾不石也。”《素问·玉机真脏论》云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃致于手太阴也，故五脏各以其时，自胃而致于手太阴。”胃气本身的脉象是“微缓弱”，胃为土之体，是四时之本。土之用乃脾，其行胃气于四脏，则胃气得以旺于四季之末，故而四季各有胃脉。即有春胃，夏胃，秋胃，冬胃，另外还有本身的长夏之胃。对于胃气的旺衰变化，亦符合四时变动[12]。

《黄帝内经》中四时五脏脉法大都只是描述脉的变化，不谈脉的位置，如《素问·平人气象论》云：“夫平心脉来，累累如连珠，如循琅玕，曰心平。”以脉象的表述为主。《灵枢·邪气脏腑病形》将脉的变化与疾病症状相联系，对心肝脾肺肾五脏脉象的变化特点及临床主病进行分析，如“心痹”，也将脉象与病机联系起来，如“血涩”[13]。

脉当合四时而不见时脉，则为病，即所谓“当至而不至，不当至而至”，例如肝脉春时，当弦不弦为病，若非春时，不当弦而弦则亦为病出于肝。《脉经·迟疾短长杂脉法第十三》云：“脉数则在腑，迟则在脏。脉长而弦病在肝，脉小血少病在心，脉下坚上虚病在脾胃，脉滑而微浮病在肺，脉大而坚病在肾。”

遵时守位，知常达变。四时五脏脉法的核心即此，不知常脉，则不知病脉，不知病脉则难以分辨五脏六腑之虚实盛衰。

4 四时五脏脉法应用

4.1 先定脉时 依据五鼠遁时法，也就是一天内十二时辰所纳的天干来定时，以求气至之时也。如甲乙为春时，肝主春，左关候肝气，弦脉为常。在甲乙时，亦可候脉诊其余四脏气之盛衰。《素问·六节藏象论》云：“五运相袭而皆治之，终期之日，周而复始，时立气布，如环无端，候亦同法。故曰不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”

4.2 继分菽位 《难经·五难》曰：“脉有轻重，何谓也？然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也，如六菽之重，与血脉相得者，心部也，如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也，如十二菽之重，与筋平者，肝部也，按之至骨，举指来疾者，肾部也，故曰轻重也。”根据菽位来定脉的浮中沉。三部九候脉法是定寸关尺三部，察浮中沉九候，忽视了脏位、脉时的作用。根据《难经》所云，浮中沉是根据菽位来定的。在脏气法时理念的指导下，脏气的运行是以四时为法则的，五气来去亦要守位。即《难经·五难》经文：“如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也(肺气来)，如六菽之重，与血脉相得者，心部也(心气来)，如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也(胃气来)，如十二菽之重，与筋平者，肝部也(肝气来)，按之至骨，举指来疾者，肾部也(肾气来)。”时上有气，气上有时，气要守位。脉不只是分浮中沉三层，而是分为肺心脾肝肾五层，菽位是看五五二十五脏气的来去是否合脉时。

4.3 辨四时脉形 在天人相应、整体观念的指导下，人们认识到五脏与四时之间存在着“同气相应”的规律。五脏的功能就与四时气候的作用类似，这就是“脏气法时”，春夏秋冬长夏均以胃气为本，四时脉形即“春弦，夏洪，长夏缓，秋浮，冬沉”，也就是脉象。《素问·平人气象论》云：“春胃微弦曰平……夏胃微钩曰平……长夏胃微软弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平。”《素问·宣明五气论》云：“肝脉弦，心脉钩，脾脉代，肺脉毛，肾脉石，是谓五藏之脉。”故后世将四时脉分为弦、钩、代(缓)、毛(浮)、石(营)5种。但“钩脉”之名称已少用，代之以洪脉。

5 小结

四时五脏脉法最终的得到的脉诊信息包括：脉时、脉气(五脏气)、脉形(脉象)。如《素问·病能论》中云：“冬诊之，右脉固为沉紧。”可以完整地反应人身的气血变化，明晰转归预后。

源自《黄帝内经》的四时五脏脉法被后世医家不断继承与发展，如《伤寒论》的“因时辨脉”法，后世之“异时脉法”，或“脉分四时六气”论，但现代中医临床脉诊不精，善寸口脉法鲜矣，何如四时五脏脉法。目前社会发展趋势之下，出现了许多既往没有的疑难杂症，如肿瘤、艾滋病等。在这种情况下，更需要吾辈中医传承精华，守正创新。吾师吕俊知医师所悟四时五脏脉法，析四时五脏之疑惑，明脏气法时之内涵。四时五脏脉法关键在于遵时守位，知常达变。先定脉时，继分菽位，辨四时脉形，可以明疾病转归预后，从而指导中医的临床诊疗。