蒋 妤 祝盼盼 范 恒

1.深圳市龙华区中心医院，广东 深圳 518110；2.江西中医药大学，江西 南昌 330004；3.华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022

中国胃癌发病率及死亡率均居恶性肿瘤第2位[1]，外科手术切除肿瘤组织是早期胃癌患者的首选治疗方案[2]。患者术后仍有癌细胞复发或转移，生存率较低，或长期伴随纳差、脘痞、腹胀、呕吐等不适症状，严重影响患者的生活质量。范恒教授是华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合科主任，教授、博士生导师，全国第三批优秀中医临床人才，湖北省及武汉市中青年知名中医，协和医院中医科学科带头人，从事中西医结合临床、教学及科研工作三十余年，临床擅长治疗消化系统疾病，效果颇佳。范恒教授认为肿瘤为有形之物，《内经》提到“阳化气，阴成形”。可见肿瘤为阴邪累积，多为痰湿蕴毒互结而成癥瘕。因实致虚，久病致虚，或术后损伤脾胃，后期出现脾胃亏虚症状。通过中医药可以减少胃癌术后及放化疗毒副作用、改善患者症状、预防肿瘤复发及转移等发挥优势。现将范恒教授辨治胃癌术后诸症临床经验总结介绍如下。

1 病因病机

1.1 痰湿蕴毒内伏，久病致郁，肝木横犯 范恒教授认为胃癌为痰湿蕴毒内伏，虽为手术所切除，但易复发或者转移，治疗上仍离不开解毒，外加手术损伤脾胃，脾胃运化功能不及，水湿易内停，日久湿聚成痰，痰湿蕴毒互结，故术后易复发或转移。百病皆生于气，久病重病致郁，肝气不疏，气机不畅，脾胃虚弱，易被肝木所乘。叶天士《临证指南医案·木乘土》云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”气机失调是胃癌术后最基本的病理改变[3]。《读医随笔》[4]载：“凡病之气结、血凝痰饮、胕肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚……皆肝气之不能舒畅所致也。”今之胃癌就是“积聚”的一种。肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，聚湿成痰，痰浊内生日久成毒发为胃癌。

1.2 术后胃不受纳，脾不运化，聚湿成痰 范恒教授认为胃癌术后，脾胃大伤，运化不利，易见食积内停，阻滞气机，脾不健运，胃不受纳，则见纳差，嗳腐吐酸，停而为滞，则气机不通，然六腑以通为用，病位在胃，胃以降为顺，贵在通降。手术元气大伤，术后放化疗药物在杀死癌细胞的同时，使人体正气亦受损，然脾胃之气损伤尤为突出，今脾胃损伤，中气不足，升降失常，运化不利，津液不布，成湿化痰蕴毒。癌症复发转移之本不外正气亏虚、脾胃虚弱基础上，内蕴伏邪痰瘀毒等流窜经络，客于脏腑[5]。

2 临证经验

2.1 祛湿解毒，疏肝理气 胃癌本为痰湿蕴毒互结成癥瘕，临床上范恒教授治疗以解毒祛湿散结，主要以藤梨根、红豆杉、蛇舌草等祛湿解毒化瘀，根治病之源头。《全国中草药汇编》记载：“藤梨根、根皮，苦、涩、寒。可清热解毒，活血消肿，祛风利湿，治疗……肿毒，癌症。”现代研究[6-8]也发现藤梨根制剂具有有效抗胃癌转移之功效。红豆杉中的紫杉醇具有强烈的抗肿瘤作用[9]。两药合用增加抗肿瘤作用，防治胃癌复发或转移。蛇舌草具有活血止痛，抗菌消炎和抗肿瘤的功效。研究[10]表明其可能减轻化疗药的毒副作用和肿瘤耐药，提高治疗成功率和患者生命质量。思伤脾，思则气结，临床发现胃癌患者若情志乐观，则气机调畅，病情向愈；若情绪低落，则气机郁滞，癌肿恶化[11]。肝木易犯脾土，故而范恒教授临证善用柴胡疏肝解郁，玄胡行气止痛，疏肝以实脾。

2.2 健脾开胃，化痰散结 李东垣《脾胃论》：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃元气既伤，而元气亦不能充。而诸病之所由生也。”可见，固护脾胃、健脾和胃的治法应首当其冲[12]。范恒教授临床上治疗常常运用炒三仙(炒山楂、炒麦芽、炒神曲)消食健脾开胃，以通胃腑。恢复脾胃功能，脾运化，胃受纳，则元气充，诸症愈。然而扶正则重在健脾，而非大补之品，范恒教授常用茯苓、白术健脾化湿，恢复脾胃运化功能，脾气健运，治生湿成痰蕴毒之源。陈皮、姜半夏、行气化痰散结，化已生之痰湿浊毒。

3 验案举隅

3.1 验案一 王某，女，53岁，2019年10月7日初诊。胃癌术后1个月(具体治疗不详)，现症：稍多食则腹胀，纳差，反酸，右胁胀痛，无口干口苦，大便干结，3日一行，需要服用“便乃通”助便，小便正常，夜寐安。舌质红，苔黄，脉弦数。西医诊断：胃癌术后；中医诊断：胃胀(余毒残留，脾胃虚弱，肝气犯胃)。治疗：疏肝健脾和胃，行气祛湿解毒。处方如下：炒三仙各30 g，茯苓15 g，白术20 g，陈皮10 g，莱菔子20 g，连翘10 g，姜半夏10 g，生地20 g，枳壳10 g，当归15 g，鸡内金10 g，玄胡30 g，柴胡10 g，大腹皮15 g，藤梨根15 g，红豆杉6 g。14剂，水煎温服，日1剂。饭后温服。

2019年10月21日二诊：患者诉腹胀减轻，大便通畅。仍有反酸，偶有右胁疼痛，上方基础减生地、当归，继续服药14剂。水煎温服，日1剂。饭后温服。

2019年11月7日三诊：患者诉诸症减，食纳一般，情绪低落，范恒教授嘱其调畅情志，在上方基础上加玫瑰花10 g，继续服药14剂，其先后在门诊调治半年，诸症缓解。

按：患者因手术损伤脾胃之气，脾不运化，胃不受纳则腹胀纳差。病位主要在胃，然与肝脾关系密切，脾弱易受肝木来犯，又因病致郁，肝气郁结，气滞不通，则右胁胀痛，横逆犯胃，则胃脘胀满，此病本虚标实，以脾胃亏虚为本，气滞、痰浊、瘀毒为标，故治疗标本兼治。补虚以健脾为主，药用茯苓、白术、炒三仙，健脾消食开胃。六腑以通为用，兼用疏肝行气化痰散结之品，药用玄胡、柴胡疏肝行气止痛，陈皮、姜半夏、莱菔子、连翘化痰散结。加以解毒之品藤梨根、红豆杉，清热解毒散结，抗肿瘤。

3.2 验案二 廖某，男，69岁，2020年6月19日初诊。胃癌术后9个月(具体治疗不详)。现症：恶心呕吐，口腔溃疡，无口干口苦，纳差，大便偏稀，小便正常，夜寐欠安。舌质红苔白，脉弦细。西医诊断：胃癌术后；中医诊断：呕吐，余毒残留，脾胃湿热升降失司。治法：清热祛湿解毒，升清降浊。炒三仙各30 g，茯苓15 g，陈皮10 g，莱菔子20 g，姜半夏10 g，连翘10 g，薏苡仁30 g，红豆杉6 g，苏梗10 g，鸡内金10 g，酸枣仁30 g，藤梨根15 g，茯神15 g，白芨10 g，甘草10 g。14剂，水煎温服，日1剂。饭后温服。

2020年7月3日二诊：患者诉恶心欲呕缓解，夜寐转安。上方基础减去酸枣仁，继续服药14剂。水煎温服，日1剂。饭后温服。

2020年8月20日三诊：患者诉服上方诸症减，恶心、口腔溃疡未作，故未来复诊，但近期遇事则食纳差，伴有睡眠较前差，故前来复诊。在上方的基础上加合欢皮10 g,柴胡10 g，继续服药14剂。水煎温服，日1剂。饭后温服。其先后症状反复在门诊调治1年余，诸症缓解。

按：患者术后脾胃之气大伤，气机升降失常。脾宜升，胃宜降，胃气不降则恶心欲呕，脾气不升，清浊混交，湿性趋下，下走大肠则大便偏稀。胃络通心，热邪上扰，心神不安，夜寐欠佳，热灼黏膜，则口腔溃疡，脾胃湿热，运化失常，则纳差。药用炒三仙，消食和胃，姜半夏降逆止呕，胃腑以通为顺，以降为和。茯苓、薏苡仁健脾渗湿，脾以健为升。茯神、酸枣仁养血安神，白芨修复溃疡黏膜，藤梨根解毒抗肿瘤。共用则清热祛湿解毒，行气养血安神，诸症减。

4 小结

上述医案来源于范恒教授门诊临证跟诊学习整体所得，胃癌目前主要治疗仍以手术为主，术后患者常常伴有胃脘胀痛，或痞满不适，恶心欲呕，纳差，乏力等症状。范恒教授从事中西医结合消化科临床三十余年，临床上运用中医药辨治胃癌术后诸症，倡导攻补兼施。其通过除痰湿蕴毒达到攻邪之目的，又健脾开胃达到补益之效。临床上常常根据患者不同症状辨证施治。腹胀者常用大腹皮、莱菔子行气除满；腹痛者常用玄胡行气止痛，恶心欲呕者常用苏梗理气止呕。大便不成形者，常用茯苓、薏苡仁，健脾祛湿。大便干结者常用生地、当归润肠通便。纳差者，常用炒三仙、鸡内金，健脾开胃。临床上联合使用中药调理常常能起到防止胃癌复发和转移等多方面，起到提高患者生活质量，延长生存期的作用。