魏海峰 鲍丙波 宋家林 钟万润 张长青 郑宪友

近年来，随着机器在手工作业的大量使用，导致手外伤发生率不断上升，同时由于手部作业往往直接暴露在外进而引起手部皮肤软组织的缺损[1]。目前针对手部皮肤软组织缺损的治疗，包括清创、植皮、带蒂皮瓣、游离皮瓣等一系列措施[2-4]，也取得了较为满意的疗效。但与此同时，各类手术方式均存在着一定的局限性和普遍适用性。因此，针对不同的手部皮肤软组织缺损应当进行个性化的治 疗[5]。为此，笔者采用回顾性病例系列研究分析 2019 年 8 月至 2020 年 7 月我院收治 21 例手部软组织缺损患者临床资料，采用游离腓动脉穿支皮瓣进行手部软组织的修复，进而探讨游离腓动脉穿支皮瓣治疗手部皮肤软组织缺损的临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 手部皮肤软组织缺损合并骨、肌腱外露者；( 2 ) 18～60 岁者；( 3 ) 手部创面污染严重，清创后合并明显手部皮肤软组织缺损或深部组织外露者；( 4 ) 全身情况稳定，能够耐受手术者；( 5 ) 有强烈保肢及保指欲望者；( 6 ) 无明显颅脑创伤、重要脏器损伤者。

2. 排除标准：( 1 ) 有明确手术禁忌证，需要截肢 / 截指者；( 2 ) 高龄合并其它基础疾病者；( 3 ) 不配合治疗，选择其它术式者。

二、一般资料

本研究共纳入 21 例，男 14 例，女 7 例；年龄为 18～53 岁，平均 ( 43.7±9.6 ) 岁。其中 5 例手指部软组织缺损 ( 3 例拇指指腹缺损，1 例示指近节掌侧缺损，1 例中环指近节掌侧软组织缺损 )，16 例手掌或手背部软组织缺损；手背侧皮肤软组织缺损 13 例，手掌侧皮肤软组织缺损 8 例；同时合并骨关节肌腱损伤达 13 例。6 例急诊就诊时创面污染较轻予以急诊修复手术，15 例患者采用清创后入院择期修复手术。患者均签署知情同意书。

三、治疗方法

1. 术前准备：所有患者急诊入院后在骨科损伤控制理论的基础上对患者进行全面系统的检查[6]，积极完善术前检查后进行手术。对创面污染相对较轻的患者按急诊游离皮瓣修复进行准备；急诊创面污染及毁损严重者按急诊清创手术准备，为 Ⅱ 期游离皮瓣术创造创面条件。

2. 清创及骨肌腱神经修复：患者仰卧位，采用臂丛神经麻醉，在止血带下进行彻底清创。清创后对存在的骨、肌腱、神经损伤予以修复，后找出受区动静脉予以保护。

3. 皮瓣设计及切取：皮瓣采用腓动脉穿支游离皮瓣术，术前使用超声多普勒对供区穿支进行定位。皮瓣切取在止血带下进行，根据缺损大小、形状及受区血管位置，皮瓣面积放大 10% 左右设计皮瓣，并用记号笔进行设计标记。切取皮瓣时应仔细探查并保护穿支血管，游离穿支血管时沿途分支做好结扎止血，充分游离蒂部至靠近主干，切取过程中保护皮瓣血运，在皮瓣断蒂前松开止血带观察皮瓣血运，确保血运稳定后予以皮瓣断蒂。同时对于需要进行神经修复的创面常规携带腓肠神经作为神经修复源。

4. 皮瓣吻合及供区处理：皮瓣切取完成后，对皮瓣进行适当的修剪后将皮瓣与受区进行匹配缝合固定，并在无张力情况下吻合动脉 1 条，静脉 1～ 2 条及神经；血管吻合后仔细观察皮瓣血运情况并对创面及皮瓣进行彻底止血。供区根据缺损大小行直接缝合或全厚皮片植皮，其中 4 例供区因取皮瓣较大进行游离植皮，17 例供区直接缝合。

四、术后处理

皮瓣术后常规进行抗感染、抗血栓、抗痉挛治疗；同时对皮瓣进行保温、测皮温及观察皮瓣颜色等护理措施。皮瓣术后第 1 天常规复查血常规、肝肾功能等指标，积极补充血容量，积极纠正贫血及低蛋白血症。期间对存在发生血管危象的皮瓣积极进行血管探查术。在皮瓣稳定情况下指导患者进行手部功能康复锻炼。

五、观察指标

游离皮瓣修复术后 2 周内观察皮瓣存活情况、有无血管危象发生、皮瓣及供区愈合情况；末次随访观察皮瓣外观与色泽，并采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定皮瓣感觉及手功能恢复[7]。

结 果

术后 2 周皮瓣均完全存活；21 例皮瓣修复出现 3 例血管危象，其中 1 例术后第 1 天出现血管危象，2 例术后第 2 天出现血管危象，通过积极血管探查，予以吻合口血栓清除及血管移植等技术得以缓解；创面及供区均 Ⅰ 期愈合。所有患者均获随访，随访时间 11～20 个月，平均 ( 16.2±4.6 ) 个月。皮瓣外观及色泽满意；皮瓣感觉恢复 S1 级 9 例，S2 级 9 例，S3 级 3 例；手功能优 14 例，良 5 例，可 2 例，优良率达 90.48%。

典型病例：

例 1，男，18 岁。左拇指挤压伤 2 h 急诊就诊。临床查体：左拇指掌侧皮肤软组织缺失，合并骨肌腱外露，创面污染尚可。急诊完善术前检查后，于区域神经阻滞麻醉下行游离腓动脉穿支皮瓣修复左拇皮肤软组织缺损，术中予以彻底清创，创面达 4 cm×2 cm。同侧小腿取腓动脉穿支皮瓣后直接缝合关闭供区。腓动脉游离皮瓣动脉于拇指掌侧指动脉吻合，同时静脉吻合拇指掌侧静脉 2 根，术中皮瓣血运良好。术后 14 天拆线，3 周行患指功能锻炼。随访 10 个月，皮瓣外形饱满，色泽接近于正常皮肤，左拇指活动正常，左拇功能评价优，感觉 S3 级，供区线性瘢痕愈合良好 ( 图1 )。

图1 a：术前拇指外观；b：术中皮瓣设计；c：皮瓣切取；d、e：术后即刻皮瓣血运；f、g：术后外观及功能照；h：术后供区外观照图2 a：术前手部外观；b：术中皮瓣设计；c：皮瓣切取及穿支；d：术中创面及切取后游离皮瓣；e：术后即刻皮瓣血运；f、g：术后外观及功能照Fig.1 a: Thumb appearance before operation; b: Intraoperative free flap design; c: Intraoperative view after harvest of the free flap; d - e: Immediate postoperative free flap blood supply; f - g: Thumb appearance and functions after operation; h: Leg appearance after operationFig.2 a: Hand appearance before operation; b: Intraoperative free flap design; c: Intraoperative view of perforator vessel of free flap; d: The soft tissue defect in the hand and the intraoperative view after harvest of the free flap; e: Immediate postoperative free flap blood supply; f - g: Hand appearance and functions after operation

例 2，男，41 岁。右手机器绞伤 4 h 急诊入院，右手创面污染严重伴大鱼际肌部分缺损，合并掌骨骨折及拇指部分缺损，于我院急诊臂麻下行右手清创 VSD 术 + 右拇末节残端修整术 + 掌骨骨折克氏针内固定术，术后收治入院予以对症支持治疗。清创术后 1 周创面干净，拟行游离腓动脉穿支皮瓣修复术。临床查体：右手背皮肤软组织缺损，骨肌腱外露，创面达 8 cm×6 cm。取对侧小腿腓动脉穿支皮瓣后直接局部植皮关闭供区。腓动脉游离皮瓣动脉于右手背侧桡动脉鼻咽支动脉吻合，同时静脉吻合手背侧静脉 2 根，术中皮瓣血运良好。术后 14 天拆线，3 周行患指功能锻炼。电话随访 12 个月，皮瓣外形饱满，色泽接近于正常皮肤，右手活动部分受限，功能评价优，感觉 S2 级，供区愈合良好 ( 图2 )。

讨 论

当今，随着工业化的进程和机器的普遍应用使得手外伤发病率高居不下，并且病情更加复杂，临床上手部撕脱伤、压砸伤、毁损伤等复杂手外伤更是常见，因此给手外科医师也提出了更大的挑 战[8]。手外科顾玉东院士常说“人有两件宝，双手和大脑。大脑会思考，双手能创造”，因此手功能的恢复对每一位患者来说都至关重要。手功能的恢复首先建立在手的完整性上，因此最大程度的修复手部组织完整性是手功能恢复的基石。然而手部皮肤软组织的缺损往往是众多组织修复中最为棘手的一部分，通常需要进行皮瓣修复。

目前针对手部皮肤软组织缺损修复方法众多，主要包括植皮，带蒂皮瓣和游离皮瓣 3 种主要方 式[9]。对于手部软组织缺损修复其方法越简单、越实用越好，但各种方法仍存在着利弊。局部植皮手术虽然简单并易开展，但适应指征有限，通常对合并肌腱骨外露患者风险较大[10]。带蒂皮瓣可以很好地解决一部分手部软组织缺损难题，并且具备安全性高，实用性强等特点，但缺点在于供区有限，对于创面大的患者无法满足，同时供区瘢痕也将比较明显[11]。近年来，随着显微技术的不断发展，游离皮瓣技术得以广泛应用，诸如游离背阔肌皮瓣、游离股前外侧皮瓣、游离腓动脉穿支皮瓣等均应用在手部软组织缺损上，游离皮瓣不仅可获得良好的外观及功能，同时供取相对隐蔽，为广大患者所接受；但游离皮瓣对显微外科技术要求高，手术难度较大，也对显微外科医师提出了更高的要求[12-13]。因此，针对不同类型的手部软组织缺损，需根据创面的类型、患者的意愿及医师团队的显微外科技术制订更加个性化的治疗亦更加重要。

本研究对 21 例手部皮肤软组织缺损患者进行了游离腓动脉穿支皮瓣修复，并获得了较好的临床疗效。21 例患者手功能恢复优良率虽达到了 90.48%，但仍有部分患者功能恢复不佳，2 例功能不佳患者均合并了较为严重的骨关节肌腱的损伤，同时存在着严重的瘢痕挛缩进而导致功能恢复较差，但患者对于手组织的保全仍感到满意。此外，本组患者的皮瓣均获得了部分感觉功能的恢复，主要由于面积较大的腓动脉穿支皮瓣在切取时常规携带了腓肠神经作了神经吻合修复，而较小的皮瓣依靠受区感觉神经“爬行替代”的作用也恢复了部分感觉功能；感觉功能的恢复亦需更长时间的随访。

一、本术式的适应证及优缺点

1. 适应证：( 1 ) 18～60 岁；( 2 ) 手部皮肤软组织缺损合并骨、关节或肌腱外露；( 3 ) 手部软组织缺损采用植皮或局部带蒂皮瓣无法满足创面修复； ( 4 ) 患者充分理解并配合手术。

2. 优点：( 1 ) 游离腓动脉穿支相对固定，既往研究表明腓动脉穿支分别在腓骨小头下方 ( 9.80± 0.93 ) cm 出现率为 90%、( 13.40±0.90 ) cm 为 80%、( 17.20±1.13 ) cm 为 85% 和 ( 21.30±0.77 ) cm 为 90%[14]，同时可采用超声辅助定位[15]，因此该皮瓣的穿支术中定位简单方便；( 2 ) 游离腓动脉穿支血管管径较粗，既往研究表明腓动脉穿支血管外径都超过 0.5 mm[16]，满足血管吻合的条件，并且与手部受区血管较为匹配；( 3 ) 游离腓动脉穿支血管蒂较长，既往研究表明腓动脉穿支蒂长约为 5 cm[17]，可满足游离皮瓣灵活设计以及调整皮瓣的摆放位置；( 4 ) 腓动脉在小腿区一般具有 3～4 支穿支血管，因此在皮瓣设计上可以更加灵活的设计成分叶皮瓣，亦可切取腓动脉主干设计 Flow-Through 桥接穿支皮瓣；( 5 ) 供区损伤小，供区不论切取腓动脉穿支或主干，对下肢血运影响较小；同时皮瓣切取后创面大多可直接缝合，切取皮瓣较大时亦可通过减张缝合缩小创面后进行小面积的游离植皮；( 6 ) 皮瓣切取时可同时切取腓肠神经作为匹配吻合受区神经以利于皮瓣感觉功能恢复，切取皮瓣较小不带神经时可由受区感觉神经“爬行替代”作用恢复部分感觉功能；( 7 ) 供区相对较为隐蔽，可满足患者的美观选择；( 8 ) 手术切取皮瓣时可在止血带下进行，术中出血量小，切取时间短；( 9 ) 皮瓣切取操作相对简单，可急诊开展该技术。

3. 缺点：( 1 ) 腓动脉穿支皮瓣切取面积有限，主要适用于修复中、小面积软组织缺损，对超过 10 cm 以上的创面不太适用；( 2 ) 腓动脉穿支血管虽外径都超过 0.5 mm，但有时与受区血管不匹配，可通过端侧吻合技术予以弥补；( 3 ) 腓动脉穿支由于存在多个穿支，因此在切取单个穿支时需确保皮瓣的血运，在单个穿支无法保证皮瓣的血运情况下，可连同多个穿支及腓动脉主干切取吻合以确保皮瓣血运；( 4 ) 游离腓动脉穿支皮瓣对显微技术要求较高，在基层医院得不到一定的推广应用。本术式的适应证：外伤所造成的手部中、小面积的软组织缺损患者。

二、手术操作要点及注意事项

1. 手术操作要点：( 1 ) 切取皮瓣时面积不宜过大，长×宽尽可能控制在 12 cm×8 cm 以内，这样才能不影响皮瓣血运；( 2 ) 皮瓣切取时虽可在止血带下进行，但分离穿支时需仔细结扎，避免穿支破损及出血，进而影响皮瓣血运及血管吻合质量；( 3 ) 对于腓动脉穿支的选取，术前常规采用超声多普勒进行穿支定位，明确穿支位置与大小，并在术中探查后予以切取；( 4 ) 对于术中出现穿支过细而无法与受区血管进行匹配时，可采取选取腓动脉主干作为吻合血管，切取腓动脉主干时可先将穿支分离至主干附近后，从腓骨前缘切开骨间膜分离至腓骨后缘暴露腓动脉主干，并在合适的位置切取主干；( 5 ) 在吻合皮瓣时血管蒂不须在无张力下进行吻合，同时确保吻合血管无扭曲及压迫，进而避免血管危象的发生；( 6 ) 供区及皮瓣覆盖创面均需彻底止血。

2. 注意事项：( 1 ) 在皮瓣切取过程中一定需检查并确保皮瓣的血运。本研究中的 21 例皮瓣切取过程中发现 2 例单个穿支不足以供应切取的较大皮瓣，因此术中均保留 2 个穿支并取腓动脉主干予以吻合。因此皮瓣断蒂切取时务必检查皮瓣血运情况；( 2 ) 在游离皮瓣术后均有可能发生血管危象，因此在术后观察时对怀疑存在血管危象的应尽可能、尽早地采取血管探查修复，避免皮瓣的坏死。本研究中的 21 例皮瓣术后出现 3 例血管危象，但均在二次血管探查后得以缓解；( 3 ) 皮瓣吻合后需对创面进行彻底止血，进而防止血液渗出压迫吻合动静脉造成血管危象。本研究 3 例血管危象患者原因分析中认为其中 2 例因创面未充分止血造成的；因此术中彻底止血非常必要；( 4 ) 手功能的恢复应配合康复训练及定期随访，可配合智能医疗平台定期指导患者功能康复。

综上所述，腓动脉穿支皮瓣在修复手部软组织缺损过程中，虽然对显微技术存在一定的要求，但可使手部创面完美覆盖并恢复手功能，同时具备皮瓣切取操作简单、供区牺牲小、手术适应证较广、临床效果可靠等特点。因此，腓动脉穿支皮瓣是手部软组织缺损修复的理想方式之一。