赵宗璇 田文 熊革 孙丽颖 赵俊会 钟文耀 郭阳 殷悦涵 张楠 李清扬

镜影手 ( mirror hands，MIM ) 是一类极少见的先天畸形，以拇指缺失、重复性多指 ( mirror-image polydactyly，MIP ) 为特征性表现，常伴有双尺骨畸形，故而也称为尺骨复肢畸形[1]。其发病率难以统计，目前尚无大样本统计分析。Laurin-Sandrow 综合征 ( Laurin-Sandrow syndrome，LSS ) 和 Martin 综合征是镜影手的特殊类型，以双手对称性镜像畸形为特征表现，其畸形常较非综合征镜影手严重，其中 LSS 多指常多达 8～10 指，伴发双侧镜影足及鼻畸 形[2]。非综合征镜影手临床表现多样，畸形程度轻重不一，对腕、肘关节活动常有较大影响。1998 年由 Al-Qattan 等[3]提出的分型标准在临床被广泛应用。

目前已发现位于 14q13 的 MIPOL1 基因可能与镜影手发病相关[4]，但其致病机制尚不明确。镜影手的外科治疗以重建拇指功能和外形为主要目的，术式多选择桡侧手指拇化术。近年来，已有报道证实了这一术式能够有效改善患儿手部功能及外形[5-6]。镜影手的形态学特点目前研究较少，多为个案报道，国内仅见影像研究报告，缺乏系统性研 究[7]。现报道并回顾分析 18 例镜影手患儿的患肢畸形功能障碍及合并的其它系统畸形情况。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2011 年 2 月 22 日至 2020 年 8 月 6 日，就诊于我院手外科，形态学诊断 ( Al-Qattan 标准 ) 为镜影手者；( 2 ) 初次就诊时未接受过手术治疗者。

2. 排除标准：患有其它可能引起上肢畸形的综合征者。

本研究共纳入 18 例。18 例患儿均由同一治疗组高年资手外科医师诊断并治疗，其中 16 例接受手术治疗。

二、分析指标

本研究以首次就诊时的患肢体位图像、物理检查结果、肢体 X 线片及超声心动为基础展开分析，并选取以下指标 ( 表1 )。多指数目以 X 线片上指骨数目为依据，患肢畸形及功能障碍以初次就诊时体格检查为依据，并经同组高年资医师确认。X 线片包括双手正侧位 X 线片、患侧前臂正位 X 线片及双足正位 X 线片。

表1 纳入分析的临床及影像指标Tab.1 Clinical and imaging features included

结 果

一、一般情况及治疗方式

本组 18 例来自非近亲结婚家庭的患儿被纳入统计 ( 表2 )。16 例在本中心接受手部矫形及功能重建手术，其中有 4 例接受了 2 期拇指短缩术，病例 8 于 2 年后因示指功能障碍接受第 3 次手术。初次手术的平均月龄为 39.56 个月，9 例在初次手术后 12～24 个月接受了手指拇化术。除 1 例 16 岁女性患儿 ( 例 19 ) 外，手术前均有 3 个月以上的支具矫形治疗。

表2 患儿一般情况Tab.2 Basic information of 18 patients

二、上肢畸形情况

患儿的上肢畸形情况见表3。

表3 18 例患儿的上肢畸形情况Tab.3 Upper limb deformities of 18 patients

三、功能障碍及其它畸形情况

患儿的功能障碍及其它伴发畸形见表4。

表4 患肢功能障碍及其它伴发畸形Tab.4 Dysfunction and other associated abnormalities

讨 论

尽管早在 1970 年即有镜影手畸形的相关报 道[8]，但因较为罕见，目前仍缺乏对其形态学特点的总结和分析。本研究分析了镜影手的形态学规律，为临床提供全面了解其形态学特征的依据。伴尺骨复肢的镜影手患儿 ( 1A 或 1B 型 ) 常被称为经典型，也是镜影手最为常见的畸形，而其余分型十分罕 见[9]。在本项研究的 18 例中，共有 11 例为 1 型，证实了在镜影手中，双尺骨畸形为最常见的类型。本研究并未发现 2 型、3A 型和 5 型的患儿。Yang 等[10]对 5 型复手畸形患儿有过描述，这例男性患儿为左手 8 指畸形，包括拇指在内的手部完全重复，前臂有发育良好的桡骨和尺骨，除患肢外并未发现其它畸形。本研究排除的 1 例男性患儿 ( 图1 )，前臂由发育良好的尺桡骨组成，其左手为 5 指畸形，1～ 3 指异位至腕背侧，环小指发育良好，1 指及 3 指为双节指骨，与复手畸形表现类似；但由于患儿无多指表现，并未纳入本研究。其 1～3 指与 4～5 指分离生长，但 1 指发育不良，与分裂手的中央列发育不良不同，经讨论亦不符合分裂手诊断；对其手部畸形的明确诊断仍需要进一步研究和探讨。

图1 病例 12 的手部畸形Fig.1 Hand deformity of case 12

Al-Qattan 分型自提出以来，可以通过简单的手及前臂 X 线影像诊断镜影手畸形并了解其畸形表现，在临床得以广泛应用。本研究发现 1 例无法纳入该分型的男性患儿，生后发现右手镜像 7 指畸形，其中桡侧 1～2 指为完全并指畸形，并随着生长发育出现右腕背伸受限，在 8 岁时接受了第 3 指拇化手术。这例患儿的前臂包含尺骨和桡骨，其中桡骨远端分叉，形成双桡骨远端畸形 ( 图2c )。患儿桡骨较健侧粗，近端宽大，推测为双桡骨融合变 异，但不能除外为桡骨远端异常发育引起。这一前臂异常表现的具体成因及胚胎发育特征仍需要进一步探讨。

一、遗传与基因

近年来，镜影手发病基因的研究有所突破，Kim 等[11]发现 1 例具 46,XY,t (2;14) (p23.3;q13) 突变的男性 LSS 患儿，提示在 14q13 一断点处可能存在着与 MIP 相关的基因[12]。之后，Kondoh 等[4]成功在这一断点复制出镜影多指 1 基因 ( the mirror-image polydactyly 1 gene，MIPOL1 )。此外，有研究显示 Gli3 突变与 IHH 过表达在小鼠中可引起与镜影手表现类似的多趾[13]，但在患者中并未检测到过表达的基因。镜影手与遗传的关系目前尚不明确，Kjaer 等[14]报道了一对患有 LSS 的父子，二人的染色体均为正常核型[15]。本研究纳入的 18 例患儿均无家族史，提示镜影手可能以散发为主，而 LSS 可能存在遗传基础不明确的非 X 连锁遗传。

二、患肢畸形及功能障碍

镜影手患儿常伴发复杂的上肢畸形和活动障碍，缺乏生理性抓握功能，既往研究对此缺乏系统性分析[15]。并指是镜影手最常见的伴发畸形[16]， 11 例并指中有 7 例未累及尺侧 4 指 ( 图3a )，其中 1 例为完全并指畸形 ( 图2a、b )，外观为 1 根手指伴单个发育良好的指甲。在有指间及掌指关节挛缩的 10 例中 ( 图3b )，5 例累及全部手指，5 例为桡侧 1～3 指关节挛缩。所有患儿均无患肢以外的关节挛缩，由此可见，关节挛缩可能为其继发畸形[17-18]。指间关节发育不良 ( 图3c ) 是引起患者手部功能障碍的重要原因，本组 16 例手术治疗中 8 例 ( 50% ) 未累及尺侧 4 指。由此可见，镜影手患儿除镜像多指外，常伴有诸多复杂的手部畸形，桡侧手指的畸形较尺侧多见，在手术策略中应充分纳入考虑，以期获得更好的手术效果。

图2 病例 15 特殊前臂畸形表现及术后拇指功能 a、b：右手体位像及正位 X 线片，箭头所指处为完全并指；c：前臂影像，可见尺骨及远端分叉的桡骨；d～g：术后拇指基本功能Fig.2 Unreported forearm deformity and post-operation thumb function of Case 15 a - b: Postural image and anteroposterior X-ray of right hand; c: Forearm X-ray, the forearm consisted of one ulna and two radius; d - g: Basic function of thumb after operation

患儿的腕、肘关节活动障碍也被纳入分析。分别有 55.5% 和 22.2% 的患儿受到腕关节 (n= 10 / 18 )、 肘关节 (n= 4 / 18 ) 屈伸受限的困扰 ( 图4a )。仅 2 例的腕肘关节活动与健侧一致 ( 图3e、f )。此外，手指和腕关节偏斜 ( 图4b、c ) 也分别在 2 例中出现。

既往研究并未关注镜影手患者腕骨发育异常，本研究中，7 例患者在手正位片中被观测到腕骨骨化中心融合 ( 图3d )，形成“肾形”腕骨畸形 ( Kidney Carpobone )。这一现象提示镜影手前臂伴发畸形有可能并非仅仅在胚胎期形成，或也存在随生长发育逐渐出现的畸形表现。

图3 常见的患肢畸形及功能障碍 a：病例 5，并指畸形；b：病例 8，指间及掌指关节挛缩；c：病例 6，左手示指指间关节发育不良；d：病例 17，腕关节骨化中心融合；e、f：病例 16，无障碍腕关节活动，镜影手患儿中非常少见Fig.3 Common deformities and dysfunction of upper limb a: Case 5, syndactyly; b: Case 8, interphalangeal and metacarpophalangeal joints contracture; c: Case 6, interphalangeal dysplasia of left index finger; d: Case 17, fusion of carpal ossification center; e - f: Case 16, normal wrist mobility

本研究发现 1 例非综合征镜影手患儿中存在非镜像多指的病例，既往研究未见相关描述。图4f 展示了 1 例非综合征镜影手患儿的复杂多指，镜像多指合并远节对称性多指。此外，在 1 例 LSS 综合征和 1 例 Martin 综合征中，各发现一个位于桡侧的肉赘样多指 ( 图4e )，其成因仍需进一步探索。

三、优势指蹼及治疗策略

本研究提出优势指蹼 ( accentuated web space ) 这一概念：即患手存在 1 个指蹼，其外观及掌骨间距离均大于其它指蹼，之间多存在简单的抓握功能或夹持活动。Al-Qattan 等[3]报道 1 例 3B 型患儿，第 4～5 指间存在一个较大的指蹼，且尺侧 4 指发育正常。本研究证实，55.6% 的患儿 (n= 10 / 2 ) 18 例均存在优势指蹼，且其中 7 例的优势指蹼尺侧存在 4 个手指， 5 例尺侧 4 指无并指等畸形。例 15 第 3～4 指间具有一个明显的优势指蹼 ( 图2 )，尽管拇化术中并未重建虎口，术后患者虎口活动度好，能够完成对掌、对指及握拳等活动。有优势指蹼的患儿经过有效的支具佩戴和练习，可以避免手术重建虎口。临床应重视优势指蹼对支具及手术策略的影响。

缺乏优势指蹼的患儿也能通过支具佩戴矫形和合理的术式选择得到良好的外形。例 7 ( 图5 )，具有两个发育良好的尺骨和镜像 8 指畸形，其中中间的 2 个手指共用了近、中节指骨。此例从影像上看并不具有优势指蹼，接受了 4 个月的支具佩戴和桡侧 1、3、4 指切除，术后获得了良好的外观。

图5 缺乏优势指蹼的病例 7 a：术前掌骨三维重建，箭头所指为远端多指；b：术中 桡侧第一指已切除，拟切除桡侧第 3 指；c：术后外形Fig.5 Case 7, lack of dominant web space a: Preoperative three-dimensional reconstruction; b: Intraoperative image; c: Postoperative hand shape

镜影手畸形治疗重点为重建手部外观和功能，腕、肘关节治疗并未得到足够的重视[6,19]。本组 1 例 16 岁的女性患儿，来我院前并未接受系统诊疗，就诊时骨骺已经闭合，Al-Qattan 分型为 1B 型，尽管患者前臂旋转活动受限，但仍能够通过代偿完成从提起重物到写字等一系列功能。例 4 在其 2 岁时在外院接收肘关节矫形手术的患儿 ( 图4d )，术后效果不佳，肘关节于伸直位僵直。由此可见，镜影手患者腕、肘关节手术指征和方案需要慎重选择和进一步的随访与研究。

图4 少见患肢畸形及活动障碍 a：病例 14，腕关节伸直受限，肘关节屈曲受限；b：病例 14，手指尺偏畸形；c：病例 6，腕关节桡偏及挛缩；d：病例 4，术后肘关节僵直；e：病例 5，肉赘样多指；f：病例 7，远节成对性多指Fig.4 Rare deformities and dysfunction of upper limb a: Case 14, wrist extension limitation and elbow flexion limitation; b: Case 14, ulnar deviation of interphalangeal joint; c: Case 6, wrist contracture and radius deviation; d: Case 4, elbow stiffness after surgery; e: Case 5, fleshy polydactyly; f: Case 7, distal phalanx polydactyly