曹怡 姜浩 杜子婧 韩冬

并指畸形是一种常见的手部先天性畸形，在临床上，并指畸形的发生率仅次于多指畸形，约为 1 / 5000[1]。并指畸形的矫正手术主要包括分离融合的手指以及在并指间隙基底重建手指指蹼[2]。手指分离术需在保护指神经血管束的基础上进行，一般而言手术难度不大，但重建一个正常形态的指蹼往往是手术成功的关键所在。一个健康的指蹼可使患儿手指在生长发育过程中不受挛缩指蹼的牵拉而产生屈曲畸形，也可使手部拥有正常的分指活动功能。据文献报道，重建指蹼的方法有多种，主要以指根部背侧推进瓣为主，包括三角形、四边形、五边形、六边形推进瓣，以及改良 V-Y 瓣等[3-9]。单纯完全或不完全性并指的指间隙间仅有皮肤软组织相连，无指骨的融合，对于这类并指，采用上述背侧推进瓣重建指蹼时，有时指根部遗留创面仍须植皮。

笔者尝试探索一种设计合理、巧妙的指背推进皮瓣，在重建指蹼时可完全覆盖指根部创面，从而达到不植皮的目的，这样既能避免供皮区的产生，也能减少植皮术带来的并发症。根据以往的经验，笔者在推进瓣上进行改良、优化，设计了一种形似圣诞树冠的双层瓣，不仅可重建生理性指蹼，且所有病例无一例需要植皮手术，并对 23 例行圣诞树形背侧推进瓣重建指蹼、获满意临床疗效，现报道 如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2018 年 1 月至 2021 年 3 月，在我院手术治疗的并指畸形者；( 2 ) 行圣诞树形背侧推进瓣重建指蹼者；( 3 ) 单纯型的完全或不完全性并指者；( 4 ) 不伴有指骨融合或尖端融合者。

2. 排除标准：( 1 ) Apert 综合征者；( 2 ) Poland 综合征者；( 3 ) 羊膜带综合征者；( 4 ) 复杂性并指畸形者；( 5 ) 烧伤或外伤后的瘢痕性并指者。

二、一般资料

本研究共纳入 23 例，其中男 15 例，占 65%，女 8 例，占 35%；年龄 7～42 个月，平均 16 个月。中指、环指并指 13 例，占 57%，环指、小指并指 8 例，占 34%，示指、中指并指 2 例，占 9%。

三、手术方法

本研究所有并指畸形分离术均在全身麻醉下进行。术前于并指处画手术设计线：首先，在并指间隙指根部的背侧设计一个形似圣诞树冠的推进皮瓣 ( 图1 )，用于重建掌指关节水平的并指间隙指蹼。该皮瓣由于形似针叶树顶端的两层树冠，故命名为圣诞树形皮瓣。皮瓣近端起自掌指关节背侧皮肤凹陷处，远端高度约为近节指骨长度的 1 / 2 水平。皮瓣由形似两层树冠的近端瓣和远端瓣构成，两个瓣高度一致，近端瓣设计较宽大，左右对称各一叶，宽度较指蹼宽，左右两点分别位于两指的指背中线处，两叶最终插入并指间隙形成指蹼背的两侧；远端瓣设计相对窄小，呈三叶，宽度约为指蹼最宽处，远点将缝合至掌指横纹处。圣诞树形瓣缝合至指蹼两侧为两个 Z 字型瓣，为了使两个 Z 字型瓣在掌背侧对称，近端瓣和远端瓣的高度须设计成一致。然后，在并指间隙指掌侧及指背侧分别设计连续三角形皮瓣，三角瓣起自圣诞树形皮瓣的远端点，远端至并指间隙的最远端。注意指掌及指背侧的三角瓣既互相对应又尖端方向相反，同时三角瓣尖端外点均达到且不超过手指中线，如此设计可保证切开后三角瓣既能足够覆盖手指的创面，又具有可靠的皮肤血运。

上臂行止血带加压止血后，先按设计线切开背侧圣诞树形皮瓣，结扎指背静脉，于伸肌腱腱膜表面逆行分离皮瓣，皮瓣血供来自于近端软组织内的血管蒂。然后，按照并指间隙掌背侧连续三角瓣的设计线切开，掀起三角瓣后找寻并保护并指两侧的指固有神经血管束，近端解剖至指总动脉分叉处，同时分离皮下组织以使手指分开。为使皮瓣缝合无张力，术中小心剪除部分指根部及指侧方的皮下脂肪，避免损伤神经血管束。通常情况下，术者会在手掌先标记出连续的掌指横纹线，在分指后，将背侧圣诞树形皮瓣以 45° 角斜形向前推进以形成新的指蹼，并将皮瓣远端缝合至预先标记的掌指横纹处，观察皮瓣血运无异常。重建指蹼后，将指侧三角瓣交错对位后包裹并缝合固定于手指侧方，完全闭合指侧方的皮肤缺损，无须行植皮术。术中缝合均使用 6-0 Prolene 缝线，术毕以干洁外敷料行分指包扎，石膏托固定患手于功 能位。

四、术后处理与评价

所有病例术后抬高患肢，术后 2 周拆线，同时去除石膏外固定，术后 2 周行保护性被动活动， 3 周开始手指主动活动。

术后随访 6～43 个月，平均 18.2 个月。随访时，观察每位患儿分指后手指的形态，以健侧手作为对照组，使用视觉模拟评分 ( visual analogue scale, VAS ) 来评估患手及指蹼的外形美观程度，以 0～ 10 分对应“极不满意”到“非常满意”来进行主观性评估。另外，使用温哥华瘢痕量表 ( Vancouver Scar Scale，VSS )[10]来判断术区的瘢痕增生情况，并分别测量患指近端指间关节 ( proximal interphalangeal point，PIP ) 和远端指间关节 ( distal interphalangeal point，DIP ) 的主动关节活动度 ( range of motion，ROM ) 来评估患指的功能。

患侧手和健侧手两组之间的 VAS 评分和 VSS 评分行 Mann-Whitney 秩和检验，ROM 结果行配对t检验，P值 ＜ 0.05 时认为差异有统计学意义。

结 果

手术时间平均 90 min。本组 23 例伤口均一期愈合，未发生皮肤坏死或伤口迁延不愈的情况。术后随访发现，术区指蹼皮瓣饱满，皮肤质地柔软，外形大多满意。指蹼显示了良好的宽度和合理的倾斜度 ( 约 45° )，术后 2 年随访，未见明显指蹼变浅的情况。VAS 评分评估外形美观度的结果两组相似，评分集中在 8～10 分，平均分别为 9.2 和 10 分，家长对于患儿并指分离术效果很满意。两组的 VSS 评分为 0～2 分 ( 轻微 )，其中患侧手平均为 1.3 分，代表无明显增生性瘢痕的发生。少数病例的指背皮瓣有瘢痕增生倾向 ( 图2 )，此病例为图1 病例术后 6 个月的随访，显示了轻度瘢痕增生，但一般不予处理，通常在 1 年左右瘢痕会自然消退。VAS 评分和 VSS 评分结果，两组差异无统计学意义。患指的关节主动 ROM 为 155° ( 152°～159° )，健侧手指的 ROM 为 157° ( 151°～162° )，两组比较差异无统计学意义，表明并指分离术后手指活动无明显功能障碍 ( 表1 )。

图2 术后 6 个月随访照：手背侧 ( a ) 和手掌侧 ( b )。手背蓝色箭头所指为背侧皮瓣轻度瘢痕增生Fig.2 Dorsal ( a ) and palmer views ( b ) 6 months postoperatively. The blue arrow showed the mild hypertrophic scar of the dorsal flap

表1 患侧与健侧手的外观及功能评价Tab.1 Comparison of appearance and function between the operated and normal hands

典型病例：

患儿，女，28 个月，诊断为右手先天性并指伴缺指畸形。入院后，行一期手术行右手示指和中指的并指分离术，术中设计手背指根部圣诞树形皮瓣及并指间隙连续三角瓣，切开后分离并指并剪除皮瓣下方部分脂肪组织。指根部皮瓣向前推进形成新的指蹼，指侧三角瓣交错对位缝合覆盖创面，未行植皮手术。术后观察指蹼皮瓣及指侧三角瓣存活良好，未见循环障碍，切口一期愈合。术后 12 个月随访，患手外形及指蹼形态饱满，皮肤质地柔软，患儿家长满意，未行二期修整。术后评价 VAS 评分为 9 分，患儿家长满意度高，VSS 评分为 1 分，基本未见明显增生的瘢痕。患侧手 ROM 测得为 158°，表明手指活动无功能障碍 ( 图3 )。

图3 a：先天性并指畸形术前观；b、c：使用不植皮的背侧圣诞树形推进瓣进行指蹼重建，术后 12 个月随访，患手掌侧及背侧外观满意；d：重建的指蹼显示合适的宽度和倾斜度Fig.3 a: Preoperative view of congenital syndactyly; b - c: Palmer and dorsal views showed satisfactory hand appearance 12 months postoperatively; d: A view of reconstructed web space, appearing proper width and slope

讨 论

先天性并指畸形是一种常见的手部畸形，一般需要手术治疗进行矫正。并指畸形可分为单纯型和复杂型，单纯型包括完全性和不完全性并指，此类畸形通常仅有皮肤软组织相连，不涉及骨性相连；而复杂型并指往往有指骨的骨性融合，并指间隙较为紧密[11]。根据解剖结构特点，复杂型并指的分指手术后创面一般呈现明显的皮肤缺损，需要植皮或皮瓣转移术来覆盖创面。单纯型并指由于没有骨性融合，并指分离术后皮肤缺损可通过局部脂肪减除、指侧及指根部皮瓣的合理设计进行创面覆盖，并非一定要植皮[12]。并指间的分离一般来说手术难度不大，但重建一个正常形态的指蹼往往是手术成功的关键所在。一个健康的指蹼，可使患儿手指在生长发育过程中不受挛缩指蹼的牵拉而产生屈曲畸形，也可使手部拥有正常的分指活动。文献报道有多种不伴植皮的重建指蹼方法，但术后随访仍有指蹼蔓延 ( web creep ) 或指蹼挛缩 ( web contracture ) 等并发症的出现，故探索一种设计更为合理、巧妙的指背推进皮瓣显得尤为重要。

笔者在指背推进瓣上进行了改良和优化，设计了一种形似圣诞树冠的双层瓣，不仅可重建生理性指蹼，皮瓣覆盖后无遗留创面，故无须行进一步的植皮手术。此皮瓣近端起自掌指关节背侧皮肤凹陷处，远端高度约为近节指骨长度的 1 / 2 水平，这个长度的皮瓣符合天然指蹼长度，在无瘢痕挛缩情况下，术后远期一般不发生指蹼蔓延或挛缩。指背皮瓣由形似两层树冠的近端瓣和远端瓣构成，近端瓣呈两叶，插入并指间隙形成指蹼的两侧，设计较宽大，目的是为了尽可能动用手背侧皮肤的潜力，由于手背皮肤的可移动性，较大的推进瓣也不会形成明显的皮肤张力。远端瓣呈三叶，设计相对窄小，由于远端瓣切取自部分手指背侧皮肤，且远端瓣的远点将缝合至掌指横纹处，所以需尽可能减少动用指背皮肤，以达到减轻皮肤紧张程度以及之后的瘢痕反应。近端瓣和远端瓣的高度设计成一致，这是为了使圣诞树形推进瓣缝合至指蹼两侧的两个 Z 字型瓣在掌背侧对称，最大程度的减小指蹼缝合处的张力。

不植皮的并指分离术需要在分离皮瓣后适当去除皮下脂肪，目的是为了让指根部及指侧皮瓣可在无张力下缝合。减脂手术须要特别注意，避免过量的去除脂肪，导致皮瓣坏死或术后手指外形不佳。另外，所有的缝合均不可过紧。在皮瓣缝合完成后，须松开上臂止血带，观察各皮瓣的血运变化，若发现色泽暗沉或发白，须调整张力、重新缝合。本组病例未发生皮瓣坏死，所有病例均一期愈合，与植皮病例相比，大为减少了术后并发症的发生率。

综上所述，不伴植皮的指根背侧圣诞树形推进瓣设计合理，手术操作简便，在矫正先天性单纯型完全性或不完全性并指畸形中方法有效可靠，术后患手可获得满意的外观及功能。