臧海洋,顾庆华,葛桂萍,杨晓慧

(江苏省南通市中医院,江苏 南通 226001)

胡希恕教授是我国著名的经方理论家、临床实践家,其认为«伤寒论»六经辨证与八纲辨证有着密切关系。经方是从八纲辨证发展成六经辨证的理论体系,胡希恕教授认为疾病从病位而言不外乎表、半表半里、里;从病性而言分阴阳、虚实、寒热。辨方证是六经辨证的延续,也是辨证较为尖端的部分[1]。

经方三步辨证法是指运用经方治病时分三步辨证,其三步辨证法异于脏腑辨证法、病因辨证法,是八纲辨证、六经辨证的具体化,为胡希恕教授所创。经方三步辨证即首辨病位,次辨病性,最后辨方证。三步辨证法中的病位为表、半表半里、里。表指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨等组成的机体外在躯壳谓之表;里指机体的极里面,即由食管、胃、大肠、小肠等所组成的消化管道谓为里;半表半里指表之内、里之外,即胸腹二大腔间,为诸脏器所在之地,谓之半表半里[2]。病性为阴阳、寒热、虚实,具体指阳实热、阴虚寒。首辨病位,次辨病性,实际是辨六经的过程,六经包含了病位、病性,即太阳病(表实热证)、少阴病(表虚寒证)、少阳病(半表半里实热证)、厥阴病(半表半里虚寒证)、阳明病(里实热证)、太阴病(里虚寒证)。辨方证指辨别方剂的适应证,如桂枝汤方证、麻黄汤方证。笔者将胡希恕教授的经方三步辨证法用于脾胃病辨治中疗效显著,现列举如下。

1 胃食管反流病

患者,男,43岁,2016年3月12日就诊。主诉:胸骨后疼痛、胃灼热、嗳气3个月。电子胃镜检查示:慢性胃窦炎,高位胃炎;心电图正常;上腹部超声检查示:肝、胆、脾、胰未见异常。服中药与西药均无效。刻下症:反复出现胸骨后疼痛,发作时反酸、嗳气、胃灼热,纳差,胃中感寒,无口干、口苦、汗出恶风,小便正常,大便稀薄,舌质淡红,苔薄黄,脉滑。西医诊断:胃食管反流病,慢性胃炎。中医诊断:胸痛。病位病性属太阴厥阴合病,方证属甘草泻心汤合旋覆代赭汤方证。处方:甘草片20g,生姜15g,姜半夏、旋覆花(包煎)各12g,黄芩片、干姜、党参片、大枣各10g,赭石6g(先煎),黄连片3g。7剂,水煎服,每日1剂。

2016年3月20日二诊:患者胸骨后疼痛明显减轻,反酸、嗳气消失,仍纳差、胃寒、胃灼热,大便稀薄,舌淡红,苔薄黄,脉弱。病位病性属厥阴病,方证属甘草泻心汤方证。处方:甘草片20g,姜半夏12g,黄芩片、干姜、党参片、大枣各10g,黄连片3g。10剂,水煎服,每日1剂。服药后诸症消失,随访未发。

按语:本案患者胸骨后疼痛、胃灼热辨为上热,胃寒、大便稀薄辨为下寒,属厥阴病寒热错杂甘草泻心汤方证。«伤寒论»第158条:“伤寒,中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满……甘草泻心汤主之。”冯世纶言:“本方适用于上热下寒,中虚客气上逆、下利者,方证属厥阴病证。”[3]本方具有补益中气、温下清上、消痞的功效。嗳气、反酸、胃寒、大便稀薄为中焦脾胃虚弱,气逆于上,属太阴病虚寒证旋覆代赭汤方证。冯世纶言:“本证是因误治后致胃气大虚,心下痞硬,噫气不除,属太阴虚寒方证。”[3]«伤寒论»第161条:“伤寒发汗,若吐若下,解后心下痞硬……旋覆代赭汤主之。”本方具有益气降逆和胃的功效。病位、病性的辨证实际是辨六经的过程,是«伤寒论»六经提纲的具体运用,方证辨证是辨证起效的关键。一诊时患者属于厥阴太阴合病,予甘草泻心汤合旋覆代赭汤方治疗,方证对应疗效显著。二诊时转为单纯厥阴病,予甘草泻心汤方治愈。

2 糜烂性胃窦炎

患者,男,62岁,2017年10月12日就诊。主诉:反复上腹痛3年余,加重3个月。患者3年前未见明显诱因出现上腹部疼痛,外院诊断为糜烂性胃窦炎,长期服药治疗,症状时轻时重。近3个月来上述症状加重,电子胃镜检查显示为糜烂性胃窦炎,病理检查结果显示:(胃窦)黏膜慢性炎症伴轻度肠上皮化生。其余相关检查大致正常。刻下症:上腹部疼痛,无反酸、胃灼热,纳差,腹部隐痛,口干,口苦,大便干结,小便频数,手足凉,头晕乏力,时有胸闷不适,舌质淡,苔薄腻,脉弦细。西医诊断:糜烂性胃窦炎。中医诊断:胃脘痛。病位病性属厥阴太阴合病,方证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。处方:柴胡、天花粉、泽泻各15g,牡蛎(先煎)、茯苓、白术、白芍各12g,黄芩片、桂枝、干姜、当归、川芎各10g。7剂,水煎服,每日1剂。

2017年10月20日二诊:上述症状明显减轻,效不更方,继续服上方7剂。

2017年10月28日三诊:患者胃脘部疼痛明显减轻,疼痛固定不移,不因进食改变,口干欲饮,口苦加重,腹部胀满,大便干结加重,头晕乏力消失,手足温,小便正常,舌质淡红,苔薄黄,脉弦大有力。辨病位病性为少阳阳明合病夹瘀血证,方证属大柴胡汤合桂枝茯苓丸加石膏方证。处方:生石膏20g(先煎),柴胡15g,茯苓12g,黄芩片、姜半夏、白芍、枳实、桂枝、桃仁、牡丹皮各10g,大黄(后下)6g。7剂,水煎服,每日1剂。服药后诸症消失,随访未发。

按语:本案患者口干、口苦、胃脘部疼痛、大便干结辨为热,纳差、小便频数、手足凉、舌质淡、苔薄腻、脉弦细辨为寒,属厥阴病寒热错杂柴胡桂枝干姜汤方证。冯世纶言:“因误治损伤津液,致邪热内陷转为厥阴病,半表半里虚寒证而见四肢厥冷、口干、口苦、心下满微结,属柴胡桂枝干姜汤方证。”[4]黄煌言:“柴胡桂枝干姜汤证与小柴胡汤证比较,更偏于里,偏于虚,偏于津液不足。”[5]«伤寒论»第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结……柴胡桂枝干姜汤主之。”本方具有和解少阳、温中散结的功效。腹部隐痛、头晕乏力、时有胸闷不适、小便频数、舌质淡、脉细属太阴病当归芍药散方证。胡希恕教授言:“当归芍药散治疗腹中拘急、头晕心悸、小便不利者,可应用于多种疾病治疗。”[2]该方具有养血利水的功效。一诊时患者的病位病性辨证为厥阴太阴合病,辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方,方证对应,疗效显著。三诊时患者胃脘部疼痛,口干欲饮,口苦加重,腹部胀满,大便干结加重,苔薄黄,脉弦大有力,属少阳阳明合病大柴胡汤方证。冯世纶归纳本方的辨证要点为“胸胁苦满、口苦咽干、心下急、里实者”[4]。«伤寒论»第103条:“太阳病,过经十余日……呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”胡希恕教授使用大柴胡汤治疗因少阳误下、邪热内陷形成的少阳阳明合病常获佳效[6]。患者反复胃脘部疼痛不愈,固定不移,考虑瘀血内停,辨病位病性属少阳阳明合病夹瘀血证,再辨方证属大柴胡汤合桂枝茯苓丸加石膏方证,上方合用则疾病痊愈。

3 溃疡性结肠炎

患者,男,58岁,2018年6月12日就诊。主诉:反复黏液稀便10年,加重带血1周。患者10年前因“黏液稀便带血”诊断为溃疡性结肠炎,曾使用糖皮质激素及水杨酸制剂治疗,症状时轻时重,1周前再发。电子结肠镜检查结果显示:溃疡性结肠炎(活动期)。刻下症:腹痛欲便,便黏液脓血,每日3～5次,血色鲜红,便后痛减,肛门灼热重坠,胸胁部不适,纳食少,舌淡红,苔薄黄,脉滑。西医诊断:溃疡性结肠炎。中医诊断:内伤痢疾。病位病性为少阳阳明太阴合病,方证属四逆散合白头翁汤、桃花汤方证。处方:白头翁30g,赤石脂、粳米各15g,炒白芍12g,柴胡、枳实、黄柏、秦皮各10g,黄连片、炮姜、炙甘草各6g。7剂,水煎服,每日1剂。

2018年6月19日二诊:患者脓血便消失,腹痛缓解,仍解稀便且带黏液,每日2～3次,畏寒喜暖,纳食好转,舌质淡红,苔薄白,脉弱。病位病性为少阴太阴病,方证属真武汤合薏苡附子败酱散方证。处方:薏苡仁30g,败酱草、生姜各15g,制附片12g(先煎),苍术、茯苓、白芍各10g,炙甘草6g。14剂,水煎服,每日1剂。服药后诸症消失,后服附子理中丸巩固疗效。服药3个月后,复查电子结肠镜结果显示:溃疡性结肠炎(愈合期)。

按语:溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病,西药治疗不良反应较大且价格昂贵,中医药治疗本病疗效显著。一诊时患者腹痛欲便、便后痛减、胸胁部不适,属少阳病四逆散方证。胡希恕教授言:“形似大柴胡汤证,胸胁烦满,心下闭塞,不呕而不宜下者,即可用之。由本条因腹中痛或泄利下重的说明,则痢疾有现本方证者可用。”«伤寒论»318条:“少阴病……或泄利下重者,四逆散主之。”本方具有和解少阳、理气养血的功效。便黏液脓血、血色鲜红、肛门灼热重坠、纳食少、舌淡红、苔薄黄、脉滑属于阳明太阴病白头翁汤合桃花汤方证。«伤寒论»371条:“热利下重者,白头翁汤主之。”胡希恕教授言:“热利下重,即指里急后重滞下的痢疾,本方用于热利下重、腹痛者。”[2]本方具有清泄阳明、止痢的作用。患者有脓血便,且纳食差,舌质淡,提示中气亏虚。冯世纶归纳桃花汤方证要点为“虚寒久利,或见脓血者”[3]。«伤寒论»306条:“少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。”患者二诊时结合舌脉辨为真武汤合薏苡附子败酱散方证。«伤寒论»316条:“少阴病……自下利者,真武汤主之。”胡希恕教授言:“少阴病表证未已,至四五日出现腹痛、自下利,水谷不别属太阴少阴合病。”[2]一诊、二诊时,病位病性不同,方证各异,但始终从患者的临床症状入手辨证,才能使方证对应,疗效显著。

4 小结

临床上疾病千变万化,纷繁复杂,病位上不外乎表、里、半表半里,病性上不出阴阳、寒热、虚实,正如柯韵伯«伤寒来苏集»言:“仲景之六经为百病立法,不专为伤寒一科。”经方配伍严谨,药简效宏,临床若能遵胡希恕教授经方三步辨证法治疗疾病,则效如桴鼓。